急性呼吸窘迫综合征【真题解析】

急性呼吸窘迫综合征最重要的诊断依据是

A 呼吸频率增加，每分钟＞28 次/分    

B 肺泡-动脉氧分压差降低

C 氧合指数 ≤ 300          

D 肺内分流量减少  

E 血气分析提示低氧血症伴轻度二氧化碳潴留

【答案】：C

题目解析

在四个诊断条件中氧合指数降低是诊断 ARDS 的必要条件。

1. 明确诱因下一周内出现的急性或进展性的呼吸困难。

2. 胸部 X 线平片/胸部 CT 显示双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3. 呼吸衰歇不能完全用心力衰歇、液体负荷过重解释。如果临床没有危险因素，需要用客观检查 (如超声心动图) 来评价心源性肺水肿。

4. 根据氧合指数确诊 ARDS（PaO2/FiO2 正常值为 400-500 mmhg）轻度 200＜PaO2/FiO2 ≤ 300 mmhg；中度 100＜PaO2/FiO2 ≤ 200 mmhg；重度 ≤ 100 mmhg.

知识点详解

一. 概述

急性呼吸窘迫综合征是指由各种肺内和肺外致病因素导致的急性弥漫性肺损伤，进而发展的急性呼吸衰歇。

主要病理特征是炎症导致的肺微血管通透性增高，肺泡腔渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及肺透明膜形成，常伴肺泡出血。

主要病理生理改变是肺容量减少，肺顺应性降低和严重通气/血流比例失调。

临床表现为呼吸窘迫、顽固性低氧血症和呼吸衰竭，肺部影像学表现为双肺渗出性病变。

1. 发病时间：大多数于原发病发病后 72 小时内发生，几乎不超过 7 天。

2. 原发病的症状和体征：原发病不同，症状和体征也不同

3. 呼吸困难 ：最早出现的症状是呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，表现为顽固性低氧血症。其呼吸困难的特点是呼吸深快，不能用通常的吸氧疗法改善，也不能用原发心肺疾病解释。

4. 体征：早期体征无异常，可有少量湿罗音。后期多闻及水泡音、管状呼吸音。

1. X 线胸片：

早期无异常，或呈轻度间质性改变，表现为边缘模糊的肺纹理增多，继之出现斑片状大片状实变浸润影。

其病变过程符合肺水肿的特点，快速多变，后期出现肺间质纤维化的改变。

2. 动脉血气分析：

典型改变为 paO2 降低，PaCO2 降低，PH 升高。

根据血气分析和吸入氧浓度可计算肺氧合功能指标——肺泡-动脉氧分压差、肺内分流、呼吸指数、氧合指数。

目前，临床上以 PaO2/FiO2 最常用，PaO2/FiO2 降低是诊断 ARDS 的必要条件。

PaO2/FiO2 = 氧分压/吸入氧的比例，如某患者吸入 40% 氧气的条件下，PaO2 为 80 mmhg, 则 PaO2/FiO2 = 80/0.4 = 200 mmhg。

满足以下四个条件方可诊断 ARDS

1. 明确诱因下，一周内出现的急性或进展性的呼吸困难。

2. 胸部 X 线平片/胸部 CT 显示双肺浸润影，不能完全用胸腔

积液、肺叶/全肺不张和结节影解释。

3. 呼吸衰歇不能完全用心力衰歇、液体负荷过重解释。如果临

床没有危险因素，需要用客观检查 (如超声心动图) 来评价心源性肺水肿。

4. 根据氧合指数确诊 ARDS（PaO2/FiO2 正常值为 400-500

mmhg）轻度 200＜PaO2/FiO2 ≤ 300 mmhg；中度 100＜PaO2/FiO2 ≤ 200 mmhg；重度 ≤ 100 mmhg。

1. 治疗原发病：是治疗 ARDS 的首要原则和基础。感染是导致 ARDS 的常见原因，且为首位高危因素。

2. 纠正缺氧：一般需采用高浓度给氧，使 PAO2 ≥ 60 mmhg, 或 SaO2 ≥ 90%。

3. 机械通气：轻症者可采用无创正压通气，重症者可采用呼气末正压给氧（PEEP）和小潮气量。

机械通气的关键在于：复张萎陷的肺泡并使其维持开放状态，以增加肺容积和改善氧合，同时避免肺泡过度扩张和反复开闭所造成的损害。

目前，ARDS 的机械通气推荐采用肺保护性通气策略，主要措施包括合适水平的 PEEP 和小潮气量。

（1）PEEP 的调节

适当水平的 PEEP，可使萎陷的小气泡和肺泡再开放，防止肺泡随呼吸周期反复开闭，使呼吸末肺容量增加，并可减轻肺损伤和肺水肿，从而改善肺泡弥漫功能和通气/血流比例，减少肺内分流，达到改善氧合，增加肺顺应性的目的。PEEP 水平一般在 8-18 cmH2o。

（2）小潮气量  

ARDS 机械通气常采用小潮气量，即 6-8 ml/kg，旨在将吸气平台压控制在 30-36 cmH2o 以下，防止肺泡过度扩张。

4. 液体管理：为减轻肺水肿，应合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺脏处于相对比较干的状态。

5. 营养支持和监护：ARDS 时机体处于高代谢状态，应补充足够的营养。

6. 糖皮质激素：疗效不确定。