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乡村全科执业助理医师 考试相关

秋冬季实用手册:呼吸道感染诊治流程

发布时间:2016-12-12  
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秋冬天,是呼吸道疾病的好发季节。

 

呼吸系统感染以喉为界,分为上呼吸道感染和下呼吸道感染,很多医生面对呼吸道的感染,常常不知所措,无从下手。

 

下面笔者就带大家看看,都有哪些呼吸道的感染,揭开它们的真面目,各个击破。

 

 

 

 
 
上呼吸道感染
 
 
 

 

上呼吸道感染包括咽炎、扁桃体炎和鼻窦炎,我们俗话中的感冒,狭义上就是指上呼吸道感染。

 

急性上感约有 70%~80% 由病毒引起,包括鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等。

 

对于这类感染,多可自愈,一般不需要使用抗病毒药物,对症治疗即可痊愈。

 

另有 20%~30% 为细菌引起,其中最大的敌人,就是链球菌,如咽炎和扁桃体炎主要为溶血性链球菌,鼻窦炎多为肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见。

 

分清了最大的病原菌,那么对症治疗就不可怕了,下面着重介绍对于细菌感染的治疗。

 

治疗方法
 

 

1. 上呼吸道细菌感染最大的敌人是链球菌,那么链球菌的克星就是青霉类药物。

 

因此一般首选青霉素,可肌注,或口服阿莫西林 0.5 g,每 6-8 小时 1 次,疗程均为 10 天。

 

2. 其他可选第一代或第二代口服头孢菌素类,如可口服头孢呋辛酯片,0.25 g,bid。

 

3. 对于耐青霉素肺炎链球菌感染的患者,或口服用药 3 天无效者,可选用大剂量阿莫西林/克拉维酸口服或头孢曲松静滴。

 

4. 对于青霉素过敏的患者,头孢也要慎用,此时可改为口服四环素或对溶血性链球菌敏感的氟喹诺酮类。

 

如左氧氟沙星胶囊 0.1-0.2 g,bid,也可选用罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等大环内酯类药物。

 

 
 
下呼吸道感染
 
 
 

 

喉以下的呼吸道感染为下呼吸道感染,这类感染多为支气管和肺感染,有气管支气管炎、肺炎、肺脓肿等。

 

不同的感染部位,引起的感染菌也不同,当然治疗方法也不尽相同。这需要我们分清每个部位的感染源才能「对症下药」。

 

支气管炎

 

支气管炎以病毒感染多见,多数为自限性,无需抗菌药物。

 

也有继发细菌感染的,考虑链球菌感染,少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起,此时可给予抗菌药物治疗。

 

 

治疗原则
 

 

1. 针对链球菌,可选用青霉类和第一、二代头孢类,如阿莫西林 0.5 g,tid;头孢氨苄或头孢拉丁 0.5 g,tid。

 

2. 针对肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体,可采用大环内酯类、氟喹诺酮类或四环素类抗生素。

 

如阿奇霉素(第 1 日,0.5 g 顿服;第 2-5 日,0.25 g 顿服);左氧氟沙星(每日 0.5 g)。

 

3. 重症患者可用头孢呋辛,头孢曲松、左氧氟沙星、哌拉西林静脉滴注。

 

肺炎

 

肺炎最常见的是社区获得性肺炎(CAP),社区获得性肺炎应根据病情严重程度,尽早给予初始经验性抗感染治疗。

 

肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和非典型病原体是引起 CAP 的常见病原体,临床最常见病原菌还是肺炎链球菌。

 

在不同地域非典型病原体感染发生比例差异较大。

 

对于这类患者我们可先经验性治疗,一般依据患者的年龄、有误基础疾病选择抗菌药物,入院后可根据痰涂片培养的结果调整治疗方案。

 

 

治疗原则
 

 

1. 青壮年、无基础疾病的 CAP 患者,多为肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌等病原体,可选用青霉类,第一二代头孢类,大环内酯类,喹诺酮类。

 

如选用阿莫西林±红霉素/阿奇霉素/克拉霉素;或头孢唑啉 2 g,q8 h 静脉滴注±阿奇霉素(罗红霉素)口服,疗程 1-2 周。

 

2. 对于老年人和有基础疾病的患者,可选用第二代头孢/阿莫西林单用或联合大环内酯类。

 

如头孢呋辛 1.5 g,q8 h 静脉滴注联合阿奇霉素口服治疗;或者静脉滴注左氧氟沙星等喹诺酮类抗菌药物。

 

3. 伴有结构性肺病患者,可选用头孢他啶 2 g(哌拉西林 2-4 g),q8 h 静脉滴注联合阿米卡星 0.2 g,q8 h 静脉滴注治疗。

 

4. 重症肺炎患者头孢曲松或头孢他啶+阿奇霉素静脉滴注治疗,必要时及时住院抢救。

 

 

肺脓肿

 

肺脓肿是由多种病原菌所引起的肺组织化脓性感染。细菌以厌氧菌为主,也可混合金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠埃希菌等感染。

 

对于肺脓肿的患者保持脓液引流通畅至关重要,在病原菌明确前应选用能覆盖抗需氧菌和抗厌氧菌的药物。

 

明确后即使调整。这类患者的抗菌药物疗程应为 6-10 周,或直至临床症状完全消失。

 

 

治疗原则
 

 

1. 吸入性感染者多以厌氧菌为主,可选择大剂量青霉素 240 万单位,q6 h 静滴或哌拉西林 2-4 g,q8 h 静脉滴注。

 

联合克林霉素 0.6 g,q8 h 或甲硝唑 0.5 g 每 6-8 小时 1 次静脉滴注。

 

2. 血源性感染者,可选择苯唑西林 2 g,q6 h 静滴或头孢唑林 2 g,q8 h 静滴联合阿米卡星或庆大霉素

 

3. 有细菌检验结果后,应结合临床与细菌药敏结果决定调整抗菌药物治疗,疗程应为 6-10 周,病情稳定后可以改为口服抗菌药物。

 

说了这么多呼吸道的感染,归根到底要分清感染的部位在哪里?感染菌是什么?

 

结合患者自身的情况选择抗菌药物,而不能盲目的选择广谱抗菌药物,以免疗效达不到,反而耐药菌的产生。

 

必要时可结合细菌检验结果调整抗菌药物使用方案。

 
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