生命体征

体温

30分钟（休息）、35℃（甩到）、擦干腋窝、10分钟（夹紧）

脉搏

注意事项：测量时间：30秒，双侧对比检查。

①交替脉：脉搏强弱交替——左心衰竭。

②奇脉：吸停脉——心包积液、缩窄性心包炎、重症哮喘。

③水冲脉：主动脉瓣关闭不全、甲亢。

呼吸频率

注意事项：取舒适体位，暴露胸部，观察30秒。

血压

①安静休息5~10分钟；②体位：坐位或平卧；③血压计归零；

④帮脱衣袖，缠袖带：肘窝上2~3cm，松紧能放进一个手指为宜；

⑤触摸肱动脉，听诊器体件置于肱动脉波动处；⑥测量两次，取平均值；

⑦松袖带、穿上衣袖，关闭血压计；⑧报告读数（先报收缩压后报舒张压）。

营养状态

体型

前臂屈侧或上臂背侧下1/3（良好、中等、不良）

腹上角正常约为70°~110°

正力型体型匀称腹上角约为90°

正常人

无力型体型瘦长腹上角小于90°

肺结核等消耗疾病

超力型体型矮胖腹上角大于90°

矮胖

皮肤

颜色，温度，弹性，有无皮疹、脱屑、皮下出血、蜘蛛痣、肝掌、水肿、毛发分布异常等。

蜘蛛痣

雌激素增高引起肝功能减退，或妊娠妇女。

皮下出血

直径＜2mm，为瘀点；3~5mm为紫癜；＞5mm为瘀斑。

皮肤弹性

取手背和上臂内侧皮肤，用拇指和示指捏起检查。

水肿

分可凹性和非可凹性。用拇指轻压胫前皮肤检查。

淋巴结：示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位进行滑动触诊。淋巴结：示、中、环三指并拢，其指腹平放于被检查部位进行滑动触诊。

注意：部位、数目、大小、硬度、压痛、有无粘连、红肿、瘢痕、瘘管等。

头颈部淋巴结检查

面对面，左触右，右触左。

耳前→耳后→乳突区→枕骨下→颌下、颏下→颈前三角→颈后三角。

注意：（颌下偏向检查侧，颈前、颈后检查时头稍低）

腋窝和滑车淋巴结检查

腋尖群→中央群→胸肌群→肩胛下群→外侧群

腹股沟和腘窝淋巴结检查

先查腹股沟上群→后查腹股沟下群→腘窝淋巴结

淋巴结（视诊和触诊）

视：局部征象——皮肤是否隆起、颜色有无变化、有无皮疹、瘢痕、瘘管等。

触：大小、硬度、压痛、粘连、窦道等。

淋巴结——腋窝淋巴结

1）腋尖群：腋窝顶部、2）中央群：腋窝内侧壁近肋骨及前锯肌处、3）胸肌群：胸大肌下缘深部、4）肩胛下群：位于腋窝后皱襞深部、5）外侧群：腋窝外侧壁

眼

1.外眼检查

（1）眼睑：闭眼、睁眼—有无内翻、水肿、闭合障碍、上睑下垂

（2）结膜：有无充血、苍白、出血点、沙眼

（3）巩膜：有无黄染

（4）角膜：透明度、有无溃疡、白斑、新生血管、老年环和凯菲氏环。

2.瞳孔的大小与形状：对光反射（直接、间接）、集合反射

（1）瞳孔：大小、形状、两侧是否对称，对光反射和集合反射。

调节反射：距患者眼部1m手指快速移至被检者眼球稍前方——瞳孔缩小。

辐辏反射：距患者眼部1m手指逐渐移至被检者眼球稍前方——双眼内聚。

（2）眼球运动—眼外肌群的运动功能

体位：被检者坐位，头不动，注视被检者示指尖。方法：30~40厘米，“H”型。

口咽部、扁桃体

1.方法：坐位，头后仰，发“啊”音，在舌前2/3与后1/3交界下压观察。

2.观察内容：咽部粘膜有无充血、红肿、分泌物及扁桃体大小、有无红肿、分泌物等。

3.扁桃体肿大的分度：三度

颈部血管

颈静脉检查：平卧位不超过锁骨上缘至下颌角之间2/3。

坐位或半卧位明显充盈—右心衰、缩窄性心包炎、心包积液等。

颈动脉检查：先视诊，再触诊——于甲状软骨水平胸锁乳突肌内侧。

甲状腺

3个解剖标志：甲状软骨、胸骨上切迹、胸锁乳突肌

①甲状腺视诊：大小（分度）、形态、两侧是否对称，吞咽。

②甲状腺峡部触诊※：前面（拇指），后面（示指），吞咽再检。

③甲状腺侧叶触诊※：前面（拇指），后面（示中指），吞咽再检。

④甲状腺震颤：示指和中指轻轻感触。⑤甲状腺听诊：两侧对比。

甲状腺肿大分度：Ⅰ：不能看出但能触及。Ⅱ：能看到肿大并触及，但未超过胸锁乳突肌后缘。Ⅲ：超过胸锁乳突肌后缘者。

气管

气管移位临床意义：向健侧移位：积液、气胸、甲状腺肿大

向患侧移位：肺不张、胸膜粘连、慢性脓胸

胸壁、胸廓、胸围

胸壁、胸廓的视诊和呼吸运动检查。

①告知；②被：坐位或仰卧，充分暴露前胸部；考：前面或右侧；③视诊；④方法：先俯视再侧视；

a.胸壁视诊：皮疹、瘢痕、蜘蛛痣、静脉有无充盈、曲张；

b.胸廓视诊：主要观察胸廓形态——有无桶状胸、佝偻病胸、漏斗胸、鸡胸、脊柱畸形所致胸廓畸形等；

c.呼吸运动视诊：类型、频率、节律、呼吸幅度等；⑤协助穿衣，报告结果。

直接叩诊手法正确：检查者用手指掌侧或将手指并拢以指尖对胸膛进行叩击（2分）

叩诊顺序正确：前胸-侧胸-背部（3分）。自上而下，内外，左右对比（1分）

呼吸运动、频率（12~20）、节律（规整）

胸部触诊

胸廓扩张度

前：两拇指沿肋缘指向剑突。后：背部第10肋，拇指平行中线，皮肤向中线轻推深呼吸观察；先前侧，再后侧协助穿衣，报告结果（两侧胸廓呈对称性张缩）。

语音震颤（区别语音共振）

自上而下，从内向外，两手交叉比较。嘱被检者发“yi”长音。前三后四，后背避开肩胛骨

胸部触诊—胸膜摩擦感

方法：双手轻贴前下侧胸壁或腋中线5~6肋间；嘱深慢呼吸检查是否有皮革相互摩擦感觉。屏气重复检查——鉴别是否心包摩擦感。

胸部叩诊

叩诊方法：直接和间接

1）直接叩诊：用手指的掌面直接拍击检查部位，适于病变部位广泛者。

2）间接叩诊：a.以左手中指第二节作为叩诊板指，紧贴叩击部位表面；b.以右手中指指端为叩诊锤，垂直叩击左手中指第二指骨的前端或末梢指关节；c.以右腕和掌指关节活动为主；d.叩击后右手中指立即抬起，每个部位叩诊2-3次。

胸部对比叩诊：从第一肋间开始；顺序：从上到下，从前胸到侧胸，最后到背部。

前胸：沿锁中线和腋前线，避开心脏和肝脏。侧胸：上臂置于头部，沿腋中线和腋后线。背部：坐位交叉抱肘，肩胛间区：板指平行后。

肺界叩诊（6、8、10）

肺下界移动度（6~8cm）

1）肺上界：于斜方肌前缘中央部开始，向内、外叩，由清变浊做标记。同法测量对侧。（正常4~6厘米）。

技巧：找到中点后，向内叩一指半标记，再由中点向外叩一指半（两横指＝3cm）。

2）肺下界：三条径线：锁骨中线、腋中线、肩胛下线（坐位）。

左锁骨中线不叩肺下界，正常值：6、8、10肋间。肺下界移动度检查——沿肩胛线叩诊。

方法：平静呼吸—中间点；再深吸气屏住呼吸—沿肩胛线向下叩出肺界（低点）；恢复呼吸；最后深呼气屏住呼吸—再次沿肩胛线向下叩出肺下界（高点）；

胸部听诊

胸部听诊一般原则

听诊器置于胸壁；肺尖开始，自上而下，左右对比，避开心脏；

分别听诊前胸部、侧胸部及背部，1~2周期。

前胸——锁中线和腋前线；侧胸——腋中线和腋后线；背部——肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。

报告听诊结果：呼吸音是否清晰，有无增强及减弱，有无异常呼吸音，有无啰音及胸膜摩擦音。

在前胸和侧胸的听诊：①从肺尖开始听诊；②沿肋间由上至下；③由外向内或相反；④点对点两侧对比；⑤要注意避开心脏；⑥听诊时间最少1个呼吸周期；⑦听不清楚可延长听诊时间；⑧也可嘱患者进行深呼吸；⑨或让患者咳嗽后再听

在后胸部的听诊：①从肩胛上区开始；②然后听肩胛间区；③最后听肩胛下区；④点对点两侧对比；⑤要注意避开肩胛；⑥听诊时间最少1个呼吸周期；⑦听不清楚可延长听诊时间；⑧也可嘱患者进行深呼吸；⑨或让患者咳嗽后再听

语音共振：原理同语音震颤

方法：自上而下，听诊被检者用一般声音强度重复发“yi”长音，由上而下，左右两侧对称部位对比听诊；

减弱见于：支气管阻塞、胸腔积液、胸膜增厚、胸壁水肿、肥胖、肺气肿。

胸膜摩擦音

方法;嘱被检者深呼吸，注意吸气相和呼气相有无胸膜摩擦的声音。嘱被检者屏气，听诊摩擦音是否消失；Ø听诊最佳条件：吸气末、呼气初。

常见于：纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤、尿毒症。

乳房检查

视诊

方法：观察两侧乳房是否对称，皮肤有无发红、溃疡，有无橘皮样改变，乳头位置、大小、对称性，乳头有无内陷及分泌物；

触诊

方法：先健侧后患侧，顺序：外上-外下-内下-内上-乳头，按顺序用指腹轻施压，旋转或来回滑动触诊；（有无红肿、触痛和包块，乳头有无硬结及溢液）

心脏视诊

侧视和俯视（先侧视后俯视—巧记：恻隐之心）

先侧视再俯视。侧视观察心前区有无隆起和凹陷；再俯视有无异常搏动以及心尖搏动位置和范围；（心尖搏动位于第5肋左锁中线内0.5~1.0cm，搏动范围直径约2.0~2.5cm）。

心脏触诊

心包摩擦感

小鱼际贴于胸骨左缘4肋间。特征为收缩期和舒张期双向的粗糙摩擦感

最佳体位

坐位、稍前倾、呼气末。屏气再诊。

心尖搏动、心前区搏动、震颤

a.心尖搏动：右手全手掌置于心前区——示、中指指腹触诊心尖搏动；b.心前区搏动和震颤：小鱼际，顺序：心尖部-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主脉瓣第二听诊区-三尖瓣区+胸骨左缘3~4肋间；

心脏叩诊-检查形状及大小

原则：先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊，由清变浊标记。

左界叩诊：自心尖搏动外2~3厘米叩诊。

右界叩诊：先叩出肝上界，自肝上界上一肋开始叩诊。

测量并记住正常值。最后测量左锁中线距前正中线距离（8~10cm）。

方法：原则-先左后右，先下后上，由外向内，逐肋叩诊；

a.左侧-先从心尖搏动最强点外侧2~3cm处开始叩诊，由清变浊做出标记，其余各肋间从锁中线开始，逐肋向上叩诊，至第2肋间；b.右侧先叩出肝上界，再从肝上界的上一肋间（第4肋间）开始，由清变浊做出标记，向上叩至第2肋间。c.测量胸骨中线至各肋间标记点的距离，测量胸骨中线与左锁中线的距离。

技巧： 左侧：2、4、6、8，右侧2、2、4（在左手中指尖量出2cm）

Ø左侧第一个标记在第5肋间锁中线内约1cm，然后依肋间内缩2.0cm。

Ø右侧第4肋间距胸骨右缘2.0cm，第2、3肋间即为胸骨右缘。

心脏听诊

顺序方法

a.心脏瓣膜听诊区听诊位置

心尖部-肺动脉瓣区-主动脉瓣区-主动脉瓣第二听诊区-三尖瓣区；心尖区听诊不少于30秒（心律不齐听诊1分钟）

b.心包摩擦音听诊位置

胸骨左缘第4肋间

报告检查结果（心率，心律、心音有无异常，有无额外心音，有无心脏杂音及心包摩擦音），协助穿衣。

二尖瓣区：位于心尖搏动最强点

肺动脉瓣区：胸骨左缘第二肋间

主动脉瓣区：胸骨右缘第二肋间

主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第三肋间

三尖瓣区：胸骨左缘4~5肋间

外周血管

周围血管征

阳性见于主动脉瓣关闭不全、甲亢，双侧对比检查；

水冲脉

示、中、环三指触诊

毛细血管搏动征

考生拇指轻压被检者指甲末端

枪击音

模型体件放于肱动脉表面，可闻及与心跳一致，短促如射枪的声音

Duroziez双重杂音

股动脉，若闻及收缩期与舒张期双期吹风样杂音为阳性。

脊柱检查（一视、二划、三压、四叩、五活动）

脊柱弯曲度

视诊：侧面及后面看4个生理弯曲是否存在，有无脊柱侧弯，有无前凸或后凸畸形；触诊：划线。

脊柱活动度

★颈椎：前后均是35°~45°；左右侧弯45°；左右旋转60°~80°

★腰椎：前90°；后30°；左右侧弯20°~35°；左右旋转30°

脊柱压痛及叩击痛（直接和间接）

脊柱活动度：颈椎-固定双肩，腰椎-固定骨盆

四肢、关节检查（下肢膝关节的浮膑试验）

视诊：两侧肢体长短、粗细、形态是否对称，有无畸形、静脉曲张、肌萎缩等；

触诊：皮温是否正常，有无压痛、肿块，股与关节正常解剖标志是否改变，按压胫前皮肤，观察有无肿胀、凹陷；

运动功能检查：姿势、活动、步态以及活动时是否引起疼痛；

肢关节检查——膝关节检查

视诊：是否膝内外翻（看小腿）、局部有无肿胀及肌萎缩；触诊：按压膝关节观察有无压痛、肿胀、肿块、摩擦感；活动度检查：屈曲膝关节观察小腿后部与大腿后部能否相贴，关节能否伸直；浮髌实验阳性（＞50ml）

肛门指诊

方法：被检者戴手套或指套，涂润滑油，嘱被检者深呼吸，示指轻轻按摩肛门外口后插入；报告结果：肛周或直肠周壁有无触痛、肿块和狭窄，手套或指套上有无分泌物或血迹，必要时送检。

神经反射

深反射：肱二头肌、跟腱、膝反射。

深反射——跟腱反射（卧位姿势和跪位姿势）中枢：骶髓1~2节

方法：仰卧-考生左手推压被检者足部，使其踝关节背屈成90°，右手持叩诊锤叩击跟腱；双侧对比；①正常表现为-足向跖面屈曲；

深反射——肱二头肌反射（反射中枢—颈髓5~6节）

方法：考生左手托起被检者肘部并使被检者曲肘，前臂置于考生左前臂上，考生左手拇指置于被检者肱二头肌腱上，右手持叩诊锤叩击考生拇指末端指节，引出前臂屈曲动作。两侧对比检查；

膝反射（反射中枢在腰髓2~4节），以坐位和卧位为例——须口述正常表现，报告检查结果

方法：a.坐位——考生左手置于被检者髌骨上方，右手持叩诊锤叩击髌骨下端的股四头肌腱；b.仰卧——考生左手置于被检者腘窝处，托起被检者膝关节，使之屈曲120°~135°，右手持叩诊锤叩击股四头肌腱。双侧对比；

协助穿衣，报告结果：膝反射正常表现为叩击股四头肌建时，使之收缩，小腿伸展动作；检查结果：双侧膝反射是否存在、对称，有无亢进、减弱或消失。

神经反射浅反射（腹壁反射）

腹壁反射中枢：上腹壁：T₇~T₈、中腹壁T₉~T₁₀、下腹壁T₁₁~T₁₂

方法：（先左后右，两侧对比）考生用钝性器具，分别沿左右肋缘下方（上腹壁反射）、左右脐水平（中腹壁反射）、左右腹股沟上方（下腹壁反射），由外向内，轻划皮肤；

协助穿衣，报告结果（两侧上、中、下腹壁反射是否存在、减弱或消失）。

病理反射Babinski征

方法：考生左手扶持被检者踝关节，右手持钝性器具沿足底外侧缘右后向前划至小趾跖趾关节处转向趾侧；阳性-拇指背伸，其余四指扇形张开。正常成人Babinski征阴性。

脑膜刺激征

颈强直

方法：考生左手置于被检者枕部，托扶并左右转动被检者头部，询问有无疼痛，了解有无颈部肌肉或锥体病变。考生右手轻按被检者胸前，左手托扶被检者枕部，做屈颈动作，重复1~2次，体会颈部有无抵抗及其程度。

Kernig征

顺序方法：考生左手固定一侧膝关节，右手托持于足根部，屈曲髋、膝关节使之均呈90°，然后右手抬高被检者小腿并使之伸膝（正常人可伸达135°），同法检查另一侧；

阳性表现为伸膝受阻，并伴有疼痛和下肢屈肌牵拉痉挛。

Brudzinski征

方法：考生右手轻按被检者胸前，左手托扶被检者枕部，做屈颈动作，观察被检者髋、膝关节有无屈曲动作；

阳性表现：双侧膝关节和髋关节屈曲。