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腹腔镜子宫切除术中:警惕泌尿系统损伤

发布时间:2016-03-01  

摘要:腹腔镜子宫切除术中泌尿道损伤是比较罕见的,但却是妇科手术中最严重损伤之一。

腹腔镜子宫切除术中泌尿道损伤是比较罕见的,但却是妇科手术中最严重的损伤之一。研究发现,各种腹腔镜子宫切除术中的损伤率相似。避免泌尿道损伤的最有效方式是熟悉泌尿系统解剖,注意周围解剖结构。近期,美国犹他大学妇产科的Dassel等对此进行总结,并将文章发表在Clin Obstet Gynecol杂志上。

泌尿道解剖

解剖上,泌尿道位于生殖器官附近。膀胱与阴道、子宫颈之间仅通过一层薄薄的筋膜分开。子宫手术(包括子宫肌瘤剔除术和剖宫产)常可导致这些部位组织的致密粘连。

此外,计算机断层扫描数据显示,10.3% 的宫颈病变女性和 3.7%~12% 没有明显病理女性的输尿管在宫颈 5 mm 范围内,平均距离 2.3 厘米(范围为 0.1~5.3 厘米)。输尿管解剖结构的破坏可导致致密粘连性疾病、盆腔肿瘤、腹膜后纤维化或子宫内膜异位症,使输尿管成为妇科手术中特殊的危险器官。

泌尿道损伤

虽然输尿管和膀胱损伤在妇科手术中是比较少见的(<1%),这些会进一步导致某些妇科并发症。为此,妇科医生进行了很多泌尿道损伤的病因研究。输尿管损伤的常见危险因素是剖宫产史、腹部手术史、子宫内膜异位症、腹腔粘连、阔韧带肌瘤、低年资外科医生。

泌尿道损伤总体发病率在过去的研究中各有不同。2014 进行的一项包含近 10 年病例的系统性回顾研究确定腹腔镜子宫切除术在泌尿道损伤的发生率为 0.84%。其中膀胱损伤的发生率为 0.54%,输尿管损伤的发生率为 0.40%。

过去,许多研究评估了子宫切除术与泌尿系损伤率之间的关系。与进腹和经阴道子宫切除术相比,腹腔镜子宫切除术的泌尿道损伤率更高。2006 年 Cochrane 综述显示,经阴道或腹腔镜子宫切除术中泌尿道损伤的整体发生率是相同的;然而,与进腹手术相比,腹腔镜子宫切除术的损伤发生率更大。

腹腔镜手术中泌尿道损伤率

然而,较大研究的数据驳斥了这些发现。随后的研究认为,经阴道、腹腔镜与进腹子宫切除术的泌尿系损伤并没有明显差异。早期和后来研究之间的差异归因于外科医生的经验。确实这一假说得到了随后数据的支持。早期泌尿系统损伤已被证明有较高的泌尿系统损伤率。事实上,人口研究显示,与早期采用腹腔镜子宫切除术相比,后来手术的损伤发生率显著降低。同样,在外科医师经验评价中,泌尿系统损伤发生率也随外科医生经验的增加而降低。

腹腔镜子宫切除术相关的泌尿系统损伤

腹腔镜下和进腹手术中的泌尿系损伤往往是在相似的解剖位置;然而,损伤类型和位置的变化比经阴道手术大。这可能是由于更大的手术范围造成的。

如患者的子宫较大、腹盆腔有粘连 ,子宫内膜异位症深层浸润,则患者在行子宫切除术时往往要选择腹腔镜或进腹手术而不是经阴道手术。此外,在腹腔镜手术,虽然电刀等会对周围组织产生热损伤,但这些手术器械的使用已成为一种趋势。这可能会导致泌尿系统延迟热损伤风险的增加。大多数损伤(在所有模式的子宫切除术中)发生最接近手术视野宫颈连接处的输尿管。同样,大多数膀胱损伤往往发生在膀胱圆顶附近,并与盆腔手术史相关。

避免泌尿道损伤

当泌尿道解剖结构改变时,避免膀胱损伤最重要的是熟悉相关解剖知识。例如,膀胱和输尿管手术史可改变膀胱边界以及输尿管进入膀胱的解剖位置。同样,盆腔手术,最值得注意的是剖宫产,可导致粘连疾病、解剖边界的扭曲,导致膀胱粘连于子宫下段或前腹壁。

避免膀胱损伤

如果膀胱解剖模糊,应采取适当的方案预防重大并发症。对于之前的尿路手术情况,计算机断层扫描或磁共振成像显示有关解剖结构并获得相关文件 (包括手术记录等) 是非常有用的。如果有任何问题,术中咨询熟悉泌尿系统手术的医生是非常有价值的。

术中,膀胱界限可以使用导尿管充盈膀胱,划定膀胱边界。生理盐水或无菌水是充盈膀胱的好媒体,然而,如果是为了排除损伤,亚甲蓝、蓝胭脂红或无菌乳可以暴露膀胱上的小破口。

膀胱尿道镜检查是一种强大的膀胱损伤可视化的工具。充分充盈膀胱后,30 度或 70 度镜可以帮助外科医生查看全部的膀胱尿路上皮。在评估子宫切除术中损伤时,通常 30 度镜范围足够,因为膀胱顶部是手术最常见的损伤部位。只有近尿道膀胱壁区域需要 70 度镜。这些在中段尿道吊带损伤手术中更为常见,在腹腔镜子宫切除术中少见。

一旦确诊膀胱缺损,重要的是注意近膀胱三角的缺陷。膀胱三角区通常需要更复杂的修复,可能需要通过输尿管再植术重新定位输尿管进入膀胱的位置。接近膀胱三角的区域可通过膀胱镜或甚至通过腹腔镜见到膀胱缺损。

如术者术中即识别膀胱损伤,就可以立即进行修补手术,减少后遗症,但部分损伤在术后才被发现。幸运的是,大部分膀胱损伤(80.6%)是在术中发现的。膀胱损伤的症状是阴道残端透明液体的漏出、血尿、肉眼血尿、肠梗阻以及腹部不适。一般,术中重大缺陷往往会立即出现这些结果或术后早期症状,而膀胱热损伤可能会在几周后出现延迟症状。

避免输尿管损伤

与膀胱损伤相比,腹腔镜子宫切除术中发生输尿管损伤的风险因素类似。泌尿道手术史可明显改变膀胱解剖并导致腹膜后纤维化,改变输尿管的位置。类似的,深浸润子宫内膜异位症能引起明显的输尿管解剖偏差。此外,大的宫颈可扩大阔韧带前、后叶之间的潜在间隙,给外科医生一种错误的感觉,即输尿管在其实际位置的外侧。与膀胱损伤(80.3%)相比,输尿管损伤(14%)可能很少在手术中被注意到。

在复杂的腹腔镜手术中,有很多方法用来确定输尿管的位置,保护输尿管。其基本准则是当术者知道输尿管的位置和走形时,它就脱离危险了。确定输尿管的位置和走形可能是困难的,然而外科医生可以使用一些方法使输尿管走形可视化。

可视化输尿管是确定输尿管解剖位置的一种最简单和侵害性最小的方法。输尿管最常在骨盆上口骨盆漏斗韧带处被看到。术者经常在这个位置见到输尿管的蠕化。但是,在腹膜后脂肪增加的肥胖女性以及腹膜后纤维化或腹腔疤痕女性的盆腔中,输尿管很难可视化。最近,研究人员利用免疫荧光,使输尿管在腹膜后发出荧光,便于识别。

另一种确定输尿管走形的方法是输尿管支架置入术。在这种方法中,支架或导管自膀胱镜插入输尿管,到达肾盂。这方法使输尿管有一种触觉反馈,并为术者提供输尿管位置的视觉线索。可进一步帮助输尿管可视化,照明支架也可被置入其中。当这些被激活时,灯光支架内的闪光和输尿管走形容易被看见。

当这些方法失败或不可用时,进入腹膜后间隙并暴露输尿管(即输尿管松解术)是必要的。术者可通过输尿管的蠕动确认输尿管走形。

避免尿瘘损伤

各种泌尿道损伤后可以形成瘘。有文献报道,最常见的是膀胱阴道瘘,其次是输尿管阴道瘘。另外,宫颈阴道、膀胱腹膜、输尿管直肠、输尿管乙状结肠都曾有过类似的报道。

腹腔镜子宫切除术后最常见类型的尿瘘是膀胱阴道瘘。这种并发症的风险因素之一是无意中的膀胱损伤。炎症以及膀胱区域无法清楚识别阴道残端是造成膀胱阴道瘘的主要原因。

为了避免阴道瘘的发展,术者必须注意确保阴道残端缝在合适的位置。同样,为了避免肠管和周围组织衔接处的瘘,术者必须仔细从阴道残端充分分离肠管。两个损伤器官之间放置一个障碍是另一种避免瘘道形成的方法。

通常,瘘是热损伤的后遗症,经常不能被及时发现。因此,了解所有解剖结构的重要位置,特别是粘性的器官、输尿管和血管的位置,是非常重要的。当发现患者膀胱存在热损伤时,应为患者留置尿管并缝合损伤区域。当怀疑输尿管存在热损伤时,应咨询泌尿科医生,并置入输尿管支架。

加强高危意识

总之,输尿管和膀胱都接近妇科手术区域。为了防止这些器官的损伤,妇科医生必须意识到泌尿系统在手术过程中处于高危状态,并详尽了解泌尿系统解剖,尽量避免泌尿系统损伤。

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