总论指导各论,各论又丰富总论,这样,你背书就有了头绪,也就能做到纲举目张,执简御繁。
然后是临床课程。一般来说,考执业医师资格证是在本科毕业后的一年,这时候你已经有了一些临床经验,当然也有了许多困惑,不妨借复习执业医师的契机,把自己所学过的临床知识串联起来。
和基础学科一样,我们复习临床知识也需要抓住大纲。临床所有科目的总论,就是《诊断学》的症状学。要把自己放在临床工作的环境中来应用知识,而不是死记硬背。
怎么来看病,这个问题在诊断学的开篇就论述过。首先是问诊,之后是查体,之后是辅助检查的判读,包括实验室检查和影像学资料,最后是结合流行病学资料做出诊断。
任何一个患者都是以某个症状为主诉来看病。医生需要围绕这个症状进行诊断和鉴别诊断。问诊不是漫无目的的瞎问,而是在根据症状预设的疾病范围内进行问诊。
比如心内科最常见的症状:胸痛。诊断书上写了一大堆可能的疾病,粗看一遍很难记住,但其实你仔细阅读之后就发现,诊断学的编排很有逻辑性,他就是按照胸部的解剖结构进行的分类。
胸壁:外伤,带状疱疹。
同样的逻辑可以推广至腹痛、头痛,这样你是不是发现症状学容易很多了?
当然面对患者,尤其是急诊患者,你不可能一口气把这么多疾病问个遍,这时候就要根据流行病学和疾病的严重程度分出个先后次序。对于一个老年人,首先应当考虑到三大致命性胸痛:急性心肌梗死,主动脉夹层,肺栓塞。而对于年轻人,则更多的考虑肺炎,气胸,心肌炎。
那么以一个老年胸痛患者为例。要着重围绕上述三种致命性胸痛进行问诊,问胸痛的部位(胸骨后?胸前区?胸背部?),性质(压榨性?撕裂样?),持续时间,诱因以及加重缓解因素(含服硝酸甘油是否缓解?活动后是否加重?是否和呼吸运动有关?),伴随症状(晕厥?呼吸困难?腹痛?下肢水肿?)。
接下来当你考虑这个患者是急性心肌梗死(胸骨后突发压榨性疼痛,持续超过半小时,服用硝酸甘油不缓解),那接下来就要开出针对性的辅助检查,最重要的是心电图以及肌钙蛋白和心肌酶谱的检查。
心电图的判读我们有时间单独讲,而肌钙蛋白和心肌酶谱的变化趋势也是考试的重点,多长时间开始阳性,多长时间达峰,多长时间转阴,二者不同时阳性如何解读。
之后,你根据心电图和心肌损伤标志物确诊了心梗,下一步就是针对性的治疗。首先你还是要记住大的原则,再记具体用药。