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综合-第2章【总结】中医诊断学基础

发布时间:2016-08-10  

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 第二章中医诊断学基础

 

第一节中医诊断学概述


一、主要内容
中医诊断学的主要内容,包括四诊、八纲、辨证、疾病诊断、症状鉴别和病案撰写等。

二、基本原则
1.审内察外,整体统一
2.四诊合参
3.辨证求因,审因论治

第二节四诊


四诊,它包括望、闻、问、切四个内容。是诊察疾病的方法,又称为“诊法”。
中医学认为人体是一个有机的整体,局部的病变可以影响及全身,反之内脏的病变,可以从体表的不同组织器官和部位反映出来。所以通过望色、闻声、问症、切脉等手段,诊察疾病显现在各个部位的症状和体征,就可以了解疾病的原因、性质及其内部联系,从而为辨证论治提供依据。
望、闻、问、切是用以调査了解疾病变化的四种不同方法,各有其独特作用,不能相互取代。在临床运用时,必须将它们有机地结合起来,也就是“四诊合参”,才能全面而系统地了解病情,保证判断的准确性。任何只强调某一种诊法的重要性,而忽视其他诊法的作法,都是不对的。


一、望诊
望诊,是对病人的神、色、形、态、舌象以及分泌物、排泄物的色、质异常变化进行有目的观察,以测知内脏病变,了解疾病情况的一种诊断方法。祖国医学通过长期大量的医疗实践,逐渐认到机体外部,特别是面部、舌质、舌苔与脏腑的关系非常密切。如果脏腑气血阴阳有了变化,就必然反映到体表。因此,通过望诊就可以了解到机体内部的某些病变。
(一)望神的临床表现和意义
神,是人体生命活动总的外在表现,又指精神意识活动。神是以精气为物质基础的,是脏腑气血盛衰的外露征象,通过机体的形态动静、面部表情、语言气息等方面表现出来。因此,察神的存亡,对判断正气盛衰、疾病轻重及预后有重要意义。
望神 · 得神

概念:即有神,是精充气足神旺的表现。

表现:神志清楚,两目精彩,呼吸平稳,语言清晰,面色荣润,肌肉不削,动作自如,反应灵敏。

意义:提示正气充足,精气充盛。多为健康的表现,即使有病,也易康复。

 

 

 

望神 · 失神

概念:即无神,是精亏神衰的表现 。

表现:神志昏迷,或言语失伦,或循衣摸床,撮空理线;目暗睛迷,瞳神呆滞;面色晦暗(2011 A),表情淡漠呆板;反应迟钝,呼吸气微,大肉已脱。

意义:提示正气大伤,精气亏虚,机体功能严重衰减,属病重。

望神 · 假神

概念:是重危病人出现的精神暂时“好转”的虚假表现,临终前的预兆 。

表现:久病重病之人,本已失神,但突然精神转佳,目光转亮,言语不休,想见亲人;或病至语声低微断续,忽而清亮起来;或原来面色晦暗,突然颧赤如妆;或原来毫无食欲,忽然食欲增强。

意义: “回光返照”或“残灯复明”。

望神 · 神乱

概念:即精神错乱、神志异常。

表现:焦虑恐惧、狂躁不安、淡漠痴呆、卒然昏倒等。以痴呆为例,多见两眼发直,内眥距宽,眼裂开大,呈倒八字型。面色粉白(因反射强光而有失真),头发作穗。

意义:多见于癫、狂、痴、痫等病 。

 

(二)望色的临床表现和意义
望色,是指望面部的颜色与光泽。面部的色泽,是脏腑气血的外荣。望色也主要是察面部的气色。
我国人的正常面色,微黄红润而有光泽,但由于体质的差异,所处地理环境的不一,以及季节、气候、工作之不同,面色可以有略黑或稍白等差异。只要是明润光泽,都属于正常面色的范围。
1.白色
主虚寒证、失血证
阳气虚衰,气血运行无力,或耗气失血,致使气血不充,颜面俱呈白色。
(白光)白而虚浮---阳气不足
淡白而消瘦---营血亏损
面色苍白---阳气暴脱、阴寒内盛、大失血者
2.黄色主虚证、湿证
黄为
脾虚、湿蕴的征象。
面色淡黄,枯槁无泽,称为萎黄---脾胃气虚
面色黄而虚浮,称为黄胖--脾气虚衰、湿邪内阻
面、目、身俱黄---黄疸

黄而鲜明如橘子色者,为阳黄,多属湿热,黄而晦暗如烟熏者,为阴黄,多属寒湿
3.赤色主热证 赤为血色
热盛而致脉络血液充盈则面色红赤
满面通红--外感发热,或脏腑阳盛的实热证
仅颜部潮红--阴虚而阳亢的虚热证

久病、重病面色苍白却时而泛红如妆--戴阳证 是虚阳上越的危重症候
4.
青色主寒证、痛证、瘀血证及惊风证
青为寒凝气滞,经脉瘀阻的气色
苍白而带青的面色--阴寒内盛
面色青灰、口唇青紫--气虚血瘀、心血瘀阻

小儿高烧,鼻柱、两眉间及口唇青紫--惊风的先兆
5.黑色主肾虚、水饮证、瘀血证。
黑为阴寒水盛的病色。
目眶周围见黑色---肾虚水饮、寒湿带下
面黑而干焦---肾精久耗、肾阴虚

2005 A.脾气虚病人常见的面色是
A.青黄
B.萎黄
C.青紫
D.晦暗
E.枯槁

2007 A.脾气虚衰、湿邪内阻的常见面色是
A.黄而无华
B.面色淡黄
C.黄而虚浮
D.黄而鲜明
E.黄而晦暗

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(三)望形体、头面的主要内容和临床意义
1.望形体强、弱、肥、瘦的主要内容及临床意义
机体外形的强弱,与五脏功能的盛衰是统一的,内盛则外强,内衰则外弱。

“肥人多痰,瘦人多火”
形体肥胖,肤白无华,精神不振者,即“形盛气虚”---阳气不足证
形瘦肌削,面色苍黄,胸廓狭窄,皮肤干焦---阴血不足证
如瘦削已至大肉脱失---精气衰竭
如“鸡胸”、“龟背”等畸形---先天禀赋不足,肺气耗散,脾胃虚弱,肾精亏损
2.望姿态异常的主要内容及临床意义
病人的动静姿态和体位,都是病理变化的外在反映。从总的方面来看:“阳主动,阴主静”。
(1)卧位异常
身轻自能转侧,面常向外---阳、热、实证;
身重难于转侧,面常向里,精神萎靡者---阴、寒、虚证;
仰面伸足,常揭去衣被,不欲近火者--热证
蜷缩成团,喜加衣被或向火取暖者--寒证
(2)坐姿异常
坐而仰首---痰涎壅盛的肺实证
坐而俯首,气短懒言者---肺虚或肾不纳气证
坐而不得卧,卧则气逆---心阳不足,水气凌心,咳逆倚息不得卧,每发于秋冬的,多是内有伏饮。
(3)动态异常
眼睑、口唇或手指、足趾不时颤动---急性热病则为动风发痉的先兆
四肢抽搐---风病,如痫证、破伤风、小儿急慢惊风等
手足拘挛,屈伸不利---肝病的筋急,或为寒凝筋脉,或为血液损伤,筋膜失养。
足或手软弱无力,行动不灵---痿证
一侧手足举动不遂,或麻木不仁---中风偏瘫
一侧手足疼痛而肌肉萎缩--风邪耗血,正虚邪留
项背强直,角弓反张,四肢抽搐---痉病

3.望头形与头发主要内容及临床意义
主要望头的外形、动态及发的色泽变化。头为诸阳之会,精明之府,中藏脑髓。髓为肾所主。发为肾之华、血之荣,所以望头与发,可以了解肾和气血的盛衰情况。
(1)望头形 主要观察头的形状及动态

小儿头形过大或过小,伴有智力发育不全---肾精亏损
囟门下陷---虚证
囟门高突---热证

囟门迟闭,头项软弱不能竖立者--肾气不足,发育不良
无论大人小儿,头摇不能自主的---风证
(2)望头发 主要望发的质和色的变化

发稀疏易落,或干枯不荣--精血不足证
突然出现片状脱发---血虚受风
年少落发---肾虚、血热
青年白发---肾虚、劳神伤血、禀赋所致
4.望目色的主要内容及临床意义
目为肝之窍,但五脏六腑之精气皆上注于目,故目的异常变化,不仅关系于肝,而且也能反映其他脏腑的病变。望目,除观察眼神外,还应注意外形、颜色及动态等方面的变化。
诸经热盛,均可见到目赤,凡开目而欲见人者,属阳证。闭目而不欲见人者,为阴证。两目上视或斜视、直视,多见于肝风,或为动风先兆。
眼胞红肿---肝经风热
目胞浮肿,如卧蚕状---水肿
眼窝下陷---津液亏耗
目眦赤烂---湿热

小儿睡眼露睛---脾虚,气血不足
瞳孔散大---精气衰竭
白睛黄染---黄疸目眦淡白,属气血不足

5.望耳鼻的主要内容及临床意义
望耳应注意耳的色泽及耳内的情况
耳轮干枯焦黑---肾精亏耗,精不上荣所致,属危证
耳背有红络,耳根发凉---麻疹先兆
耳内流脓水---脓耳或聤耳,多为肝胆湿热所致总之,耳轮总以红润为佳,或黄或白或黑或青,都属病象,薄而白或黑,概为肾精亏损。
望鼻主要是望鼻内分泌物和鼻的外形
鼻流清涕---外感风寒
流浊涕---风热
久流浊涕而有腥臭味者---鼻渊,由于感受外邪或胆经蕴热所致。
鼻头或周围充血或生红色丘疹,名酒糟鼻---肺胃有热

鼻柱溃烂塌陷---麻风病或梅毒
鼻翼扇动---肺热、或肺肾精气衰竭而出现的喘息
6.望唇、齿龈、咽喉的主要内容及临床意义
(1)望唇应观察其颜色、润燥和形态的变化
唇色淡白---气血两虚
唇色青紫---寒凝血瘀
唇色深红---热在营血
口唇干枯皱裂---外感燥邪,热炽津伤

口角流涎(或睡时流)---脾虚湿盛或胃中有热,亦见于虫积
口唇糜烂---脾胃蕴热上蒸
口歪斜---中风
撮口或抽掣不停---肝风内动,或脾虚生风
口开不闭---脱症
(2)望齿,应注意色泽、润燥、形态几个方面。

牙齿干燥---胃热炽盛、津液大伤
干燥如枯骨---肾精枯竭
牙齿松动稀疏、齿根外露者---肾虚或虚火上炎
睡中咬牙或啮齿---胃中有热或虫积
(3)望龈,应注意其色泽的变化
龈色淡白者---血虚不荣
红肿者---胃火上炎
牙龈出血,而红肿者---胃火伤络
不红而微肿者---气虚,或虚火伤络
(4)望咽喉,应注意其颜色及形态的异常改变。
咽喉红肿而痛---肺胃积热;
红肿溃烂,有黄白腐点---肺胃热毒壅盛;
色鲜红娇嫩,疼痛不甚---阴虚火旺;
色淡红不肿,久久不愈---虚火上浮;
有灰白色假膜,擦之不去,重擦出血,且随即复生者---白喉,属肺热阴伤之证。

7.望体表的主要内容及临床意义
望体表主要是观察肤色及外形的变化。皮肤居一身之表,内合于肺,卫气循行其间,而为机体的屏障。
皮肤面目皆黄---黄疸
皮肤虚浮肿胀---水湿泛滥
皮肤干瘪枯槁---津伤液耗
(1)
斑疹 斑和疹都是全身性疾病反映于皮肤的一种证候表现。
斑疹常见于外感热病,亦可点大成片,或红或紫,平铺于皮下,摸之不碍手者,谓之斑;
色红疹点小如粟,高出于皮肤,摸之碍手(亦有不高出皮肤,抚之无碍手之感),谓之疹。
斑疹的色泽,以红活润泽为顺
深红如鸡冠色---热毒炽盛;
色紫暗者---热毒盛极、阴液大伤
色淡红或淡紫者---气血不足,或阳气衰微
斑疹的形态,以分布均匀,疏密适中为顺
若稀疏松浮---病邪轻浅
稠密紧束,压之不褪色---热毒深重
疹点疏密不匀,或先后不齐,或见而即陷者--正气不足,病邪内陷的危候。
内伤杂病见斑疹---多属血热
若斑色暗紫,其形较大,时出时陷---多为气虚不能摄血或挟有瘀血
(2)白(疒咅) 又名白疹,是皮肤上出现的晶莹如粟的透明小疱疹,高出皮肤,擦破流水,以胸部及颈项部为多见,亦偶见于四肢,唯不见于面部,
多系湿郁肌表,汗出不彻所致。
(3)痈疽疔疖 痈疽疔疖,都属于在皮肤体表部位有形证可见的疮疡一类的外科病症。
痈:发病局部范围较大,红、肿、热、痛,根盘紧束者,属阳证;
疽:漫肿无头,部位较深,皮色不变者,属阴证;
疔:范围较小,初起如粟,根角坚硬,或麻或痒或木,顶白而痛者
疖:起于浅表,形圆而红、肿、热、痛,化脓即软者

(四)望舌质和舌苔的主要内容及临床意义
望舌,主要是观察舌质和舌苔两个方面的变化。
舌质,又称舌体,是舌的肌肉脉络组织。
舌苔,是舌体上附着的一层苔状物,由胃气所生。
正常舌象,是舌体柔软,活动自如,颜色淡红,舌面铺有薄薄的、颗粒均匀、干湿适中的白苔,常描写为“
淡红舌、薄白苔”。
舌与脏腑分候部位

1.望舌质的主要内容及临床意义
望舌质对于诊察脏腑精气盛衰存亡,判断疾病预后转归,
具有重要意义。望舌质,主要是察其颜色、形态的异常。

望舌态
(1)强硬:热入心包痰浊内阻中风先兆
(2)痿软:气血两虚阴液枯竭
(3)颤动:气血亏虚肝风内动
(4)吐弄:心脾有热动风先兆
(5)歪斜:肝风内动痰瘀阻络
 
(6)短缩:寒凝经脉热灼筋痿

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2.望舌苔的主要内容及临床意义
舌苔是胃气上蒸而生。正常人仅有一层薄白苔,干湿适中,不滑不燥,是胃气正常的表现。病苔是胃气挟邪气上蒸而成。
(1)望苔色 苔色主要有白、黄、灰、黑四种。苔色与病邪性质有关,故察苔色可以推断疾病性质。
白苔:一般常见于表证、寒证。
薄白苔---正常、表证初起
舌淡苔白---里寒证
积粉苔(舌上满布白苔,有如白粉堆积在舌上,扪之不燥)---浊邪与热毒互结,常见于瘟疫,亦见于内痈。
黄苔:主热证、里证
淡黄为热轻,深黄为热重,焦黄为热结
外感病,苔由白转黄者---表邪入里化热
舌淡胖嫩而见苔黄滑润者---阳虚水湿不化
由于黄苔主热主里,因此黄苔又常与红绛舌并见。
③灰苔:主里证,可见于里热证,亦可寒湿证。灰色即浅黑色,常可发展为黑苔,故灰黑苔常同时并见。灰苔可由白苔转化而来,也可与黄苔同时并见。
苔灰而润---寒湿内阻,或痰饮内停;
而苔灰干燥---热炽津伤,或阴虚火旺。
④黑苔:主里证,主热极又主寒盛。
黑苔多由灰苔或焦黄苔发展而来,常见于疾病的严重阶段。
苔黑而燥裂,甚则生芒刺---热极津枯
苔黑而润滑---阳虚寒盛
可见灰黑苔辨寒热,看苔之干燥与润滑有重要意义。

(2)望苔质 主要观察舌苔的厚薄、润燥、腻腐、剥脱、有根无根等变化
①薄苔:透过舌苔能隐隐见到舌质,又称见底苔
疾病初起,病邪在表,病情较轻者
厚苔:透过舌苔见不到苔下之舌质,又称不见底苔
病邪传里,病情较重,或内有食饮痰湿积滞者


薄厚
渐厚:邪气渐盛,或表邪入里,为病进。
突然增厚:邪气极盛,迅速入里。
厚薄
渐薄,复生薄白新苔:邪消正复,正胜邪,病退。
骤然消退,无新生薄苔:正不胜邪,或胃气暴绝。
②润燥:正常舌苔是润泽的,为津液上承之征。
苔面干燥,望之枯涸,扪之无津---燥苔
苔面粗糙刺手---糙苔,多见于热盛津伤或阴液亏耗的病证。
苔面水分过多,扪之滑利而湿---滑苔,多是水湿内停之征。
舌苔由燥转润,往往是热邪渐退或津液渐复之象,表示病情好转,若由润变燥,则表明津液已伤,热势加重,或邪从热化。
腻腐:腻苔,是舌面上覆盖着一层浊而滑腻的苔垢,颗粒细腻而致密,刮之难去,多见于湿浊、痰饮、食积等阳气被阴邪所抑的病变,如痰饮、湿温等病证。
腐苔,苔质颗粒较大,松软而厚,形如豆腐渣堆积舌面,刮之易脱,多由阳热有余,蒸腾胃中腐浊邪气上升而成,常见于食积、痰浊等病。
④剥落:苔的有无与消长变化,是正邪斗争互为消长的表现。
若舌苔骤然退去,不再复生,以致舌面光洁如镜,即为光剥舌,又叫“镜面舌”,是胃阴枯竭、胃气大伤的表现。若舌苔剥落不全,剥脱处光滑无苔,称为“花剥苔”,也属胃的气阴两伤之候。若花剥而兼有腻苔者,说明痰浊未化,正气已伤,病情较为复杂。

⑤有根与无根
有根苔:舌苔坚敛而着实,紧贴着舌面,刮之难去,舌与苔如同一体,苔像从舌里长出来的,又叫真苔;多为实证、热证,
表示有胃气
无根苔:而舌苔不着实,似浮涂在舌上,刮之即去,不像是从舌上生出来的,又叫假苔。
多见于虚证、寒证,表示胃气衰。

3.望舌的注意事项
(1)光线 望舌时需要充足的自然光线,并且尽可能使光线直射于口内,如晚间望舌不太准,必要时还需白天复检。
(2)伸舌姿势 要求自然地将舌伸出口外,充分暴露舌体,舌尖略向下,舌面向两侧展平,不要卷缩,也不要过分用力外伸,以免影响舌质的颜色。
(3)染苔 某些食物或药物,可使舌苔染上颜色,称之为
“染苔”。
另外,饮食的摩擦或是刮舌,
可使苔由厚变薄;进热饮食
或刺激性食物,可使舌质变
红;鼻塞或张口呼吸的病人,
舌面多干燥等应予鉴别。

4.舌诊的临床意义
(1)判断正气的盛衰
(2)分辨病位的深浅
(3)区别病邪的性质
(4)推断病势的进退

(五)望排出物的主要内容及临床意义
排出物包括痰涎、呕吐物、二便、涕、泪、带下等。了解排出物的色、质、量及其有关变化情况,是进行辨证分析的必要参考资料。

一般来说,排出物清稀者,多为寒证;黄浊稠黏者,多属热证。
1.痰涎
痰色白而清稀---寒证
痰色黄或白而黏稠者---热证
痰少极黏,难以排出者---燥痰
痰白易咯而量多者---湿痰
咳吐脓血如米粥状---热毒蕴肺,多是肺痈证;
痰中带血,或咳吐鲜血---热伤肺络。
2.呕吐物
呕吐痰涎,其质清稀者---寒饮
呕吐物清稀而挟有食物、无酸臭味者--胃气虚寒
呕吐物色黄味苦---肝胆有热,胃失和降;

呕吐物秽浊酸臭---胃热或食积所致
吐血鲜红或暗红,夹有食物残渣---肝火犯胃或瘀血内停
呕吐脓血,味腥臭者---内痈

3.大便
大便稀溏如糜,色深黄而黏---肠中有湿热
便稀薄如水样,夹有不消化食物---寒湿
便如黏冻,夹有脓血---痢疾
色白者为病在气分;色赤者为病在血分;赤白相杂者多属气血俱病。

先便后血,其色黑褐的是远血;先血后便,其色鲜红的是近血。
4.小便
小便清澈而量多者---虚寒
量少而黄赤者---热证
小便混浊不清---湿浊下注,或脾肾气虚
尿血者---热伤血络

尿有砂石者---石淋
尿如膏脂者---膏淋

二、闻诊
闻诊,包括听声音和嗅气味两个方面。听声音,主要是听患者语言气息的高低、强弱、清浊、缓急等变化,以及呃逆、嗳气、喘哮、太息等音响的特点,以分辨病情的寒热虚实。嗅气味,主要是嗅病人的口气、分泌物与排泄物的异常气味,以鉴别疾病。
(一)语声、呼吸异常及咳嗽、呃逆、嗳气声音变化的临床意义
1.语声变化的临床意义
(1)语声强弱

语声高亢洪亮,多言而躁动的,属实证、热证;
语声低微无力,少言而沉静的,属虚证、寒证。
若发不出音,称为“失音”,亦有虚实之分。
实证:见于外感风寒、风热,或感邪后又伤于饮食,或妊娠末期气道受阻者
虚证:见于内伤,肺肾阴虚,津液不能上承,表现为慢性或反复发作的
语声重浊:常见于外感,亦见于湿浊阻滞,为肺气不宣,气道不畅所致。如呻吟、惊呼等,常与痛、胀有关。
(2)
语言错乱 
谵语:若神识昏糊,胡言乱语,声高有力的,常见于热扰心神的实证;
郑声:神志不清,语言重复,时断时续,声音低弱的,
属于心气大伤,精神散乱的虚证
狂言:言语粗鲁,狂妄叫骂,失去理智控制的,是痰火扰心所致。
独语:喃喃自语,讲话无对象,见人便停止的是,常见于癫证,多是心气虚,精不养神的表现。
语言謇涩:多属于风痰上扰的病变。

2.呼吸异常变化的临床意义
(1)呼吸微弱,多是肺肾之气不足,属于内伤虚损;
呼吸有力,声高气粗,多是热邪内盛,气道不利,属于实热证。
(2)哮与喘 呼吸困难,短促急迫,甚则鼻翼扇动,或张口抬肩不能平卧的称为喘。喘气时喉中有哮鸣声的称为哮。
(3)少气与叹息 呼吸微弱,气少不足以息的,称为“少气”,多因气虚所致。胸中郁闷不舒,发出长叹的声音,称为
“叹息”(古称太息),多因情志抑郁,肝失疏泄所致。

3.咳嗽声音变化的临床意义
咳嗽是肺失宣肃,肺气上逆的反映。
咳声重浊,多属实证;咳声低微气怯,多属虚证。
呈阵发性,咳而气急,连声不绝,
终止时作鹭鸶叫声的,称为顿咳(百日咳)
咳声如犬吠,多为白喉
干咳无痰,或只有少量稠痰--燥邪犯肺或阴虚肺燥。咳嗽有痰,则应分清痰色、痰量、痰质的变化,以辨别病证的性质。

4.呃逆、嗳气音声变化的临床意义
呃逆、嗳气都是胃气上逆所致
呃逆,俗称“打呃”
呃声高亢而短,响亦有力---实热
呃声低沉而长,气弱无力---虚寒
日常的打呃,呃声不高不低,无其他不适,多为食后偶然触犯风寒,或因咽食急促所致,不属病态。
久病胃气衰败,出现呃逆,声低无力,则属危证。
嗳气,又称噫气,俗名打嗝,多见于饱食后。患病可由宿食不化、肝胃不和、胃虚气逆等原因引起。

食后嗳出酸腐气味---宿食停积,或消化不良
无酸腐气味的---肝胃不和或胃虚气逆所致

(二)口气、痰涕、二便气味异常的临床意义
口气臭秽---胃热、或消化不良,亦见于龋齿、口腔不洁等;
口气酸臭---胃有宿食;口气腐臭,多是牙疳或有内痈。
各种排泄物与分泌物,包括二便、痰液、脓液、带下等
有恶臭者---实热证 略带腥味者---虚寒证
如大便臭秽为热,有腥味---属寒
小便臊臭---湿热
矢气奇臭---消化不良,宿食停滞。
咳吐浊痰脓血,腥臭异常的---热毒炽盛,瘀结成脓的肺痈

三、问诊
问诊,是医生对病人或其家属、亲友进行病情查询的一种诊察方法。问诊的主要方法,首先要抓住主诉。主诉,是病人自觉最为痛苦的一个或几个主要症状。抓住主诉之后,就可围绕主诉的症状,根据中医的基本理论,从整体出发,按辨证要求,有目的的一步一步地深入询问,以收集辨证资料。
(一)
问寒热
1.概念
问寒热是询问病人有无怕冷或发热的感觉。
寒—怕冷
恶风:遇风觉冷,避之可缓
恶寒:无风怕冷,得温不解
畏寒:经常怕冷,得温可解
热—发热
体温升高
体温正常,自觉全身或局部发热。
2.寒热的产生机理
阳盛则热,阴盛则寒;阳虚则寒,阴虚则热。
3.寒热的临床表现
1 恶寒发热
2 但寒不热
3 但热不寒
4 寒热往来

1.恶寒发热的临床意义
疾病初起即有恶寒发热,
多见于外感表证,是外邪客于肌表,卫阳与邪气相争的反映。
外感风寒常表现为恶寒重发热轻。
外感风热常表现为发热重恶寒轻
表证寒热的轻重,与正气的盛衰亦有密切关系。
邪轻正衰的,恶寒发热常较轻,
邪正俱盛的恶寒发热多较重,
邪盛正衰的,恶寒重而发热轻等。

2.但寒不热的临床意义
在疾病过程中,
病人唯感畏寒而不发热,多属虚寒证。阳气虚于内,阳虚则寒,不能温煦肌表,故同时并见面色苍白、肢冷踡卧、喜着衣被等虚寒证的表现。寒邪直中脏腑,阳气被伤,也可见畏寒或病变部位冷痛,此即所谓“阴盛则寒”。

3.但热不寒的临床意义
在疾病过程中,病人唯感有热而没有寒象,同时怕热,此类症状多属热证的表现。发热不恶寒而但恶热,临床常见有以下几种情况:
(1)壮热 病人高热不退,不恶寒反恶热,称为壮热,多见于风寒入里化热,或风热内传的里实热证。正盛邪实,里热炽盛,蒸达于外,故热势鸱张,此即所谓“阳盛则热。”常兼有多汗、烦渴等症。
(2)
潮热 发热如潮有定时,按时而发或按时而热更甚的(一般多在下午),即为潮热。临床常见有三种情况:
①阴虚潮热:每当午后或入夜即发热,属于“阴虚生内热”,又称“骨蒸潮热。”
②湿温潮热:以午后热甚,
身热不扬为特征。
③阳明潮热:是由于胃肠燥热内结所致,因其常于日晡阳明旺时而热甚又称“日晡潮热”,
(3)长期低热 指发热日期较长,而热度仅较正常体温稍高(一般不超过38℃),或仅病人自觉发热而体温并不高者。
长期低热的病机比较复杂。
气虚发热,除表现为发热日久不止和热度不高以外,还可见面色(白光)白,食少乏力,短气懒言,劳倦则甚,舌淡、脉虚弱等症。
多因脾气虚损,中气下陷,清阳不升,郁而为热

4.寒热往来的临床意义
恶寒与发热交替而作,称为寒热往来,
是半表半里证的特征。为邪气虽不太盛,正气确也不强,邪气既不能侵入于里,正气也不能祛邪使之出表,正邪交争,两不相下的表现。
若寒战与壮热交替,发有定时,一日一次或二、三日一次者,则为疟疾。

(二)问汗
1.概念及机理
“阳加于阴谓之汗”。
2.汗的临床表现
1)有汗无汗
表证有汗
表证无汗
里证有汗
里证无汗
2)特殊汗出
自汗
盗汗
战汗
绝汗
3)局部汗出
头汗
半身汗出
手足心汗
心胸汗

特殊汗出 
自汗:病人日间汗出,活动尤甚,兼见畏寒神疲乏力等症,属阳虚。
盗汗:病人
睡时汗出,醒则汗止,兼见潮热、颧红等症,属阴虚。
绝汗:病人津液大泄,大汗不止,见于重病、危证病人。

躁扰烦渴,汗出如油,脉细数疾——亡阴证
身冷肢厥,冷汗淋漓,脉微欲绝——亡阳证
战汗:在病势沉重之时,先见全身战栗抖动,而后汗出。
汗出热退,脉静身凉———邪去正复
汗出热不退,脉来疾急——邪盛正衰

疾病发展的转折点

局部汗出 
头汗:病人仅头部或头颈部出汗较多,又称为“但头汗出”。
-----多因上焦邪热或中焦湿热上蒸所致。


半身汗出:半侧身体有汗,或为左侧、或为右侧、或为下半身,另一侧则经常无汗者。
-----有风痰或风湿之邪阻滞经脉,或营卫不调,或气血不和所致

(三)疼痛的性质特点及不同部位疼痛的临床意义
疼痛,是临床上最常见的自觉症状之一。可发生于患病机体的各个部位。其形成,有因实而致痛的,如感受外邪,或气滞血瘀或痰浊凝滞,或虫积食积等,阻闭经络,使气血运行不畅,“
不通则痛”;也有因气血不足,或阴精亏损,脏腑经脉失养,因虚致痛的,“不荣则痛”。

1.疼痛的性质特点及临床意义

问痛,除询问疼痛的部位及性质外,还应询问疼痛持续的时间、喜按还是拒按。
新病疼痛,持续不解,或痛而拒按,多属实证;
久病疼痛,时有缓止,或痛而喜按,多属虚证。

2.不同部位疼痛的临床意义
(1)头痛
某些外感邪气,如风、寒、暑、湿、火以及痰浊、瘀血阻滞或上扰清阳,所引起的头痛多为实证。气血精液亏损,不能上荣于头,致使脑海空虚,也可以发生头痛,则属于虚证。

如头项痛属太阳经,前额痛属阳明经,头侧痛属少阳经,头顶痛属厥阴经等。
(2)胸痛
胸闷痛而痞满者---痰饮;
胸胀痛而走串,嗳气痛减者---气滞;
胸痛而咳吐脓血者---肺痈;
胸痛喘促而伴有发烧,咳吐铁锈色痰的---肺热;
胸痛、潮热、盗汗、痰中带血者---肺痨;
胸痛彻背,背痛彻胸---心阳不振;
痰浊阻滞的胸痹,如有胸前憋闷,痛如针刺刀绞,甚则面色灰滞,冷汗淋漓,则为“真心痛”。
(3)脘痛 脘,指上腹,是胃所在部位,故又称“胃脘”。胃脘疼痛,可见于寒邪犯胃、食滞胃脘、肝气犯胃等病证。
(4)胁痛 胁为肝胆二经分布的部位。如肝气不疏,肝火郁滞,肝胆湿热,血瘀气滞以及悬饮等病变,都可引起胁痛。
(5)腹痛 腹部分大腹、小腹、少腹三部分。脐以上为大腹,属脾胃,脐以下为小腹,属肾、膀胱、大小肠及胞宫,小腹两侧为少腹,是肝经经脉所过。就其疼痛的不同部位,可以察知其所属的不同脏腑。

腹痛,有虚有实,如寒凝、热结、气滞、血瘀、食滞、虫积等,多为实证;至于气虚、血虚、虚寒等,概属虚证。
(6)腰痛 腰为肾之府,腰痛多见于肾的病变。因于风、寒、湿邪阻塞经脉者,或瘀血阻络者均为实证;因于肾精气不足或阴阳虚损不能温煦、滋养而致者则为虚证。
(7)四肢痛 四肢疼痛,或在关节,或在肌肉,或在经络,多由风寒湿邪的侵袭,阻碍气血运行所引起。亦有因于脾胃虚损、水谷精气不能运于四肢而发作。疼痛独见于足跟,甚则掣及腰脊者,多属肾虚。

(四)口渴与饮水、食欲与食量及口味异常的临床意义
1.口渴与饮水

 

 

类型

症状表现

病机

渴不多饮

口干,但不欲饮,兼见潮热、盗汗、颧红等症

阴虚证

口渴,饮水不多,兼见头身困重,身热不扬,脘闷苔腻

湿热证

渴喜热饮,但饮量不多,或水入即吐,兼见头晕目眩,胃肠有振水音

痰饮内停

口干,但欲嗽水而不欲咽,兼见舌质隐青或有青紫色瘀斑,脉涩

内有瘀血

2.食欲与食量异常变化的临床意义
了解患者食欲状况,进食多少,对于判断病体的脾胃功能以及疾病的预后转归,有较重要的临床意义。
食欲减退或不欲食,胃纳呆滞---脾胃功能失常
食少见于久病,兼有面色萎黄、形瘦、倦怠等症者---脾胃虚弱;
而食少伴有胸闷、腹胀、肢体困重、舌苔厚腻者---脾湿不运。

厌恶食物或恶闻食臭,即为厌食,又称“恶食”,多见于伤食。妇女怀孕,亦可有厌食的反应,多因妊娠后冲脉之气上逆,胃失和降所致。
厌油腻厚味---肝胆脾胃湿热

食欲过于旺盛,食后不久即感饥饿者,为消谷善饥,往往身体反见消瘦---胃火炽盛,腐熟太过所致
有饥饿感,但不想吃,或进食不多者,称为饥不欲食---胃阴不足,虚火上扰所致。
易饥多食,但大便溏泻,倦怠乏力---胃强脾弱。
有嗜食生米、泥土等异物,尤多见于小儿---虫积
妇女妊娠偏嗜某种食物,一般不属病态。
疾病过程中
食量渐增,表示胃气渐复
食量渐减,常是脾胃功能衰退的表现
若久病之人,本不能食,但突然反而暴食,这是中焦脾胃之气将绝的征象,称为“除中”,也是“回光返照”的一种表现。

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3.口味异常
口苦------肝胆实热
口甜而腻------多属脾胃湿热
口中泛酸------肝胃不调;或食滞于胃
口中酸馊------多为食积内停
口淡乏味------常见于脾虚不运
A.肝胆实热
B.脾胃湿热
C.肝胃蕴热
D.食积内停
E.脾虚不运
口淡乏味多见于
口中酸馊多见于
口甜而腻多见于
口中泛酸多见于

(五)大小便变化的临床意义
1.大便异常变化的临床意义
大便干燥坚硬,排出困难,排便间隔时间长,便次减少,称为便秘,多是热结肠道,或津亏液少,或气液两亏,以致大肠燥化太过,传导不行所致。
大便稀软不成形,甚则呈水样,便次增多,间隔时间相对缩短,称为溏泄或泄泻,常见于脾失健运,小肠不能分清别浊,水湿直趋大肠的病证。
大便先干后溏---脾胃虚弱
大便时干时稀---肝郁脾虚、肝脾不和
水粪夹杂,下利清谷或五更泄泻---脾肾阳虚、寒湿内盛
泻下黄糜---大肠湿热
大便夹有不消化食物,酸腐臭秽---伤食积滞
老年人大便不干不稀,而只是排便困难的---气虚
排便时,肛门有灼热感---热迫直肠
大便滑脱不禁,肛门有下坠感甚或脱肛的---脾虚下陷的久泄
里急后重---痢疾
大便溏泄不爽---肝失疏泄的表现
便色黑如柏油而大便反易---瘀血
腹痛则泻
泻后痛减者---伤食
泻后痛不减---肝郁脾虚
2.小便异常变化的临床意义
尿量过多,其病在肾---虚寒,也常见于消渴证
小便短少---热盛津伤,汗、吐、下太过损伤津液,气化不利,水湿内停

小便不畅,点滴而出为癃,小便不通,点滴不出的为闭,一般统称为“癃闭”。
癃闭因湿热下注,或瘀血、结石阻塞的---实证
因肾阳不足,不能气化,或肾阴亏损,津液内虚的--虚证
小便次数增多---小便频数
短赤而急迫的---下焦湿热
量多而色清的---下焦虚寒,肾气不固,膀胱失约
尿频而涩少---阴虚内热
小便数而大便硬---脾约病
小便次数减少---津液亏耗、化源不足,气化不利,水湿内停
小便时尿道疼痛,并常伴有急迫、艰涩、灼热等感觉的---湿热下注的淋证
小便后自觉空痛---肾气虚衰
尿后余沥不尽,不自主的排尿,或不能控制的尿滴沥,称为“尿失禁”---肾气不固,若伴见神志昏迷则多是危重证候。
睡中不自主排尿,是为遗尿---肾气不足的虚证

(六)失眠和嗜睡的临床意义
1.失眠的临床意义
又称“不寐”或“不得眠”,是以经常不易入睡,或睡而易醒不能再睡,或时时惊醒睡不安稳,甚至彻夜不眠为特征的证候。不寐,是阳不入阴、神不守舍的病理表现。其致病原因常见的有两个方面:一是阴血不足,阳热充盛,以致心神不安,难以入寐。一是由于痰火食积诸邪气干扰所致。
2.嗜睡的临床意义
睡意很浓,经常不自主地入睡,称为嗜睡。
头目昏沉而嗜睡者---痰湿困遏,清阳不升所致
神疲欲寐,闭眼即睡,呼之即醒或蒙眬迷糊,似睡非睡,似醒非醒者,又称之为“但欲寐”---少阴心肾阳虚
昏睡见于急性热病者---邪入心包,热盛神昏

(七)耳鸣、耳聋、头晕、目眩的临床意义
1.耳鸣、耳聋的临床意义
(1)耳鸣 患者自觉耳内鸣响,如闻蝉鸣或潮水声,或左或右,或两侧同时鸣响,或时发时止,或持续不停,称为耳鸣。
暴起耳鸣声大,用手按而鸣声不减---实证,多因肝胆火盛所致;
渐觉耳鸣,声音细小,以手按之,鸣声减轻---虚证,多与肾虚精亏,髓海不充,耳失所养有关。
(2)耳聋 即病人听觉丧失的症状,可由耳鸣发展而成。
新病突发耳聋---实证,因邪气蒙蔽清窍,清窍失养所致;
渐聋---虚证,多因脏腑虚损而成。
一般而言,虚证多而实证少,实证易治,虚证难治。
2.头晕的临床意义
头晕是指患者自觉视物昏花旋转,轻者闭目可缓解,重者感觉天旋地转,不能站立,闭目亦不能缓解。外邪侵袭或脏腑功能失调可引起经络阻滞,清阳之气不升或风火上扰,邪干清窍而发头晕。
3.目眩的临床意义
目眩是指视物昏花迷乱,或眼前有黑花闪烁,蚊虫飞行的感觉。多因肝肾阴虚,肝阳上亢,肝血不足,或气血不足,目失所养而致。

(八)月经与带下变化的临床意义
1.月经变化的临床意义
(1)经期异常变化的临床意义 若周期提前八、九天以上者,为月经先期,多因邪热迫血妄行,或因气虚不能摄血,血行无制,属于肝郁或瘀血的亦较多见。若周期错后八、九天以上者,为月经后期,多因寒凝气滞,血不畅行,或因血少,任脉不充,也常见于痰阻或气滞血瘀。若经期错乱,或前或后,经行无定期,多因肝气郁滞,或因脾肾虚损,也有因瘀血积滞所致。
(2)经量异常变化的临床意义
月经过多---血热、冲任受损,或气虚不能摄血所致
月经过少---血虚生化不足,或因寒凝、血瘀、痰湿阻滞等。
停经超过三个月,而又未妊娠者,称为闭经---生化不足,气虚血少,或血瘀不通,或血寒凝滞等
但也有因生活环境的改变而停经的,若无明显病状者不属病态
(3)色质异常变化的临床意义 正常月经血色正红,质地不稀不稠,亦不夹杂血块。若经色淡红质稀,多为血少不荣,属虚证;若经色深红质稠,属血热内炽,为实证。色紫暗有块,乃寒凝血滞,暗红有块,则为血瘀。
(4)行经腹痛的临床意义 行经时腰腹作痛,甚至剧痛不能忍受,并随月经周期持续发作,称为痛经。经前或经期小腹胀痛者,多属气滞血瘀;小腹冷痛,遇暖则缓者,多属寒凝;行经或经后小腹隐痛、腰酸痛者,乃气血亏虚,胞脉失养所致。
2.带下变化的临床意义

若带下量多色白,清稀如涕---脾虚湿注;
带下色黄,黏稠臭秽,或伴有外阴瘙痒疼痛---湿热下注;
带下色赤,淋漓不断,微有臭味---肝经郁热;
带下晦暗,质稀薄而多,腰腹酸冷---肾虚。
总之,凡带下色白而清稀的,多属虚证、寒证;色黄或赤,稠黏臭秽的,多为实证、热证。

四、切诊
(一)脉诊

 
 

1.脉诊的部位和寸口脉分候脏腑
2.平脉的特点及变异
3.病脉与主病
浮脉
沉脉
迟脉
数脉
虚脉
实脉
洪脉
代脉

 

 




(二)相兼脉与主病
浮紧脉,主外感寒邪之表寒证,或风痹疼痛。
浮缓脉,主风邪伤卫,营卫不和,太阳中风的表虚证。
浮数脉,主风热袭表之表热证。
浮滑脉,主风痰,或表证挟痰。常见于素体痰盛而又感受外邪者。
沉迟脉,主里寒证,常见于脾胃阳虚,阴寒凝滞的病证。
弦紧脉,主寒痛,常见于寒滞肝脉,或肝郁气滞,两胁作痛等证。
弦数脉,弦为肝脉,数为主热,常见于肝郁化火,或肝胆湿热等证。
滑数脉,主痰热、痰火,或内热食积。
洪数脉,主气分热盛,多见于外感热病。
沉弦脉,主肝郁气滞,或水饮内结。
沉涩脉,主血瘀,尤常见于阳虚而寒凝血瘀者。
弦细脉,主肝肾阴虚,或血虚肝郁,或肝郁脾虚。
沉缓脉,主脾肾阳虚,水湿停留诸证。
沉细数脉,主阴虚或血虚有热。
弦滑数脉,见于肝火挟痰,或风阳上扰、痰火内蕴等证。
按诊,是对患者的肌肤、手足、脘腹及其他病变部位施行触摸按压,以测知局部冷热、软硬、压痛、痞块或其他异常变化,从而推断疾病的部位和性质的一种诊病方法。
1.按肌肤的内容及临床意义
2.按脘腹辨疼痛、痞满、积聚的要点
(1)按脘部

(二)按诊
按诊,是对患者的忌服、手足、脘腹及其他病变部位施行触摸按压,以测知局部冷热、软硬、压痛、痞块或其他异常变化,从而推断疾病的部位和性质的一种诊病方法
1.按肌肤的内容及临床意义
2.按脘腹辨疼痛、痞满、几句的要点
(1)按脘部
(2)按腹部
腹胀满,叩之如鼓,小便自利的属气胀,按之如囊裹水,小便不利的是水鼓。

腹内有肿块,按之坚硬,推之不移且痛有定处的,为癥为积,多属血瘀;肿块时聚时散,或按之无形,痛无定处的,为瘕为聚,多属气滞;若腹痛绕脐,左下腹部按之有块累累,当考虑燥屎内结。腹有结聚,按之硬,且可移动聚散的,多为虫积。右侧少腹部按之疼痛,尤以重按后突然放手而疼痛更为剧烈的,多是肠痈。

第三节辨证


一、八纲辨证
八纲,即指阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八类证候。
(一)表里辨证
表里辨证是辨别病变部位和病势趋向的一种辨证方法。
1.表证的临床表现及辨证要点
2.里证的临床表现及辨证要点
3.表证和里证的鉴别
4.表证和里证的关系

(二)寒热辨证
寒热,是辨析疾病性质的两个纲领。由于寒热是阴阳偏盛偏衰的具体表现。一般地说,寒证是机体阳气不足或感受寒邪所表现的证候,热证是机体阳气偏盛或感受热邪所表现的证候。
1.寒证的临床表现及辨证要点;
2 .热证的临床表现及辨证要点
3. 寒证和热证的鉴别;
4.寒证和热证的关系

(三)虚实辨证
虚实辨证,是分析辨别邪正盛衰的两个纲领
1.虚证的临床表现及辨证要点;
2.实证的临床表现及辨证要点
3.虚证和实证的鉴别;
4.虚证和实证的关系;
5.虚实和表里、寒热的关系

(四)阴阳辨证
阴阳是八纲辨证的总纲,用以统括其余的六个方面。
1.阴证和阳证的概念
2.阴证的临床表现及辨证要点
3.阳证的临床表现和辨证要点
4.阳证和阴证的鉴别

 

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