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临床执业医师 考试相关

严重过敏反应抢救的正确流程,所有医护人员都要掌握!

发布时间:2018-01-24  

摘要:严重过敏反应发病突然,进展迅速,如不及时处理,极易造成死亡,引发医疗纠纷…

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导读

 

严重过敏反应发病突然,进展迅速,如不及时处理,极易造成死亡,引发医疗纠纷…

作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现:国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南,制定了严重过敏反应抢救流程,仅供大家参考。

一、严重过敏反应抢救流程

 
 
 

当发生严重过敏反应时,需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等,及时进行救治。

 
 
 
 
 

1、切断过敏原

 
 
 
 
 

临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见,给药途径则以静脉用药发生率最高,约占78.22%。

 

当发生过敏性休克时,立即除去过敏原。如患者为静脉用药时,停止输液,换掉输液器和管道,不要拔针,保留静脉通路。

 
 
 
 
 

2、注射肾上腺素

 
 
 
 
 

严重过敏反应一经确诊,第一时间注射肾上腺素。

 

2.1 肌内注射

 

肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。

 

药品:1:1000肾上腺素注射液(规格:1ml:1mg);

剂量:按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。

 

儿童给药方案各异,按年龄的肌注剂量如下:

6个月以下,50ug(0.05ml);

6个月~6岁,120ug(0.12ml);

6~12岁,250ug(0.25ml)

 

(摘自《马丁代尔药物大典》,仅供参考)

 

肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟,直到患者的状况稳定。

 

特别提醒:肾上腺素皮下注射吸收较慢,6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

 

2.2 静脉注射

 

极危重患者,如收缩压0~40 mmHg,或有严重喉头水肿征象的患者,应该静脉给予肾上腺素。

 

药品:1:10000肾上腺素注射液。

配制:取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。

剂量:取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml,缓慢静推至少5分钟。或:1ml肾上腺素注射液(1ml:1mg)+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注,滴速为1~4ug/min。

 

特别提醒1:静脉应用肾上腺素的患者需要全程 监控心电图、血压、脉氧,以防发生高血压危象及心室颤动。

 

特别提醒2:即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg,即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30s。每3~5min给1次1mg。

 
 
 
 
 

3、液体支持

 
 
 
 
 

循环系统不稳定的患者,既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量,肾上腺素是无效的。

 

可以用晶体或胶体溶液,通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

 
 
 
 
 

4、糖皮质激素和抗组胺药

 
 
 
 
 

4.1 糖皮质激素

 

早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险,如氢化可的松(200~400mg)或甲泼尼龙(120~240mg)静脉滴注。

 

但是,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快,尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

 

4.2 抗组胺药

 

可静脉或肌注给予抗组胺药,如苯海拉明和氯苯那敏,以缓解皮肤的相关症状。

 

特别提醒1:国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是,异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡,故2岁以下儿童应禁用。

 

特别提醒2:国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救;只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

 
 
 
 
 

5、高血糖素

 
 
 
 
 

严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者,尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者,静脉注射高血糖素可能有效。

 
 
 
 
 

6、其他治疗

 
 
 
 
 

喉梗阻严重者,应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。

 
 
 
 
 

7、监护

 
 
 
 
 

严重过敏反应治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者,应该至少监测6~8个小时;伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。

二、严重过敏反应抢救错误案例

 
 
 

药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生,分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%,而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现:国内在严重过敏反应抢救中,存在着三大用药错误。

 
 
 
 
 

错误一:肾上腺素皮下注射

 
 
 
 
 

患者,女,52岁。2015年2月27日,因转氨酶升高,遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml,静滴。输液约2分钟时,患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷,颈动脉搏动不能扪及。立即停药,胸外心脏按压、吸痰、吸氧,乳酸钠林格注射液500ml,静滴;肾上腺素1mg,皮下注射。最终抢救无效死亡。

 

用药分析:

 

1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物,没有绝对禁忌症,对老年患者和既往有心血管疾病的患者,利大于弊。

 

2、肾上腺素肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时,肾上腺素最佳使用方式是臀部肌内注射。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

 

3、肾上腺素用法用量:严重过敏反应一经确诊,即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液(1:1000),剂量按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。

 

肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者,应该给予肾上腺素静脉注射。

 
 
 
 
 

错误二:把糖皮质激素作为首选药

 
 
 
 
 

患者,女,84岁,诊断为“慢性胃炎,肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日,静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右,患者突发胸闷、气急,颜面紫绀,呼吸困难,血压测不到。立即停药,予气管插管,吸痰,呼吸机辅助通气,同时强心、升压,心脏按压,静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗,数分钟后死亡。

 

用药分析:

 

1、严重过敏反应是一严重的系统性反应,累及呼吸和或循环系统,表现相应的症状和体征,如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。

 

2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素,激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢,也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

 

3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明,甲泼尼龙与地塞米松相比,临床见效快,表现的不良反应较小。

 
 
 
 
 

错误三:静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

 
 
 
 
 

患者,女,48岁。因胸片示支气管炎症,给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml,静脉滴注。输液约10分钟,患者出现呼吸困难、口唇发绀,血压未测及,脉搏消失,意识丧失等。立即停药,给予吸氧,肾上腺素1.5mg肌内注射,地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。

 

用药分析:

 

1、肾上腺素1.5mg肌内注射,剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常;也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。

 

2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明,心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的,补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

导读

 

严重过敏反应发病突然,进展迅速,如不及时处理,极易造成死亡,引发医疗纠纷…

作者通过检索、分析药物过敏性休克引起的死亡病例发现:国内严重过敏反应抢救中存在诸多误区。现参考国内外严重过敏反应诊疗指南,制定了严重过敏反应抢救流程,仅供大家参考。

一、严重过敏反应抢救流程

 
 
 

当发生严重过敏反应时,需要立即评估气道、呼吸、循环、功能障碍等,及时进行救治。

 
 
 
 
 

1、切断过敏原

 
 
 
 
 

临床上引起严重过敏反应的药物以β-内酰胺抗生素、中药注射剂和生物制品最为多见,给药途径则以静脉用药发生率最高,约占78.22%。

 

当发生过敏性休克时,立即除去过敏原。如患者为静脉用药时,停止输液,换掉输液器和管道,不要拔针,保留静脉通路。

 
 
 
 
 

2、注射肾上腺素

 
 
 
 
 

严重过敏反应一经确诊,第一时间注射肾上腺素。

 

2.1 肌内注射

 

肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。

 

药品:1:1000肾上腺素注射液(规格:1ml:1mg);

剂量:按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。

 

儿童给药方案各异,按年龄的肌注剂量如下:

6个月以下,50ug(0.05ml);

6个月~6岁,120ug(0.12ml);

6~12岁,250ug(0.25ml)

 

(摘自《马丁代尔药物大典》,仅供参考)

 

肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟,直到患者的状况稳定。

 

特别提醒:肾上腺素皮下注射吸收较慢,6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

 

2.2 静脉注射

 

极危重患者,如收缩压0~40 mmHg,或有严重喉头水肿征象的患者,应该静脉给予肾上腺素。

 

药品:1:10000肾上腺素注射液。

配制:取规格为1ml:1mg的肾上腺素注射液1ml,用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。

剂量:取1:10000肾上腺素静脉注射3~5ml,缓慢静推至少5分钟。或:1ml肾上腺素注射液(1ml:1mg)+5%葡糖糖溶液250ml中静脉滴注,滴速为1~4ug/min。

 

特别提醒1:静脉应用肾上腺素的患者需要全程 监控心电图、血压、脉氧,以防发生高血压危象及心室颤动。

 

特别提醒2:即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1mg,即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10ml 静脉注射,再继续推注生理盐水20ml,然后抬高上肢30s。每3~5min给1次1mg。

 
 
 
 
 

3、液体支持

 
 
 
 
 

循环系统不稳定的患者,既需要肾上腺素又需要液体支持。因为如果没有有效地循环血量,肾上腺素是无效的。

 

可以用晶体或胶体溶液,通常为0.9%氯化钠注射液。起始量为10~20分钟内输人20ml/kg。必要时可以重复使用。如果输液量超过40ml/kg要考虑多巴胺或肾上腺素等升压药支持。

 
 
 
 
 

4、糖皮质激素和抗组胺药

 
 
 
 
 

4.1 糖皮质激素

 

早期大剂量静脉输注糖皮质激素可能降低晚期呼吸道疾病的风险,如氢化可的松(200~400mg)或甲泼尼龙(120~240mg)静脉滴注。

 

但是,不应该把皮质激素作为严重过敏反应的一线治疗。激素起效不够快,尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

 

4.2 抗组胺药

 

可静脉或肌注给予抗组胺药,如苯海拉明和氯苯那敏,以缓解皮肤的相关症状。

 

特别提醒1:国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是,异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡,故2岁以下儿童应禁用。

 

特别提醒2:国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救;只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

 
 
 
 
 

5、高血糖素

 
 
 
 
 

严重的过敏性疾病对对使用肾上腺素无效的患者,尤其是那些应用β-受体阻断剂的患者,静脉注射高血糖素可能有效。

 
 
 
 
 

6、其他治疗

 
 
 
 
 

喉梗阻严重者,应作气管切开。合并肺水肿及脑水肿按相应方法处理。

 
 
 
 
 

7、监护

 
 
 
 
 

严重过敏反应治疗好转后需要观察,但尚无证据提示需要观察多长时间。伴有呼吸系统损伤的患者,应该至少监测6~8个小时;伴有血压过低的患者至少要监测12~24小时。

二、严重过敏反应抢救错误案例

 
 
 

药物引起的严重过敏反应是一个急性的和不可预知的药源性疾病。凡使用药物的患者均可发生,分布于医院各个临床科室。国外严重过敏反应的病死率小于0.001%,而国内的病死率远高于此。作者通过对检索分析过敏性休克引起的死亡病例发现:国内在严重过敏反应抢救中,存在着三大用药错误。

 
 
 
 
 

错误一:肾上腺素皮下注射

 
 
 
 
 

患者,女,52岁。2015年2月27日,因转氨酶升高,遵医嘱予以异甘草酸镁150mg+10%葡萄糖注射液500ml,静滴。输液约2分钟时,患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷,颈动脉搏动不能扪及。立即停药,胸外心脏按压、吸痰、吸氧,乳酸钠林格注射液500ml,静滴;肾上腺素1mg,皮下注射。最终抢救无效死亡。

 

用药分析:

 

1、肾上腺素为治疗严重过敏反应的首选药物,没有绝对禁忌症,对老年患者和既往有心血管疾病的患者,利大于弊。

 

2、肾上腺素肌内注射吸收较快,皮下注射吸收较慢。严重过敏反应抢救时,肾上腺素最佳使用方式是臀部肌内注射。国外皮下注射法早已寿终正寝,希望国内再也见不到这一用法。

 

3、肾上腺素用法用量:严重过敏反应一经确诊,即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液(1:1000),剂量按0.01mg/kg计算,成人最大剂量为0.5ml(0.5mg)。

 

肾上腺素可以重复应用,但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者,应该给予肾上腺素静脉注射。

 
 
 
 
 

错误二:把糖皮质激素作为首选药

 
 
 
 
 

患者,女,84岁,诊断为“慢性胃炎,肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。2009年12月21日,静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500ml。在输液1分钟左右,患者突发胸闷、气急,颜面紫绀,呼吸困难,血压测不到。立即停药,予气管插管,吸痰,呼吸机辅助通气,同时强心、升压,心脏按压,静脉注射地塞米松15mg抗过敏治疗,数分钟后死亡。

 

用药分析:

 

1、严重过敏反应是一严重的系统性反应,累及呼吸和或循环系统,表现相应的症状和体征,如喉鸣、喘息或低血压。快速治疗是发作期治疗非常关键的因素。

 

2、严重过敏反应治疗的首选药物是肾上腺素,激素及其他药物均为辅助治疗。激素起效慢,也尚未充分证实其能否降低迟发反应的危险。

 

3、氢化可的松或甲泼尼龙通常用于静脉途径。国内临床研究证明,甲泼尼龙与地塞米松相比,临床见效快,表现的不良反应较小。

 
 
 
 
 

错误三:静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

 
 
 
 
 

患者,女,48岁。因胸片示支气管炎症,给予头孢哌酮/舒巴坦钠3g+0.9%氯化钠注射液250ml,静脉滴注。输液约10分钟,患者出现呼吸困难、口唇发绀,血压未测及,脉搏消失,意识丧失等。立即停药,给予吸氧,肾上腺素1.5mg肌内注射,地塞米松10mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。最后经抢救无效死亡。

 

用药分析:

 

1、肾上腺素1.5mg肌内注射,剂量过大。如果应用过量可能引起髙血压、心肌缺血以及心率失常;也可能出现短暂的面色苍白、心慌和头痛等症状。即使在心肺复苏中,由于大剂量肾上腺素不利于长期生存,也不再被推荐。

 

2、国内外指南均未推荐10%葡糖糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救。回顾性和前瞻性研究均表明,心搏骤停患者应用钙剂治疗是无效的,补钙过多导致的高血钙可能对机体有害。只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时,钙剂治疗才有效,其它情况均不用钙剂治疗。

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