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有关胸腔积液的知识点【真题解析】

发布时间:2017-12-18  

摘要:有关胸腔积液的知识点

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真题回顾

 

1. 男,62 岁。咳嗽、胸闷、气促 2 周。髙血压病史 10 年。查体:BP 150/90 mmHg, 气管左移,右胸叩诊实音,右肺呼吸音消失。 该患者最可能的诊断是

 

A. 冠心病           

B. 胸腔积液

C. 肺炎

D. 心力衰竭

E. 肺血栓栓塞

 

2. 男,26 岁。发热、咳嗽 3 天。胸部 X 线片示右下肺炎,右侧少量胸腔积液。血 WBC 14. 5 X 10/L, NO. 85。给予静脉点滴头孢曲松抗感染 3 天,体温无明显变化。査体示右肩胛线第 8 肋以下语颤减弱,叩诊呈实音。 此时应采取的措施为   

  

A. 继续目前治疗

B. 胸腔穿刺抽液检査

C. 痰培养 + 药敏

D. 换用阿奇霉素

E. 换用喹诺酮类药物

 

3. 女, 24 岁。发热 4 天,体温波动于 38.2〜39. 5 ℃。化验血: Hbl 34 g/L,WBC 14. 5X10/L, NO.85。胸部 X 线片提示左侧胸腔积液。胸水常规:有核细胞 6000 X 106 /L, 多核 0. 89. 胸水生化;PH 6.9, LDH 1400 U/L, 葡萄糖 0.8 mmol/L, ADA 48 U/L。该患者除抗感染治疗外,还应采取的重要处理措施是

 

A. 胸腔闭式引流          

B. 抗结核治疗

C. 胸膜活检

D. 胸腔镜检査

E. 胸腔内注射抗生素

 

 

答案1.B 2.B 3.D

 

 

胸腔积液

 

一、概述

 

任何因素是胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓,即产生胸腔积液(简称胸水),可压迫周围的肺组织,影响呼吸功能。依据胸腔积液的液体性状可分为:浆液性、血性(血胸)、脂性(乳糜胸)、脓性(脓胸)。

 

二、病因和发病机制

 

 

 

三、临床表现

 

1. 胸腔积液的症状:

 

积液量小于 300 ml 时:可无症状

 

少量积液时:可有刺激性干咳,患侧胸痛(随积液量增多可减轻或小时)

 

积液量大于 500 ml 时:可出现呼吸困难

 

2. 基础疾病表现:

 

发热等中毒症状;心力衰竭、腹水或水肿;胸痛、消瘦和呼吸道或原发部位肿瘤的症状

 

四、体征

 

少量积液:常无明显体征,或仅见患侧胸廓呼吸运动减弱

 

中大量积液:呼吸浅快,患侧呼吸运动受限,肋间隙丰满,气管移向健侧,语颤&共振减弱或消失,既野趣叩诊浊音/实音,积液上方有时可及支气管呼吸音

 

五、辅助检查

 

1. 胸水检查

 

外观:漏出液透明清亮,不凝固,比重  < 1.018;渗出液多种颜色

 

细胞计数:漏出液常<100*10^6 /L,以淋巴细胞与间皮细胞为主;漏出液的 WBC 常 > 500*10^6 /L,脓胸时可达 10 000*10^6 /L 以上。中性粒 ↑ —— 急性炎症,L ↑ —— 结核性、肿瘤性,E ↑ ——  寄生虫或 CTD。RBC > 100*10^9 /L 时应考虑创伤、肿瘤或肺梗死,MCV > 外周血 50% 为血胸

 

蛋白质:渗出液蛋白含量较高, > 30 g/L,胸水/血清比值大于 0.5;漏出液蛋白 < 25 g/L, 白蛋白为主,Rivalta 试验(—)

 

细胞学:肿瘤细胞、狼疮细胞等

 

pH:正常胸液接近 7.6,pH 降低见于多种原因, < 7.0 仅见于脓胸和食管破裂。pH 对感染的鉴别价值由于葡萄糖

 

病原体:涂片查找细菌及培养,结核菌培养,镜检阿米巴滋养体等

 

类脂:乳糜胸的胸水离心不沉淀,苏丹 III 染成红色,TG > 1.24 mmol/L,胆固醇不高,多见于胸导管破裂。假性乳糜胸胆固醇多大于 5.18 mmol/L,TG 正常,见于陈旧结核性胸膜炎、恶性胸也、肝硬化和 RA。

 

葡萄糖:正常胸液与血相近,漏出液与大多数渗出液正常;脓胸、RA、SLE、TB 和恶性胸水含量均可 < 3.3 mmol/L,肿瘤引起者提示广泛浸润

 

酶:① LDH:渗出液 LDH > 200 /L,血 LDH/ 胸水 LDH 比值,LDH > 500 U/L 提示为恶性肿瘤或已并发细菌感染;② 淀粉酶:可见于急性胰腺炎、恶性肿瘤、食管破裂等;③ ADA:大于 45 U/L 强烈提示 TB,但合并 HIV 时不高

 

免疫学

 

肿瘤标志物

 

2. 胸部 X 线检查

 

少量:肋膈角变钝

 

中量:向上、向外的弧形上缘积液影

 

大量:患侧胸部致密影,气管和纵隔推向健侧

 

包裹性积液:不随体位改变,边缘光滑饱满

 

肺底积液:假性膈肌升高和或形状的改变

 

CT 有助于病因诊断

 

3. 超声检查:确定有无胸水的首选检查,并协助穿刺定位

 

4. 胸膜活检

 

5. 胸腔镜或开胸活检

 

5. 支气管镜

 

六、诊断与鉴别诊断

 

1. 确定有无胸水

 

超声探测、胸部 CT 可确定,中量以上胸水可有明显症状体征。需与胸膜粘连、胸膜增厚鉴别

 

2. 确定胸水性质

 

 

3. 寻找胸水的病因

 

 

4. 治疗原则:病因治疗,反复抽液(渗出性)

 
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