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心律失常七大原则,不会你就OUT了~~

发布时间:2018-01-26  

摘要:心律失常多发于各种心血管疾病,但也见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄,不同场合和临床各科室。发病可急可慢,病情可轻可重。重则骤然起病,引起严重血液动力学障碍,甚至猝死;轻则起始隐匿,不引起症状,或仅有轻度不适。重者需紧急治疗,甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。临床医师应熟悉紧急抢救流程,规范抗心律失常药物应用,尤其需要遵循以下处理原则:

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心律失常多发于各种心血管疾病,但也见于心脏结构无异常者。它可发生于任何年龄,不同场合和临床各科室。发病可急可慢,病情可轻可重。重则骤然起病,引起严重血液动力学障碍,甚至猝死;轻则起始隐匿,不引起症状,或仅有轻度不适。重者需紧急治疗,甚至就地抢救。而轻者则根据患者病情给予不同处理。临床医师应熟悉紧急抢救流程,规范抗心律失常药物应用,尤其需要遵循以下处理原则:

 

01

首先识别和纠正血液动力学障碍

 

心律失常急性期应根据血液动力学状态来决定处理原则。血液动力学状态不稳定包括进行性低血压、休克、急性心力衰竭、进行性缺血性胸痛、晕厥、意识障碍等。


在血液动力学不稳定时不应苛求完美的诊断流程,而应追求抢救治疗的效率。严重血液动力学障碍者,需立即纠正心律失常。对快速心律失常应采用电复律,见效快又安全。电复律不能纠正或纠正后复发,需兼用药物。心动过缓者需使用提高心率的药物,或置入临时起搏治疗。血液动力学相对稳定者,根据临床症状,心律失常性质,选用适当治疗策略,必要时可观察。所选药物以安全为主,即使不起效,也不要加重病情或使病情复杂化。

 

02

基础疾病和诱因的纠正与处理

 

基础疾病和心功能状态与心律失常,尤其是室性心律失常的发生关系密切。心脏的基础状态不同,心律失常的处理策略也有所不同。


心律失常病因明确者,在紧急纠正心律失常同时应兼顾基础疾病治疗,如由急性冠状动脉综合征引起者需重建冠状动脉血运,心力衰竭者尽快改善心功能,药物过量或低血钾引起者要尽快消除诱因。有关基础疾病的急性处理,应根据相应指南进行。基础疾病和心律失常可互为因果,紧急救治中孰先孰后,取决于何者为当时的主要矛盾。


心律失常病因不明者或无明显基础疾病者,也应改善患者的整体状况,消除患者紧张情绪,如适当采用b受体阻滞剂。应用抗心律失常药物要注意安全性,警惕促心律失常作用的发生。

 

03

衡量获益与风险

 

对危及生命的心律失常应采取积极措施加以控制,追求抗心律失常治疗的有效性,挽救生命;对非威胁生命的心律失常,需要更多考虑治疗措施的安全性,过度治疗反而可导致新的风险。在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾,应首先顾及对患者危害较大的方面,而对危, 害较小的方面处理需谨慎,甚至可观察,采取不使病情复杂化的治疗。如室上性心动过速发作但既往有缓慢性心律失常,既要终止心动过速,又要防止心脏停搏,可选食管心房调搏。

 

04

对心律失常本身的处理

 

若心律失常本身造成严重的血流动力学障碍,终止心律失常应为治疗的首要任务。如室上性心动过速、症状明显的心房颤动,导致患者出现不可耐受的症状,应采取及时的终止措施。而某些心律失常(如新出现的房颤、室早、房早)并不一定需要立刻终止,可先适当用药,缓解症状。

 

05

正确处理治疗矛盾

 

在心律失常紧急处理时经常遇到治疗矛盾,如平时心动过缓,突然发生快速房颤;心律失常发作时血压偏低需要用胺碘酮。此时需衡量矛盾的主要方面(即当前对患者危害较大的病因),优先处理主要矛盾。如房颤合并心衰,治疗过程中出现心动过缓,但无严重的血流动力学障碍,此时心动过缓可暂且忽略。

 

06

治疗与预防兼顾

 

心律失常易复发,在纠正后应采取预防措施,尽力减少复发。根本措施是加强基础疾病的治疗,控制诱发因素。要结合患者的病情确定是否采用抗心律失常药物治疗。恶性室性心律失常终止后一般都要使用药物预防发作。在紧急处理后应对心律失常远期治疗有所考虑和建议,某些患者可能需应用口服抗心律失常药物,如有适应证,建议射频消融或起搏治疗。

 

07

抗心律失常药物的联合使用

 

在电复律之前一般只用一种抗心律失常药,不主张序贯用药,不主张联合用药,以免出现不良的药物相互作用和促心律失常作用。应用一种静脉抗心律失常药疗效不满意,应先审查用药是否规范、剂量是否足够。不建议短期内更换或合用另一种静脉抗心律失常药物,宜考虑采用非药物的方法如电复律或食管调搏等。只有顽固性的、反复发作的恶性心律失常才考虑联合用药。

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