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中西医执业医师 考试相关

2018年中西医执业医师《内科学》基础知识(4)

发布时间:2017-12-27  

摘要:《内科学》基础知识

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急性胰腺炎

  诊断

  急性胰腺炎=暴饮暴食/慢性胆道病史+持续上腹疼痛+弯腰疼痛减轻+淀粉酶检测+(腰腹部或脐周紫斑+腹穿洗肉水样液体+血糖高+血钙低)

  1.胆石症、大量饮酒和暴饮暴食等病史及典型的临床表现,如上腹痛或恶心呕吐,伴有上腹部压痛或腹膜刺激征。

  2.血清、尿液或腹腔穿刺液有淀粉酶含量增加。

  3.图像检查(超声、CT)显示有胰腺炎症或手术所见胰腺炎病变。

  4.能除外其他类似临床表现的病变。

  鉴别诊断

  1.胆石症

  常有胆绞痛病史,疼痛位于右上腹,多在进食油腻后加重,常反射到右肩部,可伴发热、黄疸、墨菲征阳性。B超和X线胆道造影有助于鉴别。

  2.胃及十二指肠溃疡穿孔

  有较典型溃疡病史,腹痛突然加剧,腹肌紧张,肝浊音消失,肠音消失,腹平片可见膈下游离气体可资鉴别。

  3.急性肾绞痛

  肾绞痛为阵发性绞痛,间歇期可有胀痛,以腰部为重,并向腹股沟部与睾丸部放射,如有血尿、尿频、尿急,则更有助于鉴别。

  4.冠心病或心肌梗死

  冠心病患者可有冠心病病史,胸前区有压迫感,腹部体征不明显等,心电图、血清心肌酶有助于鉴别。

  5.急性肠梗阻

  腹痛为阵发性,腹胀,呕吐,肠鸣音亢进,有气过水声,无排气,可见肠型。腹部X线可见液气平面。

  中医证型

  1.多有白细胞增多及中性粒细胞核左移。  急性胰腺炎的实验室检查和临床意义:

  2.血清(胰)淀粉酶在起病后6~12小时开始升高,48小时开始下降,持续3~5天,血清淀粉酶超过正常值3倍可确诊为本病。淀粉酶的高低不一定反应病情轻重,胰源性腹水和胸水中淀粉酶亦可升高。

  3.血清脂肪酶测定对病后就诊较晚的急性胰腺炎患者有诊断价值,且特异性较高。

  4.CRP有助于评估与检测急性胰腺炎的严重性,在胰腺坏死时CRP明显升高。

  5.常见暂时性血糖升高,持久的空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺坏死,提示预后不良。暂时性低钙血症常见于重症急性胰腺炎,其程度与临床严重程度平行,其值低于1.5mmol/L提示预后不良。

  6.影像学检查显示:

  ①X线腹部平片可排除其他急腹症,如内脏穿孔等,“哨兵袢”和 “结肠切割征”为胰腺炎的间接指征,弥漫性模糊影,腰大肌边缘不清提示存在腹腔积液,可发现肠麻痹或麻痹性肠梗阻。

  ②腹部B超应作为常规初筛检查,急性胰腺炎B超可见胰腺肿大,胰内及胰周围回声异常,亦可了解胆囊和胆道情况,后期对脓肿及假性囊肿有诊断意义,但因患者腹胀常影响其观察。

  ③CT显像对急性胰腺炎的严重程度及附近器官是否受累提供帮助。

  急性胰腺炎和心梗鉴别:

  冠心病患者可有冠心病病史,胸前区有压迫感,腹部体征不明显等,心电图、血清心肌酶有助于鉴别。

  急性胰腺炎内科治疗:

  (1)监护 如有条件应转入ICU。针对器官衰竭及代谢紊乱采取相应的措施。

  (2)维持水、电解质平衡,保持血容量 应积极补充液体及电解质(如钠、钾、钙、镁等离子),维持有效血容量。重症者常伴休克,应予白蛋白、新鲜血浆或血浆代用品。

  (3)营养支持 在禁食、胃肠减压的同时首先给予全胃肠外营养,如无肠梗阻,应尽早进行空肠插管,过渡到肠内营养。

  (4)抗菌药物 应常规应用抗生素,应遵循“降阶梯”策略,选择针对革兰阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、可有效通过血胰屏障的药物,以喹诺酮或亚胺培南为佳,并联合应用对厌氧菌有效的药物,病程后期应注意真菌感染,必要时行经验型抗真菌感染。

  (5)抑制胰酶分泌 目前多选用生长抑素。

  (6)抑制胰酶活性

  急性胰腺炎的病因:

  1.胆道系统疾病。

  2.大量饮酒和暴饮暴食。

  3.感染。

  4.外伤与手术。

  5.营养障碍。

  6.遗传因素。

  7.药物和毒物。

  8.其他疾病 如药物过敏、血色沉着症等。

  急性胰腺炎的临床表现:

  1.症状

  (1)腹痛。

  (2)恶心、呕吐及腹胀。

  (3)发热。

  (4)低血压或休克。

  (5)水、电解质、酸碱平衡及代谢紊乱。

  2.体征

  (1)轻症急性胰腺炎 患者腹部体征较轻,往往与主诉腹痛程度不十分相符,可有腹胀和肠鸣音减少,无肌紧张和反跳痛。

  (2)重症急性胰腺炎 患者上腹或全腹痛明显,并有腹肌紧张、反跳痛,肠鸣音减弱或消失,可出现移动性浊音,并发脓肿时可扪及有明显压痛的腹部肿块,伴麻痹性肠梗阻且有明腹胀,腹水多呈血性。少数患者两胁腹部呈暗灰蓝色,称Grey-Turner征,脐周围皮肤青紫,呈Cullen征。

 
 
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