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「胸闷」的 5 次误诊,临床医师都该看看...

发布时间:2017-12-25  

摘要:在日常工作中,以胸闷作为主诉的患者不少,医生有时无从下手,也有不少病人被长期误诊为心脏疾病。 今天,笔者就分享 5 个误诊案例,谈谈如何化解「胸闷」难题。

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在日常工作中,以胸闷作为主诉的患者不少,医生有时无从下手,也有不少病人被长期误诊为心脏疾病。

 

今天,笔者就分享 5 个误诊案例,谈谈如何化解「胸闷」难题。

 

1. 被误诊的「哮喘」

案例速递

 

章阿姨,57 岁,反复胸闷 2 年, 就诊过多家医院。查动态心电图显示频发室性早搏,因此给予诊断「冠心病」,予以美托洛尔、阿司匹林、曲美他嗪等药物,症状改善不明显。

 

笔者翻阅患者化验单,看到在 2012 年和 2013 年两次血常规单上的嗜酸性粒细胞比例分别是 10.1% 和 8.3%,胸部 CT 正常。于是询问患者胸闷的具体感受。患者说:「感觉像有东西压在胸口,大约持续半小时会慢慢好起来,发作时头部冒汗」。

 

笔者认为患者症状持续时间不是心绞痛的典型表现,冠心病依据不足。于是换了另外一种方式询问:有没有活动后气急,比如走楼梯后?患者说走 3~4 层楼需要休息。

 

笔者让章阿姨做了一个肺功能,结果为中重度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阳性。最后诊断:支气管哮喘。

 

案例分析

 

以胸闷为主要或者唯一症状的哮喘在临床工作中极易误诊,其诊断标准为:

 

  • 胸闷为临床唯一/主要症状,无喘息、气急、慢性咳嗽等典型哮喘症状;

  • 发作时在双肺听诊未能闻及哮鸣音;

  • 应至少具备以下 1 项试验阳性:(a) 支气管激发试验阳性或运动激发试验阳性; (b) 支气管舒张试验阳性 FEV1 增加 ≥ 12%,且 FEV1 增加绝对值 ≥ 200 ml; (c) 呼气流量峰值(PEF)日内(或 2 周)变异率 ≥ 20 %;

  • 排除其它原因引起的胸闷。

 

2. 被误诊的「COPD」

案例速递

 

王大爷,78 岁,活动后胸闷近十年,曾在某三甲医院诊断过「冠心病」,行冠脉造影显示冠状动脉轻度狭窄,未植入支架,长期服用阿司匹林、氯吡格雷以及美托洛尔,症状无明显改善。近期感觉胸闷加重,于某医院就诊,诊断依旧是冠心病和缺血性心肌病,予扩冠活血治疗,仍无改善。

 

笔者会诊时,了解到患者从五年前起即有活动耐力下降且进行性加重,现在上半层楼就要休息。

 

给患者做了一个肺功能检测,结果显示重度通气功能障碍,支气管舒张试验阴性。最终诊断:慢性阻塞性肺病(COPD),给予噻托溴铵干粉剂吸入治疗后,症状明显缓解。

 

案例分析

 

有将近 1/3 的 COPD 患者没有典型的病情发展过程,如慢性咳嗽、咳痰病史、长期吸烟史。不少患者是以胸闷以及活动耐量下降为表现的。但很多医生在问诊时往往忽略了活动耐量下降,缺少肺功能检查,因此常常将「胸闷」误诊为心脏疾病。

 

COPD 患者所说的「胸闷」应该是呼吸困难的一种特殊表述。人体器官要活动是要摄入 O2 排出 CO2。COPD 存在小气道结构的损害和肺顺应性下降,在呼气过程中出现气道陷闭,导致肺泡里面的气体无法有效排出,潴留在肺泡里。

 

对于 COPD 患者而言,O2 不能通过陷闭的小气道进入肺泡进行气体交换,所以全身脏器都会缺氧,包括对 O2 需求量大的心脏组织。因此,胸闷的表现是由于呼气困难和心肌缺血共同所致,呼气不畅是主要原因。

 

3. 被误诊的「胃食管返流性疾病」

案例速递

 

田小姐,诉胸闷 2 个月,心电图、心超、胸片及肺功能检查均正常。曾服用单硝酸异山梨酯、美托洛尔等药物,某三甲医院诊断其为「不典型哮喘」,予布地奈德福莫特罗粉吸入剂,无好转。

 

笔者了解到,田小姐胸闷发作无规律性,夜间睡眠时无发作,也不伴活动耐力下降,胸闷似乎定位在胸骨中段,常伴嗳气。进一步了解发现,田小姐丈夫有胃溃疡有幽门螺杆菌感染。

 

建议田小姐做了呼气试验,结果呈阳性,遂诊断胃食管返流,给予三联抗幽门螺杆菌及胃动力药物联合治疗后,患者症状明显改善。

 

案例分析

 

在问诊胸闷患者时,医生容易只盯着心肺,忽略了胸腔的另一个器官——食管。不少胃食管返流的患者并没有典型的胸骨后烧灼感,也没有反酸、嗳气,因此常常被遗漏。

 

目前,很多医院都没有开展食道内 24 小时酸度监测,诊断有一定难度,可以考虑诊断性治疗来间接判断。

 

4. 被误诊的「纵膈肿块」

案例速递

 

高大妈,74 岁,胸闷 1 个月,伴有呼吸不畅,夜间不能平卧。既往有高血压病史 20 余年。门诊医生诊断考虑「高血压性心脏病,心功能不全」,给予「呋塞米、螺内酯、单硝酸异山梨酯」,治疗效果不佳。

 

后行肺功能检查发现胸内固定性气道阻塞图形改变,于是进一步行肺部 CT,发现上纵膈气管前方有一肿块压迫气管。

 

诊断考虑胸骨后甲状腺肿,行核素显像示颈部双叶甲状腺淡显影,边界不清,甲状腺摄锝率明显降低,胸骨后未见异常浓聚,30 分钟摄锝率为 0(正常 0.24%-3.34%)。行手术治疗切除这后症状明显缓解。

 

案情分析

 

纵膈肿块也是引起胸闷的一个易被忽略的原因。纵膈肿块压迫气管以及胸骨导致胸部压迫感,当肿块不大时常规胸片可能不易发现,最好行胸部 CT 检查。

 

5. 被误诊的「焦虑症」

案例速递

 

胡大妈,65 岁,胸闷半年就诊,肺功能检查为轻度阻塞性通气功能障碍,支气管舒张试验阴性,给予沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗一段时间却未见改善。

 

进一步了解患者的饮食起居时,发现患者睡眠质量差,且有一些焦虑情绪。请心理科医生会诊后,考虑患者有焦虑症,给予服用抗焦虑药物后症状好转。

 

笔者总结

 

由于胸闷症状缺乏特异性,一直都是令临床医生颇为头痛的对象。针对胸闷患者,在询问病史以及检查环节需要更好地进行流程设计:

 

1. 细问病史:有时患者否认有气急症状,这时可以转换问话方式,询问走楼梯是否气急,以此评估有无运动性呼吸困难。
 

2. 不要轻视化验结果:病例 1 的患者连续 3 次血嗜酸细胞增高,绝对存在问题,而哮喘、过敏性鼻炎等过敏性疾病是血嗜酸细胞增高最常见原因,因此要我们对这些异常结果保持警觉。
 

3. 对临床特征不符合冠心病的胸闷人群积极开展肺功能检查。
 

4. 排除纵膈疾患:对于一些症状较重的胸闷患者要尽量行胸部 CT 检查以排除纵膈疾患,因为纵膈与食道、心脏大血管在胸部正位片上有重叠,影像上可能容易遗漏。
 

5. 警惕精神疾患:胸闷患者首先要考虑器质性疾病,当然在排除器质性疾患后结合病人的精神和情绪警惕精神疾患,可请相关科室会诊。

 

本文作者:杭州市第一人民医院  呼吸科  沈凌

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