医学伦理学

第一节  绪论

一、道德

1、道德的构成要素：道德意识，道德活动，道德规范。

2、道德的本质：属于上层建筑，经济基础决定----一般本质。

道德特殊本质：特殊规范性和实践精神。

3、道德要求：核心→为人民服务，原则→集体主义，基本要求→五爱，着力点→社会公德、职业道德、家庭美德。

二、伦理学

1、伦理学类型：描述伦理学(英国斯赛宾)，元伦理学(英国摩尔)，规范伦理学等。

2、理论：美德论-----柏拉图、亚里士多德(古希腊)---美德即知识

义务论----康德(德国)---道德源自理性

效果论----边沁和密尔(英国)---最大多数人的最大幸福(边沁)

三、医学伦理学

1、基本观点：生命观、人道观。三个显著特征：实践性(主要)、继承性、时代性。

2、历史发展：①晋代杨泉《物理论》---夫医者，非仁爱之十不可托也；非聪明答理不可任也，非廉洁淳良不可信也。②《希波克拉底宣言》---西方医学道德规范：不伤害原则，为患者利益原则，保密原则。③张仲景《伤寒杂病论》，精研方术，知人爱人。孙思邈《千金要方》、《大医精诚论》。④毛泽东《纪念白求恩》---救死扶伤，实现革命人道主义。⑤宋代林逋《省心录》---无恒德者，不可为医。⑥明代龚廷贤《万病回春-医家十要》、陈功实《外科正宗-医家五戒十要》。

3、反映医学本质特征：道德。

4、美国学者恩格尔提出生物-心理-社会医学模式：20世纪70年代---人们关于健康和疾病的基本观点，临床活动和医学研究的指导思想，医学道德进步的重要标志，医学实践的反映和理论概括，在更高层次实现了对人的尊重等。

5、研究医学道德关系，主要研究医学实践中的道德问题。

具体研究对象：医务人员与病人及家属之间、医务人员相互之间、医务人员和社会之间、医务人员和医学科学发展之间。

6、宋国宾《医业伦理学》---我国古代医德学进入近现代医学伦理学阶段。

西方医学之父、医德奠基人---希波克拉底。

英国医生托马斯-帕茨瓦尔《医学伦理学》---标志着古代和中世纪的医德学向近现代医学伦理学转变。

7、医学伦理学规范的形成本质：客观因素与主观因素的统一。

第二节  医学道德的规范体系

一、医学道德的基本原则：1989年美国比彻姆和查尔瑞斯《生物医学伦理学原则》。

1、不伤害原则：出发点为患者好，同时不能伤害其他患者及社会利益。两者相权取其轻。真正意义不在于消除任何伤害，而是努力避免有意或责任伤害。

2、有利原则：解除病人痛苦、产生副作用最小、不给他人带来太大伤害、对社会和后代有益。小利服从大利。对医务人员的具体要求：医务人员的行为①与解除患者痛苦有关；②可能减轻或解除患者的痛苦；③给患者带来最大利益和最小伤害；④使患者受益而不会给他人带来太大伤害。

3、尊重原则：尊重病人及其理性决定及各种权利。对无行为能力的患者，应尊重其家属的知情同意和选择权利。

4、公正原则：形式公正和内容公正有机统一。

绝对公正→基本医疗保健需求做到人人同样享有；

相对公正→特殊医疗保健需求，如稀有医疗资源分配不应坚持个人间的平均分配。

二、医学道德的基本规范：如救死扶伤、钻研医术、举止端庄、廉洁行医等，其中互尊互学、团结协作是正确处理医际关系的基本准则。

医德规范：用以调整医疗工作中各种人际关系、评价医学行为善恶的准则；医务人员行为的具体医德标准；对医务人员的基本要求；医学伦理学原则的具体体现和补充；把医德理想变成医德实践的中间环节。

1991年---医学生誓言：健康所系，性命相托----教育部

三、医学道德的基本范畴：

1、权利和义务：①7项权利：执业活动、基本条件、学术活动、继续教育、尊严安全、福利待遇、民主管理。权利---应得的，被动的。

②行使权利时表现出的3个特点：自主性、权威性、特殊性。

③特殊干预权：强迫治疗、隔离、中止试验、隐瞒真相。

癌症能否告知真相----取决于后果。

义务：遵守规范；保护隐私；提高水平；健康教育；积极急救；避免造成患者压力、不当利益；服从调遣；及时上报。义务---应作的，主动的。

2、情感和良心：

①医德情感：具有自觉性、理智性、纯洁性。

同情感---医务人员具备的最起码医德情感。

责任感---具有稳定性。

事业感---最高级。

②医德良心：对病人的高度负责；前提是不计较个人利益，是强烈的道德责任感和自我评价能力。能动作用：选择---行为前；监督---行为中；评价---行为后。

3、审慎与保密：①为病人保密；②对于某些可能给病人带来沉重精神打击的诊断和预后，应对病人保密。医德保密：最古老，最有生命力的医德范畴。

第三节  医疗活动中的人际关系道德

一、医患关系道德：

1、医患关系的性质：法律上---医疗契约关系；伦理上---信托关系。主要有维奇模式、萨斯-赫伦德模式、布朗斯坦模式和萨奇曼模式。

萨斯-赫伦德模式：目前广泛应用，分为

①主动-被动型：休克、昏迷、精神病、难以表达主观意见的患者；

②指导-合作型：病情较轻的患者，如阑尾炎手术后；

③共同参与型：大多数慢性病的治疗，一般的心理治疗。

2、病人的道德权利：基本医疗权，知情同意权，保护隐私权，监督医疗权，医疗选择权，获得休息和免除一定社会责任权，医疗诉讼权，陪护与被探视权。

3、病人的道德义务：提供信息、配合诊疗、遵守制度、支付费用、支持医学教育。

4、医患关系发展的三种趋势：民主化、法制化、物化(负面)。

二、医务人员之间的关系的---医际关系---协同性、平等性、综合性、同一性

协调医务人员之间关系的道德要求：①共同维护患者的利益和社会公益--医务人员的共同义务和天职；②互相学习，共同提高；③彼此平等、互相尊重；④彼此独立、互相支持和帮助；⑤彼此信任、互相协作和监督。

第四节  公共卫生伦理

1、公共卫生道德原则：①全社会参与原则；②社会公益原则；③社会公正原则；④互助协同原则；⑤信息公开原则。

2、应对突发公共卫生事件的伦理要求：①预防第一，防治结合原则；②政府责任第一，政府责任和个人责任相结合原则；③患者利益第一，医患利益兼顾原则；④集体利益第一，个人和集体兼顾原则。突发性，公共性，危害性，复杂性。

3、模式：环境-人群-健康。

第五节  临床医学实践道德

一、临床诊疗的医学道德原则：患者至上、最优化、知情同意、保密守信原则。

二、临终关怀的道德意义：人道主义在医学领域内的升华。

临终关怀的根本目的：提高临终患者的生存质量。

英国桑德斯----创建临终关怀。

三、人体死亡的医学道德：

1、哈佛死亡标准：①出现不可逆性昏迷。

②自主的肌肉运动和自主呼吸消失。

③反射(主要是诱导反射)消失。

④脑电波平直或等电位。

2、脑死亡标准的道德意义：①更科学地判断人的死亡。

②维护了死者的尊严。

③有利于节约卫生资源和减轻家属负担。

④有利于器官移植。

注：1、2---动机和直接目的；3、4---实施脑死亡的间接效果。

3、第一个安乐死合法化国家---2001年荷兰；第二个---2002年比利时。

主动安乐死---医生主动给打了一针；被动安乐死----呼吸机撤机。

第六节  医学科研的道德

1、人体实验的道德原则主要依据：《纽伦堡法典》、《赫尔辛基宣言》。

   2、人体实验的道德原则：①医学目的原则---科学发展的原则；②知情同意原则；③维护受试者利益原则；④科学性原则；⑤公平合理原则；⑥伦理审查原则。

3、人体试验：关爱受试者放在第一位。有自愿实验、自体实验、欺骗实验、强迫实验、天然实验等类型。

4、动物实验的伦理要求：英国拉塞尔•罗素和伯奇所著《人道实验技术的原则》中提出“3R”原则：替代(Replacement)、减少(Reduction)、优化(Refinement)。

5、伦理委员会：看有没有尊重患者。

6、伦理审查最早：1947年，纽伦堡---《纽伦堡法典》

                    芬兰---《赫尔辛基宣言》---完善的

第七节  医学高科技伦理

1、胚胎体外发育不超过14天。超过后开始有感觉神经系统，具有人格生命。

2、人类辅助生殖技术伦理原则：①有利于患者原则；②知情同意原则；③保护后代原则；④社会公益原则；⑤保密原则；⑥严防商业化原则；⑦伦理监督原则。

3、保护后代原则：①1个供精者精子最多只能提供5名妇女受孕；②通过辅助生殖技术出生的后代与自然分娩的后代享有同等的权利和义务；③医务人员不得实施代孕技术；④医务人员不得实施胚胎赠送助孕技术；⑤医务人员不得实施以生育为目的的嵌合体胚胎技术。

4、可能产生的伦理问题不包括：对胚胎进行非医学目的的性别鉴定。

5、人体器官移植：必须到法定年龄，必须自愿。不包括人体细胞、角膜、骨髓等的人体组织移植。分为自体移植、同质移植、同种异体移植、异种移植。

6、从事人体移植的医务人员不允许：①从事广告宣传；②参与死亡判定和抢救；③接受馈赠；④从事器官买卖等。

6、我国对克隆人技术的态度：不赞成、不支持、不允许、不接受。

第八节  医学道德的修养和评价

1、定义：在医德方面进行自我教育、自我锻炼和自我陶冶，以及在此基础上达到的医学道德境界。

医学道德评价的方式包括：社会舆论---广泛性

传统习俗---持久性

内心信念---深刻性

医学道德最高境界：大公无私

第二个境界：先公后私----绝大多数医务人员

第三个境界：先私后公

2、坚持医疗卫生保健实践是医学道德修养的根本途径和方法。

3、医学道德的评价应该坚持动机与效果、目的与手段的辩证统一。