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中西医助理医师《妇科学》复习笔记(3)

发布时间:2017-12-07  

摘要:《妇科学》复习笔记

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第四节 内生殖器

  一、内生殖器及其功能

  包括阴道、子宫、输卵管及卵巢,后二者常被称为子宫附件。

  (一)阴道 阴道位于真骨盆下部的中央,为性交器官及月经血排出与胎儿娩出的通道。其壁由粘膜、肌层和纤维层构成。上端包围宫颈,下端开口于阴道前庭后部,前壁与膀胱和尿道邻接,后壁与直肠贴近。环绕宫颈周围的部分称阴道穹窿,可分为前、后、左、右四部分。后穹窿较深,其顶端与直肠子宫陷凹贴接,后者为腹腔的最低部分,在临床上具有重要意义,是某些疾病诊断或手术的途径。阴道上端比下端宽,后壁长l0~12cm,前壁长7~9cm。平时阴道前后壁互相贴近。阴道壁有很多横纹皱襞及外覆弹力纤维,故有较大的伸展性;又因富有静脉丛,故局部受损伤易出血或形成血肿。阴道粘膜色淡红,由复层鳞状上皮细胞所覆盖,无腺体。阴道粘膜受性激素影响有周期性变化。****及绝经后妇女的阴道粘膜上皮甚薄,皱襞少,伸展性小,容易创伤而感染。

  (二)子宫 为一空腔器官,腔内覆有粘膜,称子宫内膜。从青春期到更年期,子宫内膜受卵巢激素的影响,有周期性改变并产生月经。性交时,子宫为精子到达输卵管的通道:受孕后,子宫为晚期囊胚着床、发育、成长的所在;分娩时,子宫收缩使胎儿及其附属物娩出。

  子宫位于骨盆腔中央,呈倒置的梨形。成年妇女的子宫重约50g,长7~8cm,宽4~5cm,厚2~3cm;子宫腔容量约5ml。子宫上部较宽,称子宫体其上端隆突部分称子宫底,子宫底两侧为子宫角,与输卵管相通。子宫下部较窄呈圆柱状,称宫颈。子宫体与宫颈的比例,婴儿期为l:2,成年妇女为2:l。

  子宫腔为一上宽下窄的三角形。在子宫体与子宫颈之间形成最狭窄的部分称子宫峡部,在非孕期长约lcm,其下端与子宫颈内腔相连。子宫峡部的上端,因在解剖上较狭窄,又称解剖学内口;峡部的下端,因粘膜组织在此处由子宫腔内膜转变为子宫颈粘膜,又称组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展延长,妊娠末期可达7~10cm,形成子宫下段。宫颈内腔呈梭形,称子宫颈管,成年妇女长约3cm,其下端称为子宫颈外口,连接阴道顶端,故子宫颈以阴道附着部为界分为两部分,即阴道上部与阴道部。

  1.组织结构

  子宫体壁由三层组织构成,外层为浆膜层即脏层腹膜,中间层为肌层,内层为粘膜层即子宫内膜。

  (1)子宫内膜:较软而光滑,为粉红色粘膜组织。从青春期开始,子宫内膜受卵巢激素影响,其表面2/3能发生周期性变化,称为功能层;余下l/3即靠近子宫肌层的内膜,无周期性变化,称为基底层。

  (2)子宫肌层:为子宫壁最厚的一层,非孕时约厚0.8cm。肌层中含血管,子宫收缩时,血管被压缩,故能有效地制止产后子宫出血。

  (3)子宫浆膜层:即覆盖子宫体底部及前后面的腹膜,与肌层紧贴,但在子宫前面近子宫峡部处,腹膜与子宫壁结合较疏松,向前反折以覆盖膀胱,形成膀胱子宫陷凹。覆盖此处的腹膜称膀胱子宫返折腹膜,与前腹壁腹膜相连续。在子宫后面,腹膜沿子宫壁向下,至子宫颈后方及阴道后穹窿,再折向直肠,形成直肠子宫陷凹亦称道格拉斯陷凹并向上与后腹膜相连续。覆盖在子宫前后壁的腹膜向两侧延展,在子宫两旁前后叶会合,形成阔韧带。子宫颈主要由结缔组织构成。子宫颈管粘膜上皮细胞呈高柱状,粘膜层有许多腺体,能分泌碱性粘液,形成宫颈管内的粘液栓,将宫颈管与外界隔开。宫颈阴道部为鳞状上皮覆盖,表面光滑。在宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交界处是子宫颈癌的好发部位。

  2.子宫韧带 子宫共有4对韧带,即圆韧带、阔韧带、主韧带及宫骶韧带,借以维持子宫于正常位置,受骨盆底肌及筋膜的支托作用。

  这些韧带以及骨盆底肌和筋膜的支托作用,使子宫维持在正常位置,当直立时,子宫底位于骨盆入口平面稍下,宫颈外口接近坐骨棘水平,圆韧带及宫骶韧带使子宫体向前倾,宫颈则向后,两者之间形成一钝角,使子宫体呈前屈。因此,正常的子宫位置是前倾前屈的。

  (三)输卵管 全长8~14cm。输卵管为卵子与精子相遇的场所,受精卵由输卵管向子宫腔运行。根据输卵管的形态可分为4部分:①间质部为通入子宫壁内的部分,狭窄而短,长lcm;②峡部为间质部外侧的一段,管腔也较窄,长2~3cm;③壶腹部在峡部外侧,管腔较宽大,长5~8cm;④漏斗部或伞部为输卵管的末端,开口于腹腔,游离端呈漏斗状,有“拾卵”作用。

  (四)卵巢 为一对扁椭圆形的性腺,产生卵子及性激素。青春期前,卵巢表面光滑:青春期开始排卵后,表面逐渐凹凸不平,成年妇女的卵巢约4cm×3cm×1cm大,重5~6g,呈灰白色;绝经后卵巢萎缩变小变硬。卵巢位于输卵管的后下方。卵巢外侧以骨盆漏斗韧带连于骨盆壁,内侧以卵巢固有韧带与子宫连接。卵巢表面无腹膜,由单层立方上皮覆盖,称生发上皮;其内有一层纤维组织,称卵巢白膜。内为卵巢组织,分为皮质与髓质两部。皮质在外层,其中有数以万计的原始卵泡(又称始基卵泡)及致密结缔组织;髓质在卵巢的中心部分,含有疏松结缔组织及丰富的血管、神经、淋巴管及少量对卵巢的运动具有作用的平滑肌纤维。髓质内无卵泡。

  二、内生殖器与临近器官的关系

  女性生殖器官与骨盆腔其他器官在位置上互相邻接,某一器官的增大、收缩、充盈或排空固然可以影响其他器官,而某一器官的创伤、感染、肿瘤等,更易累及邻近器官,在妇产科疾病的诊断、治疗上也互有影响。

  (一)尿道 长约4cm。位于阴道前面、耻骨联合后面。由于女性尿道短而直,又接近阴道,故易引起泌尿系统感染。

  (二)膀胱 为一空腔器官,位于耻骨联合之后、子宫之前。其大小、形状可因其盈虚及邻近器官的情况而变化。膀胱充盈时可凸向骨盆腔甚至腹腔。膀胱壁由浆膜、肌层及粘膜3层构成。由于膀胱充盈可影响子宫及阴道,故妇科检查及手术前必须使膀胱排空。

  (三)输尿管 为一对肌性圆索状长管,输尿管在腹膜后,从肾盂开始沿腰大肌前下降,于阔韧带底部向前内方行,于临近宫颈约2cm处,在子宫动脉的后方与之交叉,又经阴道侧穹窿顶端绕向前方而入膀胱壁。

  (四)直肠 直肠上段有腹膜遮盖,至直肠中段腹膜折向前上方,覆于宫颈及子宫后壁,形成直肠子宫陷凹。直肠下部无腹膜覆盖。妇科手术及分娩处理时均应注意避免损伤直肠。

  (五)阑尾 通常位于右髂窝内。但其位置、长短、粗细变化颇大,有的下端可达右侧输卵管及卵巢部位,而妊娠期阑尾的位置又可随妊娠月份的增加而逐渐向上外方移位。因此,妇女患阑尾炎时有可能累及子宫附件。

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