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「甲之蜜糖,乙之砒霜」良药何时不能用?

发布时间:2016-02-19  

摘要:One man's meat is another man's poison.

---One man's meat is another man's poison.

同样的药物,用对了人它就是救命的良药,用错了人,它可能就是如砒霜般的毒药。正所谓「甲之蜜糖,乙之砒霜」。让我们来看看这些良药何时转变为禁药!

 吗啡——镇痛蜜糖,梗阻砒霜

吗啡为阿片受体激动剂,具有强大的镇痛作用,可以说对一切疼痛均有效;除镇痛外,尚有镇静、镇吐、镇咳,扩张外周血管等作用。

良药:适用于其他镇痛药无效的急性锐痛,如严重创伤、战伤、烧伤、晚期癌症等疼痛。

禁药:对于痉挛性或某些单纯性肠梗阻的患者。

吗啡的强效镇痛作用,可能会掩盖肠梗阻的腹痛等症状,影响临床做出正确的诊断。另一方面吗啡具有抑制胃肠道平滑肌蠕动,诱发便秘等作用,这些都会加重肠梗阻的症状。因此对于痉挛性或某些单纯性肠梗阻患者,禁用吗啡。可考虑使用阿托品类解痉药物缓解疼痛。

胃复安——止吐蜜糖,乳癌砒霜

 胃复安,即甲氧氯普胺,为多巴胺受体阻断药,可抑制中枢催吐化学感受区的多巴胺受体,发挥较强的中枢性止吐作用。

良药:多种疾病引起的恶心、呕吐,尤其是化疗、放疗后的患者,以及急性胃肠炎、胆道胰腺、尿毒症等疾病引起的恶心、呕吐。

禁药:胃复安是肿瘤患者治疗由放化疗引起恶心呕吐的经典药物,但却单单禁用于乳腺癌患者。

因为胃复安属于多巴胺受体拮抗剂,作用于中枢可促进催乳素分泌。进而可促进乳腺小叶增生,不利于乳腺癌的治疗。延伸一下,对于乳腺癌的患者,除了胃复安外,止吐还应慎用氯丙嗪,有报道称氯丙嗪可能诱发乳腺癌的复发。相对之下,可选择奋乃静,其作用与氯丙嗪相似,毒性更低镇吐作用较强。

胺碘酮——复律蜜糖,甲亢砒霜

胺碘酮属于 Ⅲ 类抗心律失常药物,同时具有 Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ 类抗心律失常药物的效果,作用广谱,可以说是心律失常里的「万能药」。通过延长心肌细胞动作电位,降低窦房结自律性,延长有效不应期等多方面作用发挥抗心律失常作用。

良药:房颤患者复律及维持窦性心律;静脉应用可改善电击除颤的效果;还可用于不伴有 QT 间期延长的宽 QRS 心动过速;合并器质性心脏病的心律失常等。

禁药:甲状腺功能亢进的患者。

这是因为胺碘酮可导致甲状腺功能亢进的恶化。胺碘酮结构中含 2 个碘原子,元素碘含量 37.5%。其中,近 10% 可解离成游离碘。按维持剂量来算(200~400 mg/d),大概每天能产生 6~12 mg 游离碘,这对于甲亢患者来讲是危险的,可能会引起甲亢危象。

而需注意的是,甲状腺功能正常的患者,在长期使用胺碘酮后,也可能会出现甲状腺功能检查异常。这就提醒临床医生在患者用药期间需注意监测甲功,以减少不良反应的发生。

硝普钠——心衰蜜糖,狭窄砒霜

硝普钠为强有力的血管扩张剂,能直接松弛小动脉与静脉血管平滑肌,属硝基扩张血管药。它在血管平滑肌内代谢产生一氧化氮(NO),NO 具有强大的舒张血管平滑肌的作用。

良药:高血压急症及急性心力衰竭的患者。硝普钠舒张血管平滑肌,降低血压,减轻心脏的前、后负荷,从而减轻心肌负荷,降低心肌氧耗量,能使衰竭的左心室排血量增加,对心力衰竭有益。

禁药:主动脉狭窄的患者。

主动脉狭窄会导致主动脉收缩期充盈不足,致使患者收缩压下降。如此时使用硝普纳,会同时扩张小动脉小静脉,导致收缩压和舒张压同时降低。本身患者基础血压就低,如果再用硝普纳将会出现血压的「大跳水」。导致重要脏器的血流灌注不足,因此硝普钠不能用于主动脉辫狭窄的急性左心衰。

《中国心力衰竭诊断和治疗指南(2014)》明确指出,收缩压<90 mmHg 的急性心衰患者禁止使用硝普钠。

多潘立酮——促消化蜜糖,长 QT 砒霜

多潘立酮可以说是大家最为熟知的促胃动力药物。也是患者常用的非处方药物之一。其直接作用于胃肠壁,可增加食道下部括约肌张力,防止胃-食道反流,增强胃蠕动,促进排空,并协调胃与十二指肠运动。

良药:由胃排空延缓、胃食道反流、食道炎引起的消化不良症;和多种原因引起的恶心、呕吐。该药物对于上腹部胀闷感、腹胀、上腹疼痛;暧气、肠胃胀气等有较好的疗效。

禁药:但这种哪个药店都能买到的常见药也不是所有患者都可以用的。 对于已有 QT 延长或存在心律失常的患者应慎用。

因多潘立酮可通过延迟 K+ 整合电流,引起 QT 间期延长,所以对于已有 QT 延长或存在心律失常的患者应慎用。同时,避免与其他可引起 QT 间期延长的药物合用,需提高警惕这可能会增加患者猝死的风险。在临床上常用到的延长 QT 间期的药物包括:克拉霉素、红霉素、左氧氟沙星、三唑类抗真菌药物、特非那定等等。

因此,如需处方多潘立酮时,需仔细询问患者的用药史,如若患者目前有口服相关药物,应权衡利弊后,为患者调整选择合理的用药方案。

甲硝唑——杀虫蜜糖,饮酒砒霜

甲硝唑为硝基咪唑衍生物,可抑制阿米巴原虫的氧化还原反应,强大的杀灭滴虫的作用,对厌氧微生物有杀灭作用。

良药:目前广泛用于厌氧菌感染,除此之外,还用于治疗肠道和肠外阿米巴病、滴虫性引道炎等寄生虫感染病。

禁药:饮酒的患者。

使用甲硝唑前后,饮用含有酒精的饮品(或接触酒精)导致的体内「乙醛蓄积」的中毒反应,即常说的双硫仑样反应。头孢类药物可出现双硫仑已引起临床关注,但甲硝唑的双硫仑反应仍需警惕。

对 5-7 d 内有饮酒史者或使用含乙醇的药物或进食含乙醇的食物者,建议暂缓使用。而硝咪唑类药物中,奥硝唑不引起双硫仑样反应,因此对厌氧菌感染又饮了酒的患者,可选择奥硝唑治疗。 

喹诺酮类抗菌药——抗菌蜜糖,儿童砒霜

喹诺酮类抗菌药物为人工合成的抗菌药物。抗菌谱广,对需氧革兰阳性菌和阴性菌均具良好抗菌作用,在临床上得到广泛应用。目前临床上常用的有左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星等。

良药:敏感菌所致感染的患者,首选用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和泌尿系统感染。

禁药:18岁以下儿童。

研究显示该类药物对软骨有损害作用。18 岁以下儿童人体的软骨发育不完善,因此对于18岁以下儿童喹诺酮类药物则是禁止使用的。不过,事情都不是绝对的。对于 18 岁以下吸入性炭疽(暴露后)的患者也可使用左氧氟沙星等等,然而这样的病例太少太少了。

 除了上述药物外,还有很多「甲之蜜糖,乙之砒霜」的故事。

比如维生素 B12 是巨幼红细胞性贫血的经典药物,但痛风患者使用后却会诱发痛风急性发作。比如氟桂利嗪用于偏头痛的治疗效果显著,但有抑郁病史的患者使用,可能会加重抑郁症状等等。

所谓「人参是宝,也能害人;砒霜虽毒,也能救人」。这提示了我们,每种药物在使用时都可能有其需要注意、禁忌的内容。在用药前仔细阅读药品说明书,用药个体化,为患者选择最适宜的药物,控制好剂量,做好监护措施才是用药的高手。

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