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心力衰竭患者如何合理使用利尿剂?

发布时间:2017-11-28  

摘要:恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留,降低患者对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险;不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢?

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 导 读  

恰当使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键和基础。利尿剂剂量不足造成液体潴留,降低患者对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险;不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱。如何合理使用利尿剂呢?

 

利尿剂的适应证和禁忌证

 

 

 

适应证:有液体潴留证据的所有心力衰竭患者均应给予利尿剂。

 

禁忌证:①从未有液体潴留的症状及体征;②痛风是噻嗪类利尿剂的禁忌证;③已知对某种利尿剂过敏或存在不良反应。

 

利尿剂的分类及药物特征

 

 

 

表1 临床常用利尿剂的分类及药代动力学特征

 

袢利尿剂:适用于大部分心力衰竭患者,特别适用于有明显液体潴留或伴肾功能受损的患者,包括呋塞米、托拉塞米、布美他尼。40mg呋塞米、10mg托拉塞米、1mg布美他尼三者利尿效果相当。临床最常用的利尿剂是呋塞米,其剂量与效应呈线性关系;由于托拉塞米、布美他尼口服生物利用度更高,对部分患者利尿效果更好。

 

噻嗪类利尿剂:较袢利尿剂弱,仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达最大效应(剂量-效应曲线已达平台期),再增量亦无效。在肾功能减退[eGFR<30ml/(min•1.73m2)]患者中,噻嗪类利尿剂作用减弱,不建议使用,但在顽固性水肿患者中(呋塞米每日用量超过80mg)噻嗪类利尿剂可与袢利尿剂联用。

 

保钾利尿剂:氨苯蝶啶和阿米洛利作用于远曲小管和集合管,抑制Na+重吸收和减少K+分泌,利尿作用弱。醛固酮受体拮抗剂也是保钾利尿剂。

 

血管加压素V2受体拮抗剂:新型利尿剂托伐普坦是血管加压素V2受体拮抗剂,具有仅排水不利钠的作用,对于伴顽固性水肿或低钠血症者疗效更显著。推荐用于常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者。

 

 

利尿剂使用方法

 

 

 

1.射血分数降低性心力衰竭

 

由小剂量开始,逐渐增加剂量至尿量增加,根据淤血症状和体征、血压、肾功能调整剂量,每日减轻体重0.5~1.0kg为宜。

 

一旦症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,预防再次液体潴留,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。

 

每日体重变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。

 

应用利尿剂前应首先检测患者肾功能和电解质,在开始应用或增加剂量1~2周后应复查血钾和肾功能。

 

表2 慢性HF-REF常用利尿剂剂量

 

2.射血分数保留性心力衰竭

 

(1)HF-PEF急性失代偿期

 

大多数HF-PEF患者均伴不同程度的肺淤血水肿,或同时伴体循环淤血水肿,严重者伴Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭。此时需静脉应用袢利尿剂,如呋塞米、布美他尼和托拉塞米,以消除肺部淤血水肿并改善呼吸功能。

 

首次剂量一般为呋塞米40mg、布美他尼1mg、托拉塞米20mg静脉注射,根据1小时尿量调整随后的用量。若利尿效果不佳,呋塞米在首次剂量40mg后每小时可再次静脉注射80mg,或以每小时40~60mg持续静脉泵入,直至利尿效果满意,每日最大累计用量可达1g。

 

在上述利尿剂治疗效果不佳时,若患者血压不低(收缩压≥100mmHg),可加用基因重组人脑利钠肽(rh-BNP),以0.01μg/(kg•min)静脉泵入,泵入前可予负荷剂量1.5~2μg/kg缓慢静脉注射;若患者合并低钠血症,可口服托伐普坦7.5~15mg,常可表现出较好的利尿效果。

 

病情缓解后改用口服利尿剂。

 

(2)HF-PEF慢性稳定期

 

口服维持剂量的利尿剂,如氢氯噻嗪25~50mg/d或呋塞米20~40mg/d或布美他尼0.5~1mg/d或托拉塞米10~20mg/d,防止水钠潴留再次发生和心力衰竭急性加重。

 

3.右心衰竭

 

患者出现颈静脉充盈、下肢水肿、胸腔积液、腹水时,建议给予利尿剂,如醛固酮受体拮抗剂及袢利尿剂,但需注意利尿强度不宜过大,以防过度利尿导致心输出量降低、血压下降、冠状动脉及肾灌注减少。对于COPD所致右心衰竭患者,应注意避免使用强效利尿剂,以免出现代谢性碱中毒。

 

4.终末期心衰

 

常用利尿剂包括袢利尿剂和噻嗪类利尿剂。首选袢利尿剂,如呋塞米、托拉塞米或布美他尼,特别适用于有明显液体潴留的患者。在药理学特点上,呋塞米的剂量与效应呈线性关系。但临床推荐使用剂量为160mg/d。噻嗪类利尿剂仅适用于有轻度液体潴留、伴高血压而肾功能正常的心力衰竭患者。氢氯噻嗪100mg/d已达到最大效应,再增量也无效。

 

终末期心力衰竭患者常合并低钠血症,抗利尿剂激素异常分泌是其重要机制之一。新型利尿剂托伐普坦推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳的顽固性水肿、有低钠血症或有肾功能损害倾向的患者,可显著改善充血相关症状,目前的证据未发现该药有严重短期和长期不良反应。

 

5.急性心力衰竭

 

袢利尿剂:适用于急性心力衰竭伴肺循环和(或)体循环明显淤血以及容量负荷过重的患者。袢利尿剂如呋塞米、托拉塞米、布美他尼静脉应用可在短时间内迅速降低容量负荷,应首选并及早应用。常用呋塞米,宜先静脉注射20~40mg,继以静脉滴注5~40mg/h,其总剂量在初始6小时不超过80mg,初始24小时不超过160mg。亦可应用托拉塞米10~20mg静脉注射。如平时使用袢利尿剂治疗,最初静脉给药剂量应等于或超过长期每日所用剂量。

 

托伐普坦:推荐用于充血性心力衰竭、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。建议剂量由7.5~15.0mg/d开始,疗效欠佳者逐渐加量至30mg/d。

 

 

不良反应及处理

 

 

1.电解质丢失

 

出现低钾血症和低镁血症时可增加ACEI/ARB剂量、加用醛固酮受体拮抗剂、补钾、补镁。低钠血症时应注意区别缺钠性低钠血症和稀释性低钠血症,后者按利尿剂抵抗处理。低钠血症合并容量不足时,可考虑停用利尿剂。低钠血症合并容量过多时,应限制入量、考虑托伐普坦、正性肌力药及超滤治疗。

 

2.低血压

 

出现低血压(收缩压<90mmHg)时,应区分容量不足和心力衰竭恶化,多见于使用强利尿剂治疗、限盐饮食、恶心或呕吐引起血容量不足或血钠水平过低的患者,应纠正低钠及低血容量水平。

 

发生症状性低血压后,若无淤血的症状及体征,利尿剂应减量。若仍伴有低血压症状,还应调整其他血管扩张剂(如硝酸酯、CCB)的剂量。在体液丢失较多的情况下(腹泻、呕吐、出汗较多),利尿剂应减量。

 

3.肾功能恶化

 

可能原因包括:①利尿剂不良反应,如联合使用袢利尿剂和噻嗪类利尿剂者应停用噻嗪类利尿剂;②心力衰竭恶化,肾脏低灌注和肾静脉充血均会导致肾功能损害;③容量不足;④某些肾毒性药物,如非甾体消炎药,包括COX-2抑制剂,影响利尿剂的药效且导致肾功能损害和肾灌注下降。

 

利尿剂治疗中出现血肌酐/尿素氮水平上升,可考虑减少ACEI/ARB剂量,必要时可考虑行血滤/透析。

 

4.高尿酸血症

 

对于高尿酸血症患者可考虑改用袢利尿剂或加用降尿酸药。痛风发作时可用秋水仙碱,避免使用非甾体消炎药。

 

5.利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗

 

临床处理包括:

 

①注意患者的依从性、液体及钠的摄入量,钠摄入过多导致利尿剂疗效差;

 

②改变袢利尿剂的用量用法:增加利尿剂剂量和次数,空腹服用,呋塞米改为布美他尼或托拉塞米;

 

③加用醛固酮受体拮抗剂或增加其剂量;④纠正低氧、酸中毒、低钠、低钾、低血容量;

 

⑤联合使用不同种类的利尿剂(如袢利尿剂和噻嗪类利尿剂),有协同作用,但增加低血容量、低血压、低血钾、肾功能损害风险,仅适合短期应用,需更严密地监测;

 

⑥改为静脉用药,可考虑静脉注射联合持续静脉滴注,避免因利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收;

 

⑦加用托伐普坦;

 

⑧应用增加肾血流的药物,提高肾灌注,如静脉使用小剂量多巴胺或奈西立肽;

 

⑨考虑超滤治疗。

 
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