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神经精神系统第十单元帕金森病讲义

发布时间:2017-10-31  

摘要:神经精神系统第十单元帕金森病讲义

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帕金森病又名震颤麻痹,是一种黑质纹状体为主的中枢变性疾病,以运动减少、肌张力强直、震颤和体位不稳为主要症状。
  
  一、生化改变
  1.生化病因
  2.生化变化 最主要的是黑质-纹状体系统多巴胺能通路损害。黑质-纹状体系统的多巴胺含量减少到正常的60%80%可导致锥体外系功能失调。
  
  二、临床表现
  临床症状出现平均年龄约55岁,男性略多于女性。
  1.运动障碍症状
  (1)震颤:典型震颤为静止性震颤。
  (2)运动减少:主要表现为随意动作减少, 包括始动困难和动作缓慢。书写时字越写越小,严重时吞咽食物亦感困难。
  (3)强直:多自一侧肢体起病,逐渐累及另一侧肢体后遍及全身。 面具脸屈曲状态协同摆动动作消失铅管样强直齿轮样强直
  (4)体位不稳:碎步、前冲,称为慌张步态
  2.非运动障碍症状 便秘、出汗、皮脂溢,视幻觉。抑郁和认知障碍。
  3.生化和影像检查 脑脊液和尿中多巴胺代谢产物高香草酸含量降低。PET显像中显示与双侧基底节多巴胺转运体结合呈减少,在后壳核更明显。
  SPECT 显像中显示病侧多巴胺D2受体功能超敏,晚期则下降。
  
  三、诊断与鉴别诊断
  考虑本病诊断条件是中老年人中同时具备3个主要条件:逐渐出现进行性加重的运动缓慢,持久活动后动作更慢、幅度更小。肌张力增高。4-6Hz静止性震颤和(或)姿势不稳。
  
  确诊本病时必须在上述条件中再附加至少3个或3个以上的下列条件:偏侧肢体起病。一侧肢体受累后,较长时间才扩散到另一侧肢体,病情呈现明显不对称性。良好的左旋多巴试验反应,神经体征和生活质量评分改善)70%左旋多巴制剂的良好疗效可持续5年以上。 病程中体征呈现十分缓慢地进行性加重,但病程至少9年以上。PETSPECT检查显示黑质-纹状体区多巴胺能神经元受损依据。
  鉴别诊断:感染、中毒、外伤、药物(吩噻嗪类、氟桂利嗪、丁酰苯类)、继发性帕金森综合征、帕金森叠加征相鉴别。
  
  四、药物治疗原则
  无病因治疗,目前治疗均为症状治疗。早期帕金森病患者应用多巴胺受体激动剂和单胺氧化酶抑制剂,尽量推迟应用左旋多巴。病情严重、且进展快、年龄近于65岁者,则可应用左旋多巴制剂。晚期重症患者中左旋多巴制剂可与多巴胺受体激动或儿茶酚甲基转移酶抑制剂合用。抗帕金森病药物应用因个体化,从小剂量开始、逐渐增加到最适剂量,也不宜突然停药。
  1.抗胆碱药物 苯海索(安坦)。副作用有口干,便秘、尿潴留等。有闭角型青光眼或前列腺肥大者禁用。
  2.金刚烷胺 副作用有失眠、足踝水肿、幻觉等,有肾功能不良、癫痫史者禁用。
  3.单胺氧化酶抑制剂 司来吉兰(丙炔苯丙胺),可与复方左旋多巴联合应用。
  4.左旋多巴和复方左旋多巴 左旋多巴。左旋多巴副作用较多,有严重内脏疾病或前列腺肥大、闭角型青光眼者禁用。常见的副作用有恶心、呕吐、肝功能变化,心律失常、直立性低血压、尿潴留、尿失禁、血尿素氮升高、失眠、幻觉、妄想等;复方:帕金宁和美多巴。
  5.多巴胺受体激动剂 (溴隐亭、培高利特等)长期应用会产生心脏瓣膜病和脏器纤维化现已少用或不用。普拉克索、吡贝地尔(泰舒达)等属非麦角碱类多巴胺受体激动剂可用。
  6.儿茶酚--甲基转移酶(COMT)抑制剂 恩他卡朋。

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