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乡村全科执业助理医师 考试相关

醒醒吧,医生不拿回扣药价也不会降!

发布时间:2016-12-30  
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对药品回扣,央视以前已经曝光过很多次了。如2010年5月,央视曝光了药价虚高1300%的芦笋片事件,医生收受的回扣为80元,占零售价的37.5%。2011年11月,央视曝光了药价虚高2000%的克林霉素磷酸酯事件,医生收受的药品回扣为4元/支,占零售价的35%。

 

现象的确是这样的。巴特,不知是姿势水平所限,还是有意如此,央视记者、编导每次都仅限于描述现象,不去分析造成现象的原因,至于解决方案,更是呼吁政府来管一管,而不是真正的解决之道。

 

可以用十二个字来描述中国目前的医疗乱象:以药养医、药价虚高和回扣成风。

 

这是业界公开的秘密有业内人士统计,按医药最终销售价格计,价格构成大致如下:10%是制药成本,10%是药厂利润,5%是物流配送成本;10%是药品经销企业利润;15%是医药代表收入,15%是药品集中招标公关成本,35%是回扣成本(医院or医生)。

 

首先作个对比。今年以来,京东、百度、阿里等市场中的强势企业都自爆内部腐败事件,甚至作为刑事案件直接将员工扭送司法机关。而在医院,院方和医生则是同流合污,共同分赃,笔者还没听说过有院方自爆自己医生收取医药企业贿赂、回扣的。这反映了医院的无主状态,因为是公立的,所以事实上处于无人负责状态。在一个竞争的市场中,它肯定很快就会衰败。中国的很多医院之所以能持续生存而且活的很滋润,是因为中国的医疗行业是国家垄断的,有准入限制,处于供不应求状态。

 

笔者简单画了个图来描述中国的医疗消费者、医院、政府和药企间的关系。

   

 

它有两个核心环节:公立医院和政府招标。

 

先看病人和医院之间的关系。因为医院处于垄断地位,缺乏竞争,处于卖方市场,优质医疗服务的供给不足。我们知道,价格是由供需双方决定的,这是任何人无法改变的客观铁律。供不应求的结果必然是医疗服务价格很高。

 

医生提供的服务大体上可以划分为医生专业劳动(挂号、诊断、手术等)和器械、药品等。

 

但中国对医疗服务项目实施行政定价。首先由卫计委订立哪些是合规的医疗服务收费项目,然后,由省发改委物价局会同当地卫计委联合制定项目具体的收费标准(价格),市级政府有一定调整权。

 

这些医疗服务定价管制大多落在医生劳务上,行政定价很低。一位著名医科专家的门诊挂号费只要10-20元。一台心脏支架手术,多名医护人员工作一整天,费用五六万,摊到医生个人头上有一两千元。

 

也许你要说很多医生相比很多职业来说已经很有钱了,即便他们不吃回扣也能生活的很不错。是,这的确也是事实。毫无疑问,也不排除有部分医务工作者是站在消费者的角度上按实际需要开药。但个人很难改变趋势,它是体系、制度的结果。

 

医疗服务真正的市场价格只能体现在药品、器械上面。在药品上表现为“回扣”,在器械上表现为“打理费”(本月初国家发改对心脏支架供应商美敦力罚款1.185亿元,部分器械的打理费甚至占到产品价格的70%-80%),两者实质是一样的。结果就是以药养医、药价虚高和回扣成风。

 

而医药价格,政府对药品购销实施了三道管制,即最高零售限价、进货价管制(公立医院和民办非营利性医院都必须执行中标价)、药品加价率管制(从15%到0%)。

 

最高零售限价可以向上、向下两种操作空间。一种让药品零售价格低于市场价,这样的结果就是药企利润太低不再生产,反而导致价格暴涨。比如几块钱的婴儿痉挛症药品注射用促皮质素(ACTH)在黑市竟被炒到几千块钱,涨幅达500倍。心脏外科体外循环手术中必须用到的鱼精蛋白因为定价太低,厂家利润太低不愿生产导致今年初很多医院心脏手术停摆。

 

另一种则是药品商公关让药品零售价高于市场价。再加上药品加价率管制,医院可以在发改委制定的价格上加价15%。在这种情况下,药品商有足够空间给医院或者医生回扣。

 

这两种管制的结果是,同样的药品,谁的供货价格高,回扣空间就大,谁的药就卖得好。

 

这也造成巨大的腐败空间。2014年9月,发改委价格司主管药品价格的5名司级官员塌方式腐败。因而最高零售限价管制在2015年废止,并取消了药品政府定价,药品加价率也改为零差率政策。

 

尽管取消了政府定价,但是政府针对公立医院(和民办非营利性医院)的药品购销实施药品集中招标制度,唯有中标的药品,才能进入公立医院。而公立医院消耗的药品占药品市场的70%,哪家药品商都会争取的。公立医院必须在进货的时候执行中标价。

 

因此在实质上,药品价格管制仍然存在,只不过管制者从发改委变成了招标办。各省市招标办你要去查肯定也是一片塌方式腐败。而这些招标办确定的价格是专家组定的,而专家组的专家由三甲医院管药品的副院长、主要科室主任、药剂科主任等组成的。

 

连央视的报道里也有透露:“医生能拿到高额的药价回扣,竟是因为这些药品在地方的药品采购目录里,中标价已是市场的几倍十几倍甚至更高。若没有虚假的高中标价,这么疯狂的药价高回扣恐怕难有腾挪空间。”“这种在市场上只需要14元就可买到的药品,经过省级药品集中招标采购的中标价为60元,是市场价的4.3倍。”“医院药品采购目录里有两种药,这两种药都是用于治疗同一种疾病,一种零售价20多元每盒的药品回扣5元,比例为25%;另一种30多元每盒的药品回扣只有4元,比例为13%。相比较而言,医生一般只开回扣比例高、金额大的药品。”

 

而就算医生不拿回扣,不少药品价格本身也是虚高的。医生拿回扣只是在同样的效果下让消费者多花钱用贵药,它是药品商之间的零和博弈。药价不是普通医生能决定的。

 

可见,药品回扣症结是环环相扣的。

 

首先公立医院医疗服务短缺,供不应求;其次,政府对医生的专业服务行政定价低,只能从药品、器械上养医;再次,药品政府集中招标,药品价格虚高,进而产生回扣空间。而招标办专家组又是来自医院。完美闭环。

 

明白了原因,解决方案自然也就水落石出了。

 

1、放开医院准入;2、取消医生编制,自由执业;3、放开医疗服务价格管制;4、放开药品准入,药品价格市场化。

 

站在一个消费者的角度,要想享受物美价廉的服务,肯定竞争越激烈越好,这需要的就是自由。

 

在这种自由竞争的市场,我想仍会有医生回扣的现象,但此时回扣肯定不是消费者来承担,侵占的是医院所有者的利益,自有院方来监控防止。

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