六、慢性粒细胞性白血病

 

　　(一)诊断特点：脾肿大――最突出体征

　　粒细胞显著增多，具有特异的Ph标记染色体。

　　(二)治疗

　　1、羟基脲――周期特异性抑制DNA合成――首选药;

　　2、白消安(马利兰);

　　3、阿糖胞苷(Ara-C)―― Ph染色体阳性细胞减少甚或转阴;

　　4、白细胞单采――拟减少过多的白细胞;

　　5、干扰素;

　　6、骨髓移植――45岁以下慢粒慢性期缓解后。

 

　　七、特发性血小板减少性紫癜(ITP)(血症)

 

　　(一)特征：广泛皮肤粘膜或内脏出血，PLT↓，骨髓巨核细胞发育成熟障碍，PLT生存时间缩短及抗PLT自身抗体出现。

 

　　急性型――多见于儿童;慢性型――好发于40岁以下女性。

　　(二)诊断

 

　　1、广泛出血累及皮肤、粘膜及内脏;

　　2、多次检查PLT减少;

　　3、脾不大或轻度大;

　　4、骨髓巨核细胞增多或正常，有成熟障碍。

 

　　(三)治疗

　　激素――首选药物;脾切除――治疗本病的有效方法之一。

　　中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——泌尿系统疾病

 

　　一、急性肾小球肾炎(皮水、水肿)

　　(一)病因：以链球菌感染最常见;

　　病理：弥漫性毛细血管样及系膜区细胞增生及WBC浸润;

　　电镜特点：上皮下驼峰状电子沉积;

　　(二)中医病机：初期病变主要在肺脾;恢复期主要在脾肾;

　　(三)表现：前驱感染→水肿，血尿，高血压，少尿;

　　(四)治疗――不宜用激素及细胞毒药药

　　――首选青霉素(过敏者用大环内酯类抗生素)。

　　(五)中医辨治

　　急性期：风寒束肺，风水相搏――麻黄汤合五苓散;

　　风热犯肺，水邪内停――越婢加朮汤;

　　热毒内归，温热蕴结―麻黄连翘赤小豆合五味消毒;

　　脾肾亏虚，水气泛溢――五皮饮合五苓散;

　　肺肾不足，水温停滞――改已黄芪汤;

恢复期：脾气虚弱――参苓白朮散;

　　肺肾气阴两虚――参芪地黄汤。

 

　　二、慢性肾小球肾炎(石水)

　　(一)病因：少数由急性发展而来，多数为免疫介导性疾病;

　　病理：双肾一致性肾小球改变;

　　类型：系膜产生性;膜增生性;膜性肾病;局灶性。

　　(二)表现：蛋白尿，血尿，水肿，高血压，伴肾功能损害，

　　以中青年为主，男性多见;水肿、高血压病史1年以上。

　　(三)治疗：低蛋白低磷;控制血压;PLT解聚药;避免肾损害。

 

　　三、肾病综合征(NS)(肾水)

　　(一)病理：

　　类型：微小病变型肾病――儿童高发;

　　系膜增生性肾小球肾炎医`学`教`育网`整理

　　系膜毛细胞血管性肾小球肾炎――好发于青少年;

　　膜性能病――好发于中老年;

　　局灶性节段性肾小球硬化――好发于青少年男性;

 

　　(二)表现与并发症

　　1、特点：大量蛋白尿;低蛋白血症;高脂血症;水肿

　　大量蛋白尿(>3.5g/d)――最基本的特征;

　　2、并发症：感染、血栓栓塞性并发症、急性肾衰、脂肪代谢紊乱、蛋白质营养不良;

 

　　(三)治疗

　　――首选激素(泼尼松)

　　1、消肿：利尿剂;

　　2、减少尿蛋白：血管紧张素转换酶抑制剂;血管紧张素II受体拮抗剂;长效二氢吡啶类钙拮抗药;

　　3、激素抵抗型――环磷酰胺、氮芥

 

四、尿路感染(热淋、劳淋)

　　(一)病因：革兰阴性菌以大肠杆菌最常见

　　革兰阳性菌以葡萄球菌最常见;

　　病理：病灶有肾小管上皮细胞肿胀、坏死、脱落;间质内有白细胞浸润和小脓肿形成。

　　(二)中医病机：以肾虚为本，膀胱湿热为标，与肝脾密切;

　　(三)表现

　　1、急性肾盂肾炎：高热寒战，尿频急痛，排尿困难，肾叩击痛;

　　2、膀胱炎：多见于青年妇女，尿频急痛，尿混浊;

　　3、尿道炎。

 

　　(四)检查

　　1、尿常规：尿WBC>5个/高倍视野;

　　2、尿细菌培养：清洁中段尿培养，菌落计数>105/ml。

　(五)治疗

1、初发者――选用复方磺胺甲恶唑，氟哌酸，氧氟沙星;

　　2、全身感染中毒症状明显――头孢曲松钠+氨基糖苷类抗生素;

　　3、大肠杆菌感染且肾功正常――庆大霉素。

　　五、慢性肾功能不全(癃闭，关格，溺毒，肾劳)

　　(一)病因：肾小球肾炎，糖尿病肾病，高血压肾病

　　主要特征：脂代谢异常;

　　血管紧张素II在慢性肾衰　进行性恶性中起重要作用

　　蛋白尿是肾衰进行性恶化的一个重要因素;

　　(二)中医病机：病位在肾，涉及肺、脾(胃)、肝

　　(三)诊断：Ccr<80ml/min　Scr>133umol/l

　　1、肾贮备功能下降期：肾小球滤过率减少至正常的50-80%，血肌酐正常，无症状;

　　2、痰质血症期：GFR减少至正常的25-50%，出现氮质血症，血肌酐高于正常<450，轻度贫血、多尿和夜尿;

　　3、肾衰期：GFR减少至正常的10～25%，血肌酐450-707，贫血明显;

　　4、尿毒症期：GFR减少<10%，血肌酐>707;

　　临床特点：贫血，尿量增多，夜尿增多;红细胞生成减少→贫血

 

 

 

 

 

中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——消化系统疾病

 

　　消化系统疾病可归属于中医学“胃痛”、“痞满”、“嘈杂”等范畴。

　　一、慢性胃炎

　　(一)病理：炎症;萎缩;化生

(二)病因

　　幽门螺杆菌感染

　　免疫因素――慢性胃体炎的主要原因;

　　(二)胃镜表现

　　1、浅表性胃炎：粘膜充血，色红，边缘模糊，多局限，形成红白相间征象，粘膜粗糙不平，有出血点;

　　组织学：粘膜或粘膜下层有淋巴细胞浸润;

　　2、萎缩性胃炎：粘膜色淡弥散变薄，有上皮细胞增生或肠化生;组织学：粘膜萎缩伴有假幽门腺化生。

　　二、消化性溃疡(胃溃疡GU;十二指肠溃疡DU)

　　命名：因溃疡的形成有胃酸和胃蛋白酶的消化作用参与;

 

　　(一)病因

　　胃、十二指肠粘膜损伤因子与其自身防御因素失去平衡;

　　(二)病理

　　GU可发于胃的任何部位医`学`教`育网`整理，以胃角和胃窦小弯常见，DU多发生于十二指肠球部。

　　(三)表现

　　――上腹疼痛，慢性病程发作，呈周期性、节律性，GU――餐后1小时内发生疼痛;DU――两餐之间，持续不减，直至下次是食后缓解，午夜痛。

　　并发症：上消化道出血――最常见，穿孔;幽门梗阻――主要为十二指肠溃疡引起，癌发;影像：龛影――直接征象;痉挛性切迹――间接征象;

　　化验：胃溃疡――胃液酸度↑↑;DU――胃酸↑，胃泌素↑;胃泌素瘤(卓-艾综合征)――胃酸↑↑，胃泌素↑↑。

　　(四)治疗

　　三联疗法：鉍剂+克拉霉素+甲硝唑;

　　四联疗法：质子泵抑制剂+鉍剂+克拉霉素+甲硝唑。

 

　　三、胃癌

　　――居消化道肿瘤死亡原因第一位

　　(一)病因

　　幽门螺杆菌感染――胃癌发病的危险因素

　　癌前病变：慢性萎缩性胃炎;恶性贫血;胃息肉;残胃炎;

　　胃溃疡;巨大粘膜皱襞症

(二)病理

　　1、部位：好发于幽门区(胃窦、胃小弯及前后壁)，次贲门部;

　　2、形态分型;

　　(1)早期胃癌：粘膜及粘膜上层;

　　(2)中晚期胃癌：侵及肌层或全层;(蕈伞型;溃疡型;溃疡浸润型;弥漫浸润型)

　　3、组织分型

　　根据腺体：管状腺癌;粘液腺癌;髓样癌;弥散型癌;根据分化分：高分化癌;中分化癌;低分化癌;根据生长方式分：膨胀型;浸润型;根据肿瘤起源分：肠型胃癌;弥漫型胃癌;

　　(三)转移途径：直接蔓延;淋巴结;血行播散;腹腔内种植;

　　(四)中医病机：病位胃，与肝脾肾关系密切;

　　(五)表现：　上腹痛-最常见的症状;并发症：出血;梗阻;穿孔;伴癌综合征：血栓性静脉炎。

 

　　四、肝硬化

　　(一)病因：病毒性肝炎;慢性酒精中毒;血吸虫病;

　　(二)表现

　　1、代偿期：乏力，食欲减退;

　　2、失代偿期：

　　(1)肝功能减退症状;

　　(2)门静脉高压症：脾大，侧支循环的建立和开放，腹水――代偿功能减退最突出体征;

　　(三)并发症：上消化道出血――最常见

　　肝性脑病――最严重的并发症;自发性腹膜炎;原发性肝癌;肝肾综合征;电解质和酸碱平衡紊乱。

 

　　五、原发性肝癌

　　(一)病因：病毒性肝炎;肝硬化;黄曲霉素;饮用水污染;

　　(二)病理：肝细胞型;胆管细胞型;混合型;

　　(三)转移途径：肝内转移;血行转移;淋巴转移和种植转移;

　　(四)表现：肝区疼痛(呈持续性胀痛或钝痛);肝大;黄疸;肝硬化;全身表现;

　　并发症：肝性脑病;上消化道出血;肝癌结节破裂出血。

　　(五)诊断标准：AFP>400

　　异常凝血酶原――对亚临床肝癌早期诊断有价值;

 

　　六、急性胰腺炎

　　(一)病因：胆道疾病――是最常见的病因;

　　(二)表现：

　　腹痛――主要和首发症状;多位于上腹中部，饭后1-3小时发病渐加重;疼痛剧烈而持续，向腰背放射;恶心、呕吐及腹胀;发热――中度以上发热;胁腹皮肤可见呈暗灰蓝色斑(Crey-Turner征);脐周皮肤青紫(Cullen征);并发症：胰腺脓肿和假性囊肿;败血症，肾衰，心衰，DIC。

 

　　(三)检查

　　1、淀粉酶：血>500U，6-12小时开始升高12-24小时达高峰，尿>256U;

　　2、脂肪酶：>1.5U，48-72小时开始升高;

　　3、C反应蛋白(CRP)>250mg/L――提示广泛的胰腺坏死。

 

　　七、上消化道出血

　　(一)病因：消化性溃疡――主要原因

　　(二)中医病机：病位在胃与大肠，与肝脾关系密切

　　(三)出血量的估计

　　>5ml　　粪便隐血+;

　　50-100ml　黑便;

　　250-300ml　呕血;

　　400-500ml　出现全身症状;

　　>1000ml　出现周围循环衰竭表现。

 

　　(四)治疗

　　大量出血伴休克――首选积极补充血容量。

 

中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——循环系统疾病

 

　　一、心功能不全

　　(一)病因――心排出量下降，周围器官供血不足

　　1、心肌收缩力降低――缺血性心肌损害(如冠心病的心绞痛);

　　2、前负荷增加――心脏瓣膜关闭不全(如主动脉瓣关闭不全);

　　3、后负荷增加――如高血压、主动脉瓣狭窄;右心后负荷增加――阻塞性肺气肿，左心后负荷增加――回心血量增加;

　　4、严重心律失常――如快速性心律失常;

　　(二)左心衰

　　――以肺淤血及心排血量降低和器官低灌注临床表现为主。

　　1、症状：劳力性呼吸困难――最早症状，心源性哮喘，咳嗽，咳痰，咯血;

　　2、体征：两肺底湿啰音;心脏扩大，心率加快，肺动脉瓣区第二心音亢进，交替脉;

　　(三)右心衰     ――以体循环静脉瘀血表现为主

　1、症状：腹胀，食欲不振，恶心呕吐，肝区胀痛，少尿及呼吸困难;

　　2、体征：右心室扩大，颈静脉怒张，肝-颈静脉反流征+，水肿;胸水和(或)腹水，肝肿大。晚期可有黄疸、腹水;

　　鉴别右心衰与肝硬化的要点――腔静脉压升高。

 

　　(四)治疗

　　1、利尿剂――小剂量，逐渐加量，急性肺水肿――首选速尿;充血性心衰时不宜用――甘露醇;

　　2、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI);

　　3、洋地黄――心衰伴快速心室率的房颤;

　　禁忌：窦房阻滞，二度或高度房室传导阻滞;

　　不良反应：心律失常，以室性期前收缩最常见;

　　中毒处理：停药;

　　快速性心律失常：钾不低――苯妥英钠;

　　低钾――补钾;

　　缓慢性心律失常――阿托品。

 

　　二、心律失常

　　(一)快速性心律失常

　　1、室上性心动过速

　　――颈动脉按摩能使心率突然减慢

　　表现：心率快规则，P波出现QRS之后，ST段与T波可无变化。

　　2、早搏

　(1)房早：提早出现的P’;P’R>0.12;QRS正常;代偿期间歇多不完全;

　　(2)房室交界性早搏：提前出现的QRS，其前无相关P波;QRS形态正常;代偿间歇多完全;

　　(3)室性期前收缩：QRS提早出现，畸形、宽大，其前无相关P波;T波亦异常宽大;代偿间歇完全;

　　3、室性心动过速(室颤)：QRS畸形，T波方向与QRS主波方向相反;没有P波;频率150-220次/分。

　　――是电复律的绝对适应证

　　4、房颤：房颤心室率快而不规则;QRS波和T波形状变异。

　　――最容易引起房颤是：风心病二尖瓣狭窄

　　5、房扑：P波消失，代之以F波;QRS波和T波形态正常。

 

　　(二)缓慢性心律失常

　　1、窦缓：心率40-60次/分;常伴窦性心律不齐，治疗：<40次/分――阿托品。

　　2、房室传导阻滞

　　(1)I度房阻：窦性P波，其后有QRS;P-R间期延长>0.2;

　　(2)II度房阻;

　　I型：P-R期延长，R-R缩短，直到P波后无QRS出现;

　　II型：P-R间期固定;P波突然不能下传而QRS波脱漏;

　　治疗：异丙肾;阿托品。

　　(3)III度房阻：窦性P波，P-P间隔规则;P波与QRS无固定关系;心房率>心室率;心室心律由交界区或心室自主起搏点维持。

　　3、病窦综合征：持续、严重，有时突发的窦缓;发作时窦房阻滞或窦性停搏;动过缓与心动过速交替出现;

　　治疗：阿托品，麻黄素，异丙肾。

 

　三、心脏骤停

　　(一)病因：最常见的是冠心病及其并发症，左室射血分数低于30%是猝死的最强预测因素;

　　(二)治疗：

　　首先捶击复律，其次是清理呼吸道，保持气道通畅;

　　1、除颤和复律

　　室颤的首选治疗措施――非同步直流电击除颤;

　　2、药物

　　利多卡因――利于心脏保持电的稳定性;难治性室速和室颤电击后仍没有好转，首选――胺碘酮;急性高钾引起的顽固性室颤――给予钙剂;缓慢性心律失常心无脉搏――常用肾上腺素，阿托品;肾上腺素――维持稳定心电与血流动力学的首选药;异丙肾――治疗原发性或民除颤后心动过缓。

 

　　3、复苏

　　能否成功的关键――恢复有效心律;基础复苏的目的――建立人工循环;心肺复苏最后成败的关键――脑复苏。

 

　　四、原发性高血压(风眩、眩晕)

　　血压调节机制：

　急性调节：通过压务感受器及交感神经活动来实现;

慢性调节：通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统及肾脏对体液容量的调节来完成。

 

　　(一)病理

　　早期主要变化――周身小动脉痉挛;

　　持续多年后，病变最显著的是――肾细小动脉硬化。

　　(二)表现

　　1、原发性醛固酮增多症，主要临床特征：长期的血压增高和顽固的低钾血症;

　　2、皮质醇增多症可见：尿中17-羟类固醇聝17-酮类固醇增高。

　　(三)并发症

　　我国高血压最常见的死亡原因――脑血管意外，急进型高血压最常见的死亡原因――尿毒症。

　　(四)治疗

　　1、急症――首选　硝普钠;

　　2、常用药：利尿剂;β-受体阻滞剂;CCB;ACEI;ARB;

　　3、应用：

　　1)合并心衰――不宜用β受体阻滞剂;

　　2)轻中度肾功能不全――用ACEI;

　　3)老年人收缩期高血压――选利尿剂，长效二氢吡啶;

　　4)糖尿病――用ACEI和α受体阻滞剂;

　　5)心梗后和冠心病――先β受体阻滞剂和利尿剂;

　　6)高脂血症――不用β受体阻滞剂和利尿剂;

7)妊娠――甲基多巴、β受体阻滞剂，不用ACEI、ARB;

8)脑动脉硬化――用ACEI、CB;

　　9)中年舒张期高血压――长效CCB、ACEI、α受体阻滞剂;

　　10)合并支哮、抑郁症、糖尿病――不用β受体阻滞剂;

　　11)痛风――不用利尿剂;

　　12)心脏传导阻滞――不用β受体阻滞剂及非二氢吡啶类CCB。

 

　　五、冠心病

　　六、心绞痛(胸痹)

　　(一)表现

　　1、劳力型心绞痛典型心电图改变：

　　ST段水平或下斜型下降，T波倒置或低平，发作缓解后恢复。

　　2、典型心绞痛发作的症状：

　　劳力时胸骨后压榨性疼痛，休息后3分钟内缓解。

　　3、变异性心绞痛的主要特征：

　　心绞痛发作时ST段抬高。

4、心肌损伤的心电图特征：ST段弓背型抬高。

5、

　　(二)治疗

　　1、硝酸甘油――降低心脏前负荷，减少心肌耗氧量;

　　2、心得安――减慢心率，减弱心肌收缩力，减少心肌耗氧量;

　　3、地尔硫?――扩张冠状动脉，增加心肌供氧;

　　4、钙通道阻滞剂――变异型心绞痛的首选药。

七、心肌梗死(真心痛、胸痹)

　　(一)病因：主要是冠状动脉粥样硬化

　　(二)表现

　　急性心梗早期(24小时)死因主要是――心律失常，

　　心梗最常见心律失常是――室性期前收缩和室性心动过速;

 

　　1、心电图：ST段呈弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置;I、aVL、V5-7出现异常Q波，ST段抬高→前壁心梗;V1-5出现异常Q波，ST段抬高→急性间隔心梗;室速、室颤多见于――广泛前壁心梗;III度房室传导阻滞多见于――下壁心梗。

 

　　2、血清检查

　　AST变化：6-10小时开始升高，24-48小时达高峰，持续3-5天;

　　LDH变化：6-10小时开始↑，36-48小时达高峰，持续7-14天。

 

　　(三)溶栓　适应证;禁忌证

　　八、风湿性心脏瓣膜病(心痹)

　　(一)病因

　　单纯性二尖瓣狭窄最常见，咽部链球菌感染是风湿热发病的必要条件。

　　(二)表现

　　1、二尖瓣狭窄

　　症状：呼吸困难，咯血(粉红色泡沫样痰)，咳咳嗽，右心衰;体征：二尖瓣面容;梨形心;心尖区舒张中、晚期隆隆样杂音;左心房增大。

　2、二尖瓣关闭不全

　症状：乏力劳力性呼吸困难，端坐呼吸。后期体循环淤血;体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性;心尖部第一心音减弱;心尖部III级以上粗糙的吹风样全收缩期杂音;左房左室增大。

　　3、主动脉瓣狭窄

　　症状：呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型三联征;

　　体征：心尖搏动向左下移位，呈抬举性，主动脉瓣区出现收缩期震颤中;主动脉瓣区喷射性收缩期杂音，向颈部传导。

　　4、主动脉瓣关闭不全

　　症状：多无症状;体征：颈动脉搏动明显，有周围血管征，左室增大;心尖搏动向左下移位并呈抬举性，水冲脉，靴形心;心尖第一心音减弱，主动脉瓣第二心音减弱或消失;主动脉瓣第二听诊区舒张早期递减型叹气样杂音;可有动脉枪击音及杜氏双重杂音。

　　5、联合瓣膜病

　　6、并发症：心衰――风心病最常见的并发症和致死原因;心律失常――以房颤最常见;栓塞――最常见于二尖瓣狭窄伴房颤;感染性心内膜炎――多见于风心病早期;肺部感染――常见，并诱发或加重心衰。

 

　　脉压增大可出现――水冲脉;左室功能不全可出现――交替脉;引起左室前负荷增加――主动脉瓣关闭不全;引起右室后负荷增加――二尖瓣狭窄;动脉导管未闭→胸骨左缘第二肋间连续性机器样杂音;风心病二尖瓣狭窄→Graham-Stell杂音。

 

 

中西医结合内科学执业医师考试知识点总结——呼吸系统疾病

 

　　一、慢性支气管炎(咳嗽、喘证)

　　1、中医病机：外邪侵袭，肺脏虚弱，脾虚生痰，肾气虚衰;

　　2、表现：咳嗽、咯痰、喘息或气促。发作时有广泛湿啰音和哮鸣音。长期发复→肺气肿;每年发病累计3个月并连续2年或以上。

　　3、分期：颁发发作期，慢性迁延期，临床缓解期;

　　4、西医治疗，急性发作期首要治疗是――控制感染→β内酰胺类，大环内酯类，喹诺酮类;

　　5、中医治疗

　　风寒犯肺――三拗汤加减;风热犯肺――麻杏石甘汤加减;痰浊阻肺――二陈汤合三子养亲汤;痰热郁肺――桑白皮汤;寒饮伏肺――小青龙汤;肺气虚――补肺汤;肺脾气虚――玉屏风散合六君子汤;肺肾阴虚――沙参麦冬汤合六味地黄丸。

 

　　二、支气管哮喘(哮病)

　　1、发病机制：

　　(1)体液和细胞免疫共同介导;

　　(2)气道慢性炎症――哮喘的本质;

　　(3)气道高反应性――共同病理生理特征;

　　(4)胆碱能神经功能亢进。

 

　　2、中医病机

　　宿根――宿痰伏肺;

病变脏腑：病位在肺，与脾、肾、肝、心密切相关。

　　3、表现

　　特征：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难;

　　持续状态：哮喘持续24小时;

　　发作时X线：可见两肺透光度增加;

 

　　4、西医治疗

　　(1)β2受体激动剂――首选，沙丁胺醇，特布他林;丙卡特罗，沙美特罗，福莫特罗;

　　(2)茶碱类(氨茶碱)――抑制磷酸二酯酶，提高平滑肌细胞内的cAMP浓度，具有气道纤毛清除功能、抗炎和免疫调节;

　　(3)抗胆碱药――阻断气道平滑肌上M胆碱受体;

　　(4)激素――抑制炎症细胞趋化、细胞因子的生成、炎生介质的释放，减少组胺的形成。

 

　　5、中医治疗

　　寒哮――射干麻黄汤;热哮――定喘汤;肺虚――玉屏风散;脾虚――六君子汤;肾虚-肾气丸或七味都气丸。

 

　　三、肺炎(咳嗽、喘证、肺炎喘嗽)

　　(一)病因病理

　　1、病因

　　(1)细菌性肺炎：链球菌;葡萄球菌;克雷伯杆菌;军团菌。

克雷伯杆菌肺炎――是医院获得性肺炎的主要致病菌;

　　(2)病毒性肺炎――在呼吸道感染性疾病中比例高90%;

　　(3)支原体肺炎;

　　(4)真菌性肺炎;

　　(5)肺炎衣原体肺炎;

　　(6)非感染性肺炎：放射性肺炎;吸入性肺炎;

　　2、病理

　　肺炎链球菌肺炎病理改变分期：

　　充血期;红色肝变期;灰色肝变期;消散期;

　　(二)中医病机：病位在肺，与心、肝、肾关系密切

　　(三)表现：

　　1、细菌性肺炎

　　(1)肺炎球菌肺炎

　　起病急，寒战，高热，胸痛，咯铁锈色痰;呼吸困难→休克肺中毒肺;肺实变时有叩浊、语颤增强支气管呼吸音;并发症少见。

　　(2)葡萄球菌肺炎

　　高热，咳嗽，粉红色乳状痰，伴全身毒血症→循环衰竭;两肺散在湿啰音;并发症：单个或多发性肺脓肿→气胸或脓胸。

　　(3)克雷伯杆菌肺炎

　　起病急，高热，痰呈灰绿色或砖红色胶冻状，呼吸困难紫绀;可有典型的肺实变体征;并发症：单个或多发性脓肿;败血症，甚休克。

　　(4)军团菌肺炎

　　轻者流感症状，早期可有消化道症状;急性病容，呼吸急促，重者发绀。体温上升与脉搏不成比例;并发症：早期多系统受累是本病的特点。

　　2、病毒性肺炎

　　阵发性干咳。(老幼)呼吸困难，紫绀，嗜睡，精神萎靡;严重：呼吸浅速，肺部叩诊过清音，喘鸣音，三凹征;并发症：少见。

　　3、支原体肺炎

　　持久的阵发性刺激性呛咳为本病的突出症状;咽、耳鼓膜充血，颈淋巴结肿大。

　　4、真菌性肺炎

　　(1)肺放线菌病

　　起病缓慢，低热或不规则发热，粘液或脓性痰;痰中有时可找到由菌丝缠结成的“硫黄颗粒”;贫血、消瘦、杵状指;并发症：脓胸和胸壁瘘管。

　　(2)肺念珠菌病

　　支气管炎型：阵发性刺激性咳嗽，点状白膜;;肺炎型：咯白色粥样痰，痰有酵母臭味或甜酒样芳香味;并发病多发性脓肿。

5、肺炎衣原体肺炎

　　表现轻，咽痛，干咳，可持续数月。

　　6、非感染性肺炎

　　(1)放射性肺炎

　　刺激性干咳，气急和胸痛，呈进行性加重;放射部位皮肤萎缩和硬结，出现色素沉着;并发症：肺动脉高压和肺源性心脏病。

　　(2)吸入性肺炎

　　咳淡红色浆液性泡沫状痰。痉挛性咳嗽、气急;急性期双肺有较多湿啰音，伴哮鸣音;

(四)治疗――尽早应用抗生素是治疗感染性肺炎的首选。

　　1、细菌性肺炎

　　(1)肺炎球菌肺炎――首选青霉素G;

　　(2)葡萄球菌肺炎――耐青霉素酶的合成青霉素或头孢菌素;

　　(3)克雷伯杆菌肺炎――三、三代头孢菌素+氨基糖苷类;

　　(4)军团菌肺炎――首选红霉素;

　　2、病毒性肺炎――抗病毒;

　　3、肺炎支原体――首选大环内酯类，次为氟喹诺酮类;

　　4、真菌性肺炎――抗真菌;

　　5、肺炎支原体肺炎――首选红霉素;

　　6、非感染性肺炎。

　　(五)中医治疗

　　邪犯肺卫――三拗汤或桑菊饮;

　　痰热壅肺――麻杏石甘汤合苇茎汤;

　　热闭心神――清营汤;

　　阴竭阳脱――生脉散合四逆汤;

　　正虚邪恋――竹叶石膏汤。

 

　　四、肺结核(肺痨，劳瘵，急痨，劳嗽，尸疰，虫疰)

　　(一)病理――炎性渗出、增生和干酪样坏死;三种病理变化多同时存在;病理过程：表现为破坏与修复同时进行。

　　(二)中医病机：病位在肺，与脾肾关系密切，也可涉及心肝;

　　(三)治疗

具有独特的杀菌作用，能杀灭酸性环境中的结核菌：吡嗪酰胺;

　　最常用的抗结核药――异烟肼;

　　主要不良反应为第VIII对颅N损害的氨基酸苷类：链霉素。

 

　　(四)中医治疗

　　肺阴亏损――月华丸;

　　阴虚火旺――百合固金汤事秦艽鳖甲散;

　　气阴耗伤――保真汤;

　　阴阳两虚――补天大造丸。

 

　　五、原发性支气管肺癌(肺癌，肺积，息贲)

　　――多起源于支气管粘膜或腺体，有淋巴结和血行转移

　　(一)病理

　　1、解剖学分类：

　　中央型肺癌：发在段至主支气管，以鳞癌多见。占肺癌3/4;

　　周围型肺癌

　　2、组织学分类

　　(1)小细胞肺癌(小细胞未分化癌)――恶性程度最高;

　　(2)鳞癌(鳞状上皮细胞癌)――最常见的类型;

　　(3)腺癌;

　　(4)细支气管-肺泡癌;

　　(5)大细胞癌(大细胞未分化癌);

　　(6)鳞腺癌。

(二)诊断

　　早期，刺激性咳嗽，咳痰，痰中带血;

　　中期，胸痛，呼吸困难，声音嘶哑，上腔静脉阻塞综合征;

　　晚期，恶病质;

　　诊断的最可靠手段――痰细胞学、组织病理学检查。

 

　　六、慢性肺源性心脏病(心悸，肺胀，喘证，水肿)

　　(一)病因

　　最常见的病因――慢性支气管炎和阻塞性肺气肿

　　(二)表现

　　1、代偿期：慢性咳嗽，咯痰和喘息，稍动感心悸气短乏力

　　2、失代偿期：急性呼吸道感染为最常见的诱因，缺氧和二氧化碳潴留所引起的一系列症状;体征：肺动脉高压和右室增厚的客观征象;主要并发症：肺性脑病、上消化道出血;酸碱平衡失调及电解质紊乱、休克、DIC.

 

　　七、慢性呼吸衰竭(喘证，喘脱，闭证，厥证)

　　(一)病因

　　最常见的――慢性阻塞性肺疾病。

　　(二)中医病机

　　病位在肺，与脾、肾、心关系密切;

　　本虚标实：本虚：肺脾肾心虚;标实：痰浊，瘀血，水饮。

　　(三)血气分析

　　I型呼衰：PaO2<60，PaCO2≤40;

II型呼衰：PaCO2>50　和(或)PaO2<60;

　　代偿性呼酸：PaCO2升高，pH正常，HCO3-升高;

　　失代偿性呼酸：PaCO2升高，pH<7.35.

　　(四)治疗：保持呼吸道通畅，氧，抗感染，机械通气

　　I型呼衰：给予高浓度(>35%)吸氧;

　　II型呼衰：给予持续低浓度给氧→使颈动脉窦兴奋性降低。