药学知识与技能
第9章 呼吸系统常见疾病
内容 |
细目 |
肺炎 |
临床表现、分类 药物治疗 用药注意 |
支气管哮喘 |
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慢性阻塞性肺病 |
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肺结核 |
第一节 肺 炎
1.概述
肺炎：终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏和药物所致。
细菌性肺炎是最常见的肺炎，也是最常见的感染性疾病之一。
2.临床表现与分类
（一）按解剖学分类
1. 大叶性肺炎：肺泡性
2. 小叶性肺炎：支气管性
3. 间质性肺炎：肺间质
（二）按病因分类：细菌性肺炎、非典型病原体肺炎、病毒性、肺真菌性和理化因素所致肺炎（放射性、胃酸吸入引起化学性肺炎）
（三）患病环境
1. 社区获得性（CAP）：指在医院外罹患的感染性肺炎。
2. 医院获得性（HAP）：患者入院48h后在医院内发生的肺炎
考点1 肺炎按照环境分类及诊断依据
考点2 肺炎治疗时抗菌药物的合理应用
考点3 用药注意事项与患者教育
用药 |
注意事项 |
尽早应用抗菌药物 |
一旦怀疑为肺炎即马上给予首剂抗菌药物。病情稳定后可从静脉途径转为口服治疗。 |
疗效评价 |
抗菌药物治疗后48—72h应对病情进行评价 |
疗程 |
至少5天，大多数患者需要7—10天或更长疗程 |
不良反应 |
注意观察和预防所使用抗菌药物的相关不良反应，调整用药。 |
高危入群可注射流感疫苗和肺炎球菌疫苗 |
流感疫苗重点推荐入群为：6 - 35个月的婴幼儿，60岁以上的老年入，慢性病患者及体弱多病者，医疗机构从业入员和服务行业从业入员。 |
流感疫苗的防护时间多是半年左右，一般在9~11月接种 |
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肺炎球菌疫苗适应入群与流感疫苗相同，免疫功效可维持5年，肺炎疫苗可以在全年任何时间接种 |
第二节 支气管哮喘
支气管哮喘：由多种细胞核细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
环境因素：（1）过敏原性因素：尘螨、花粉、油漆、鱼虾、蛋类、牛奶、阿司匹林等（2）非过敏原性因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖。
临床表现与分期
（一）症状：发作时伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难，数分钟内发作，持续数小时至数天，平喘药物治疗后缓解，夜间及凌晨发作或加重。
运动型哮喘：青少年哮喘症状在运动时出现
不典型哮喘： 没有喘息症状的，发作性咳嗽、胸闷
咳嗽变异性哮喘——以咳嗽为唯一症状的哮喘
胸闷型变异性哮喘——以胸闷为唯一症状的哮喘。
（二）体征：广泛的哮鸣音，呼吸音延长；严重时消失（沉默肺）
（三）分期：
1.急性发作期：接触变应原症状加重，轻度、中度、重度、危重
2.慢性持续期
考点1支气管哮喘的分期和症状★☆☆☆☆
分期 |
症状 |
急性发作期 |
轻度 步行或上楼时气短，可有焦虑，呼吸频率轻度增加，闻及散在哮鸣音，肺通气功能和血气检查正常。 |
中度 稍事活动感气短，可有焦虑，呼吸频率增加，可有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快，可出现奇脉 |
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重度 休息时感气短，端坐呼吸，只能发单字表达，常有焦虑和烦躁，大汗淋漓，呼吸频率>30次／分，常有三凹征，闻及响亮、弥漫的哮鸣音，心率增快常> 120次／分，奇脉，PaO2<60mmHg, PaCO2>45mmHg, SaO2≥90%，pH可降低。 |
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急性发作期 |
危重 不能讲话，嗜睡、意识模糊，胸腹矛盾运动等，喘鸣音减低或消失 |
慢性持续期 |
没有哮喘急性发作 |
有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降 |
考点3 支气管哮喘的药物治疗
哮喘治疗的目标：长期控制症状，预防未来风险的发生。
控制性药物（抗炎药物）
——糖皮质激素、白三烯受体阻断剂
缓解性药物（支气管舒张剂）
——β受体激动剂、茶碱类、抗胆碱类
药物 |
药物作用特点及注意事项 |
糖皮质激素 |
吸入型： 代表药物：倍氯米松、布地奈德、氟替卡松 是哮喘长期治疗的首选药物 需规律吸人1-2周以上方能起效；可出现口腔白色念珠菌感染—用清水漱口 |
口服型： 代表药物：泼尼松、泼尼松龙 是儿童重症哮喘发作的一线药物 |
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静脉型： 代表药物：氢化可的松琥珀酸钠 用于重症或严重哮喘发作时 |
重要提示：
病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
续表：
药物 |
药物作用特点及注意事项 |
β2受体激动剂 |
①SABA: 沙丁胺醇、特布他林 ②急性哮喘发作首选（吸入给药），应采取“按需间歇使用”不宜长期、单一使用。 ③不良反应有心悸、骨骼肌震颤和低钾血症 |
①LABA：沙美特罗、福莫特罗 ②LABA不能单独用于哮喘的治疗，与糖皮质激素联合应用为目前最常用方案 |
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白三烯受体阻断剂 |
目前除糖皮质激素外唯一可单独使用的哮喘控制性药物 代表药物有孟鲁司特和扎鲁司特 适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗 |
磷酸二指酶抑制剂 |
①氨茶碱；可用于支气管哮喘、心源性哮喘以及支气管哮喘和心源性哮喘难以鉴别时的发作。 ②不良反应：心律失常 ③治疗窗窄以及茶碱代谢有较大个体差异，需监测血药浓度 ④合用西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类、普萘洛尔等药物可影响茶碱代谢 |
抗胆碱药 |
①短效：异丙托溴铵，适用于夜间哮喘及多痰的患者 ②长效：噻托溴铵，主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。 |
IgE抗体 |
用于吸入性糖皮质激素和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者 |
吸入型糖皮质激素的每日剂量高低与互换关系
药物 |
低剂量（μg） |
中剂量（μg） |
高剂量（μg） |
二丙酸倍氯米松 |
200－500 |
500－1000 |
＞1000 |
布地奈德 |
200－400 |
400－800 |
＞800 |
丙酸氟替卡松 |
100－250 |
250－500 |
＞500 |
真题精选
【2015年，配伍选择题】起效较慢，应告知患者使用后漱口的药物是( )。
A. 异丙托溴铵气雾剂 B. 孟鲁司特钠咀嚼片
C. 茶碱片 D. 沙丁胺醇气雾剂
E. 布地纳德吸入剂
答案：E。
【2015年，配伍选择题】
A. 异丙托溴铵气雾剂 B. 孟鲁司特钠咀嚼片
C. 茶碱片 D. 沙丁胺醇气雾剂
E. 布地纳德吸入剂
1.适用于阿司匹林哮喘伴过敏性鼻炎的预防和维护治疗的药物是( )。
2.与环丙沙星有相互作用，合并使用时应做血药浓度检测的药物是( )。
答案：B,C
考点4 药物治疗原则★★★☆☆
慢性持续期治疗
慢性持续期治疗
续表
考点4 用药注意事项及患者教育
重要提示： 吸入型糖皮质激素仅能较低程度地起到支气管扩张作用，且给药后需要一定的潜伏期，在哮喘发作时不能立即奏效，不适宜用于急性哮喘患者，不应作为哮喘急性发作的首选药。对哮喘急性发作患者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌。
第三节 慢性阻塞性肺病
一种慢性气道阻塞性疾病的统称。
1.不可逆性气道阻塞的慢性支气管炎
2.肺气肿
考点1慢性阻塞性肺病COPD临床表现和分期★☆☆☆☆
临床表现 |
①咳嗽、咳痰、呼吸困难，FEV1/FVC＜70% ②体征：桶状胸、肋间隙增宽，触诊语颤减弱或消失，叩诊呈过清音、肝浊音界下降，听诊呼吸音减弱、呼气相延长。感染时肺部可有湿性哕音、呼吸衰竭、长期缺氧时出现口唇紫绀、杵状指。 ③全身异常：营养不良、肌少症、骨质疏松、贫血、抑郁、肺动脉高压、心力衰竭 |
分期 |
稳定期：咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微 |
急性加重期：持续恶化，咳嗽气急加重，痰量增多呈脓性或粘脓性 |
考点2慢性阻塞性肺病COPD治疗原则★★☆☆☆
分期 |
治疗原则 |
急性加重期 |
针对性使用抗菌药物 |
首选：短效支气管舒张剂吸入或茶碱类静脉应用 |
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必要时可短期加用口服或静脉糖皮质激素 |
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促进排痰 |
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加强营养支持，保持大便通畅 |
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COPD稳定期 |
规律应用：β2受体激动剂、抗胆碱能药物等支气管舒张剂 |
根据药效可调整为长期规律吸入激素，并推荐联合应用β2受体激动剂为宜 |
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稳定期不主张应用口服或静脉激素 |
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稳定期慢阻肺患者根据肺功能进行严重程度分级后，不同级别推荐的治疗方案 |
考点3慢阻肺的药物治疗★★☆☆☆
药物分类 |
特定 |
支气管平滑肌松弛剂 |
是COPD治疗的核心药物 |
包括β2受体激动剂、胆碱能受体阻断剂、磷酸二酯酶抑制剂、过敏介质阻释剂、糖皮质激素和白三烯受体阻断剂 |
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糖皮质激素：吸入激素和β2受体激动剂联合应用对于COPD稳定期患者可改善症状，减少急性发作频率。如氟地卡松／沙美特罗、布地奈德／福莫特罗。COPD急性加重时全身使用糖皮质激素和抗菌药物对治疗有益， |
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镇咳药 |
一般只用于剧烈咳嗽影响生活和睡眠，不建议日间过度止咳。 |
常用药物如复方甲氧那明胶囊、复方甘草片、棕胺合剂等 |
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祛痰药和黏痰调节剂 |
常用药物盐酸氨溴索、乙酰半胱氨酸、标准桃金娘油、羧甲司坦等。 |
抗菌药物 |
只用于有感染的情况，不需长期使用 |
用药注意事项与患者教育
1、严格把握抗菌药物使用指征：COPD患者出现呼吸困难加重、痰量增加、脓性痰时，或患者需要无创或有创机械通气时可考虑应用抗菌药物。
2、规范应用糖皮质激素：给药后需要一定的潜伏期（吸入型糖皮质激素须连续和规律应用2天以上方能发挥作用），对COPD患者宜合并应用肾上腺素能β2受体激动剂，以尽快松弛支气管平滑肌；长期，高剂量吸入性给药，注意全身性反应（肾上腺皮质功能低下、儿童发育迟缓，骨质疏松，白内障和青光眼）；少数患者用药后可以发生声音嘶哑，和口腔咽喉念珠菌感染。
用药注意事项与患者教育
3、规范应用白三烯受体阻断剂：起效慢，作用弱，一般连续应用4周后才见疗效，且有蓄积性，仅适用于轻、中度哮喘和COPD稳定期的控制，或合并应用以减少糖皮质激素和β2受体激动剂的剂量。
（2）在治疗COPD时不宜单独应用，对12岁以下儿童、妊娠及哺乳妇女宜在权衡利弊后慎重应用。
（3）体外试验表明，高浓度的扎鲁司特可抑制CYP1A2，竞争性抑制氨茶碱的代谢，与茶碱合用时，应监测茶碱的血药浓度。
4.规范应用黏痰调节剂
（1）司坦类黏液调节剂均有可能引起消化道刺激症状，对消化道溃疡者慎用。
（2）在使用司坦类黏液调节剂后暂缓应用强效镇咳剂，以免被稀释的痰液滞留而堵塞气道。
5.规范应用磷酸二酯酶抑制剂：茶碱类
禁用人群：急性心肌梗死，活动性消化溃疡者，惊厥者。
慎用人群：心律失常，青光眼，高血压，甲状腺功能亢进者
6.规范应用β2受体激动剂：对心血管功能不全、高血压等慎用
7.异丙托溴铵：对阿托品类药过敏者禁用，闭角型青光眼，良性前列腺增生慎用 。
8.规范应用过敏介质阻释剂
（1）酮替芬 危险作业者慎用；妊娠期妇女禁用。急性发作期不用。严重肝、肾功能不全者剂量酌减。
（2）色甘酸钠 在获得疗效后，逐步减量后再停，不能突然停药，以免哮喘复发。
第四节 肺结核
俗称“痨病”，是由结核分枝杆菌侵入所致的继发性感染，为一种慢性和缓发的传染病，80%发生在肺部，形成肺结核。
临床基础
传染途径：呼吸道感染（飞沫感染）主要途径；消化道感染为次要途径。
临床表现
多数患者病灶轻微，无显著症状。典型症状包括：
全身症状——午后低热、乏力、食欲减退、咳嗽、盗汗
呼吸系统症状——咳嗽、咳血、胸壁刺痛、呼吸困难
考点1 抗结核药物治疗原则★★☆☆☆
早起 |
一经确诊就要及时给予治疗 |
联合 |
联合两种以上药物，以增强与确保疗效 |
适量 |
适量是指掌握发挥药物最大疗效而又产生最小的毒副作用 |
规律 |
在强化阶段和巩固阶段每日1次用药或每周2-3次间歇用药，均应有规律，不可随意更改方案或无故随意停药，亦不可随意间断用药 |
全程用药 |
满足连续用药的时间，短程化疗通常为6～9个月 |
考点2抗结核药物的分类★★★★☆
早期杀菌活性药物 |
最大限度降低传染性的药物 |
异烟肼、利福平、链霉素、阿米卡星和乙胺丁醇等 |
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灭菌活性药物 |
最大限度减少复发 |
主要包括：利福平、毗嗪酰胺（通常儿童不宜应用）和异烟肼 |
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防止耐药的药物 |
异烟肼、利福平、乙胺丁醇、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星和克拉霉素 |
考点3 常用药物注意事项★★★★★
药名 |
主要不良反应 |
异烟肼（H） |
①可发生周围神经病 ②亚临床肝炎(ALT和AST升高)： |
利福平（R） |
①有消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等），肝功能受损。 ②服药后排泄物呈橘红色。 ③长期大量用药时不良反应多且严重，如流感样症状、血液系统反应和肝毒性。 ④CYP3A的强诱导剂 |
链霉素（S） |
①肾毒性、前庭和耳蜗毒性、神经肌肉阻滞 ②过敏反应 |
乙胺丁醇（E） |
①球后视神经炎（视力模糊、红绿色盲、视野受限），通常停药后可恢复。 ②抑制尿酸排泄，可发生高尿酸血症 ③肝功能损害，注意监测肝功能 |
吡嗪酰胺（Z） |
①高尿酸血症，出现非痛风性多关节痛； ②肝功能减退者、糖尿病、痛风患者慎用 |
对氨基水杨酸盐 |
①胃肠道不适、肝炎、狼疮样综合征 ②可能影响利福平的吸收，导致利福平的血药浓度降低。 ③充血性心力衰竭、胃溃疡、葡萄糖-6 -磷酸脱氢酶（G -6 - PD）缺乏症、严重肝功能损害、严重肾功能损害者慎用 |
利福喷汀（L） |
抗菌谱性质与利福平相同，但不适用与结核性脑膜炎，该品不良反应比利福平轻微 |
真题精选
【2015年，配伍选择题】
A. 比嗪酰胺 B. 利福平
C. 链霉素 D. 乙胺丁醇
E. 左氧氟沙星
1.用药后有可能出现球后视神经炎的抗结核药是( )。
2.用药期间尿液可程橘红色的抗结核药是( )。
答案：1.D 2.B
化疗方案表示
1.每日用药方案：2HRZE/4HR
2.间歇用药方案（右下角数字为1周用药次数）： 2H3R3Z3E3/4H3R3
患者教育
（1） 肺结核患者的消毒与隔离
①咳嗽、打喷嚏和高声讲话时不能直向旁人，同时要用手或手帕掩住口鼻，手帕应煮沸消毒；
②不随地吐痰，做好痰液的消毒处理，痰吐在纸上和擦拭口鼻分泌物的纸张一起烧掉；
③患者所用食具应于餐后煮沸消毒；
④将患者所用卧具每日在阳光下暴晒2小时；
⑤密切接触者应作卡介苗接种。
（2）口服抗结核药应早晨空腹顿服，如果耐受性较差，可由医生决定改为饭后或分服。