预防医学
第一节 绪 论
一、预防医学的概述
1．以环境-人群-健康为模式，以个体和确定的群体为主要对象。
2．三级预防策略：第一级预防：疾病的因子---病因预防、根本性预防
第二级预防：三早---早发现，早诊断，早治疗
第三级预防：已患病者，促康复
3、任何疾病都应强调第一级预防。
第二节 医学统计学方法
一、基本概念和基本步骤
（一）统计学中的几个基本概念
1．同质：除实验因素外，影响被研究指标的非实验因素相同。
变异：同质基础上被研究个体之间的差异。
总体：同质的个体所构成的全体。
样体：从总体中抽取部分个体所组成。
误差：观测值和真实值之间的差别。主要有
①系统误差：仪器或标准不符等造成，可影响原始资料准确性，必须克服。
②随机测量误差：各种偶然因素造成同一对象多次结果不一致，应采取措施尽量控制在一定范围。
③抽样误差：总体抽样得到某变量值的统计量和总体参数之间的差别。
概率：描述随机事件(如发病)发生可能性大小的度量，常用P表示。P值0-1，P≤0.05或P＜0.01---小概率事件。
P≤0.05为事物差别有统计学意义；
P＜0.01为事物差别有高度统计学意义。
变量：观察对象的特征或指标；测量的结果为变量值。
（二）统计工作的基本步骤：设计--基础、最关键；收集、整理、分析资料。
二、数值变量数据的统计描述
频数表：组数通常选择8-15之间；组距=(最大值-最小值)/组数；必须包含全部数据，一个数据只能归属某一组，实际组段在每组中只包含下限。
（一）集中趋势指标
1.算术均数：μ---总体均数。样本均数--χ，正态或近似正态分布。
2.几何均数：G表示。同一组观察值的几何均数总是小于它的算数均数。
3.中位数：M；奇数---中间；偶数---中间两个数的平均值。
4.百分位数：Px；从小到大分成100等分，分割界限上的数值就是百分位数。
(二)离散趋势指标 离散二距方标差，正态标准差最佳，偏态四分数最佳
1.极差/全距：R---最大值和最小值之差。越大说明离散程度越大。
2.四分位数间距：Q=P75-P25。越大说明离散程度越大。
3.方差：σ2--总体方差，σ2=Σ(X-μ)2/N。S2--样本方差，S2=Σ(X-x)2/(n-1)，越大说明变异程度越大；自由度df=n-1，n为样本例数。
4.标准差：σ,S。描述离散趋势最常用指标。
5.变异系数： CV 
，常用于比较度量单位不同或均数相差较大的两组或多组观察值的变异程度。
(三)正态分布的特点、面积分布规律
1、①以均数μ为中心，左右对称；②有两个参数即均数μ和标准差σ，μ是位置(平均水平)参数，σ一定时，μ增大则曲线沿横轴向右移动，σ是变异参数，σ越大则曲线形态越“矮胖”，表示数据分布越分散；③标准正态分布：N(μ=0,σ=1)。
2、正态分布的面积分布规律：越远离中心，曲线越接近X轴，曲线下面积越小。±1，68.3%；±1.96，95%；±2.58，99%。
三、数值变量数据的统计推断
1.抽样误差：样本均数x≠总体均数μ。不可避免。
2.标准误：标准误与样本含量的平方根成反比。①衡量抽样误差大小，标准误越小则样本均数与总体均数越接近，样本均数可信度越高；②估计总体均数的可信区间。
3.假设检验的基本步骤：也叫显著性检验，比较总体参数之间有无差别。
1）建立检验假设和设定检验水准：
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目的 |
H0(无效假设) |
H1(备择假设) |
|
|
双侧 |
是否μ1≠μ2 |
μ1＝μ2 |
μ1≠μ2 |
|
单侧 |
是否μ1＞μ2 |
μ1＝μ2 |
μ1＞μ2 |
|
是否μ1＜μ2 |
μ1＝μ2 |
μ1＜μ2 |
|
α(检验水准)=0.05或α=0.Ol
2）计算统计量：u值或t值
3）确定P值和判断结果。
如双侧t检验，∣t∣≥tα/2,v，则若P≤α，拒绝H0接受H1；若P＞α则不能拒绝H0。通常P＞0.05称差异不显著，0.01＜P≤0.05为差异显著，P≤0.01为差异非常显著。
4.u检验和t检验：适用于两个样本均数的比较，多个则采用方差分析。
u检验(总体标准差已知)---大样本n＞50，正态分布。
t检验(总体标准差已知)---小样本n＜50，正态分布。
u/t=(X1-X2)/Sx1-x2。
四、分类变量资料的统计描述
1.率：某现象发生的频率或强度。总体率：π；样本率：P。
2.构成比：某事物内部各构成部分所占的比重。百分数表示。
3.相对比：描述两者对比水平。
五、分类变量资料的统计推断
1、总体率(π)95%可信区间：P±1.96SP；总体率(π)99%可信区间：P±2.58SP。
2、u检验和X2检验：X2检验：推断两个及两个以上率有无差别。
比较均数用u、t，＞50要选u，率的检验用卡方，偏态分布也可以
六、直线相关和统计图表
1、直线相关：表示两事物的相关关系，多用散点图。
①相关系数：r，没有单位，数值为-1≤r≤1，为正则正相关；r=0为零相关；绝对值为1称完全相关；r的绝对值越接近1，相关越密切。正负取决与Lxy。
②直线回归分析：X自变量，Y因变量，Y=a+bX，其中b为回归系数即直线的斜率，表示X每增减一个单位，Y平均改变b个单位；a为直线在Y轴上的截距，a＞0则直线与Y轴交点在原点上方，=0过原点。
2、直条图：①资料性质：适用于彼此独立的资料。②分析目的：用等宽直条的高度和长短来表示各统计量的大小，进行比较。
圆形图：①资料性质：构成比。②分析目的：用圆的扇形面积表达内部构成图。
线图看变化，直方看分布，直条比大小，散点回归数，百分直条和圆形图表示构成比。
七、秩和检验、Logistic回归分析
1、秩和检验：目的是推断配对资料的差值是否来自中位数为0的总体。若差值不满足正态分布条件，宜用秩和检验。
2、Logistic回归分析：研究分类变量与多个因素之间的相互关系，进行疾病的病因分析常选用。
第三节 人群健康研究的流行病学原理和方法
一、流行病学概述
1、研究对象：人群；基本原则：群体--最显著；现场；对比--核心；代表性。
2、对照组的处理方法：①空白对照--不给予任何措施；②安慰剂对照--给予感官性状与试验药物相似，但没有效应的物质如淀粉、生理盐水等；③标准疗法对照--给予常规或现行最好的办法，最常用的对照形式；④不同给药剂量、不同疗法、不同给药途径相互对照。
3、单盲：研究对象不知道具体内容
双盲：研究对象和观察者均不知道具体内容
三盲：研究对象、观察者和资料分析者均不知道具体内容
二、疾病的分布与影响因素
1、发病率：可能发生某病的人群中新病例出现的频率。
2、罹患率：新病例发生频率的指标。小范围、短时间内疾病频率的监测。
3、患病率：包括新和旧病例。主要描述病程较长的慢性病的发生和流行。
4、死亡率：某人群中死于某病的频率。测量人群死亡危险最常用指标。
5、病死率：某病人群中因该病死亡者所占比例。多用于急性传染病。
6、疾病流行强度：①散发：维持历年一般水平。
②流行：超过历年的散发发病率水平3-10倍。
③大流行：跨越省界、国界、州界。超过10倍。
④暴发：短时间、局限。
7.疾病的三间分布的特征：地区分布，时间分布，人群分布。自然疫源性---鼠疫。
三、常用流行病学研究方法--观察法、实验法、数理法：描述、分析、理论、实验。
1、现况研究：描述性研究中应用最广泛的一种。应用普查或抽样调查的方法。又称横断面研究/患病率研究：特定时间特定人群中疾病、健康状况。
2、抽样调查：样本代表性是关键，随机抽样和样本含量是保证样本代表性的两个基本原则。
①单纯随机抽样：最简单、最基本。
②系统抽样：按一定顺序机械地按间隔抽取。
③分层抽样：按特征分层再每层随机抽样。误差最小。
3、样本含量适当：所需最小样本含量。
①分类变量样本含量估计：N＝400*Q/P，其中N为所需样本数，Q=1-P，P为总体率(患病率、感染率等)的估计值。
②数值变量样本含量估计：N＝(Uaσ/δ)2，其中N为所需样本数，Uα为确定α后的U值，σ为估计的总体标准差，δ为允许误差。
③整群抽样误差较大，需要在上述计算基础上增加50%。
4、病例对照研究：病和未病对照，由果到因的回顾性研究。不能计算发病率、死亡率等，因此不能直接分析相对危险度。采用比值比---OR。
5、队列研究：是否暴露，追踪各组。由因到果的前瞻性研究。
（1）相对危险度：RR---＞1，危险因素。=1，无关。＜1，保护因素。
（2）归因危险度：AR---差值(暴露组较未暴露组所增加的发病或死亡率)。
四、偏倚控制及病因推断
1、偏倚控制：
（1）选择偏倚：①入院率②检出症候③无应答④时间效应⑤领先⑥易感性⑦现患病例-新发病例；发生在研究设计、实验实施。
（2）信息偏倚：①诊断怀疑②回忆③暴露怀疑④报告⑤测量⑥错误分类；发生在研究设计、资料收集和解释过程中。
（3）混杂偏倚。发生在研究设计、资料分析阶段。
2、因果关系判断标准：①关联的强度；②关联的重复性；③关联的特异性；④关联的时间性；⑤剂量-反应关系；⑥关联的合理性；⑦实验证据；⑧相似性。
五、诊断试验和筛检试验
1、灵敏度：真阳性。---两个都有病。
2、特异度：真阴性。---没病，检测也没病。
3、约登指数：也叫正确指数，灵敏度+特异度-1。
4、提高试验效率的方法
（1）并联：多个实验，一个过就过---提高灵敏度。
（2）串联：多个实验，都过才过----提高特异度。
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试验 |
病例组 |
非病例组 |
合计 |
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阳性 |
a |
b |
a+b |
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阴性 |
c |
d |
c+d |
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合计 |
a+c |
b+d |
n=a+b+c+d |
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名称 |
别称 |
定义 |
计算公式 |
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灵敏度 |
真阳性率 |
病例组中真正有病的人数所占百分比 |
a/(a+c)*100% |
|
特异度 |
真阴性率 |
非病例组中真正无病的人数所占百分比 |
d/(b+d)*100% |
|
假阳性率 |
误诊率 |
非病例组中被错判为有病的人数所占百分比 |
b/(b+d)*100% |
|
假阴性率 |
漏诊率 |
病例组中被错判为无病的人数所占百分比 |
c/(a+c)*100% |
|
约登指数 |
正确指数 |
灵敏度和特异度之和减1 |
(灵敏度+特异度)-1 |
|
粗一致性 |
符合率 |
真阳性和真阴性人数之和所占百分比 |
(a+d)/n*100% |
|
阳性预测值 |
|
试验结果阳性中真阳性人数所占百分比 |
a/(a+b)*100% |
|
阴性预测值 |
|
试验结果阴性中真阴性人数所占百分比 |
d/(c+d)*100% |
第四节 临床预防服务
一、临床预防服务概述
1、服务内容：强调一级和二级预防的结合；
主要内容有：①健康咨询；②健康筛检；③免疫接种；④化学预防；⑤健康教育。
2、健康维护计划的制定原则：①以健康为导向；②个性化；③综合利用；④动态性；⑤个人积极参与。
健康维护计划的实施：建立健康维护流程表；单个健康危险因素干预计划；提供健康教育资料；安排随访。
3、影响健康行为的因素：倾向因素，促成因素，强化因素。
4、健康咨询原则：①建立友好关系；②鉴定要求；③移情；④调节参与；⑤保密原则；⑥尽量提供信息和资源。
二、合理营养指导
食物热效应：人体在摄食过程中所引起的能量消耗额外增加的现象，与期食物的营养成分、进食量和频率无关。需要增加摄入量。
DRIs--膳食营养参考摄入量。
EAR---平均需要量---个体所需营养素的平均值。
RNI---推荐摄入量---97-98%个体需要量的摄入水平。
AI----适宜摄入量---通过观察或实验获得的健康人群某种营养素摄入量。
UL----可耐受最高摄入量---平均每日摄入营养素的最高限量。
1、三餐热能分配比：早---25%-35%；中---30%-40%；晚---30%-40%。
2、粮谷类+豆类：成人每日谷类300-500g，豆类50g。
3、脂类：20%-30%，动物肝脏，全血----铁；锌---海产品。
4、维生素A---夜盲症；红色，橙色。
维生素D---鱼类，肝、蛋、奶。
维生素B1---脚气病。
维生素B2---口角炎，唇炎，舌炎，脂溢性皮炎，角膜炎，阴囊炎。
维生素C----还原性，严重缺乏---坏血病。
5、体质指数：BMI=体重/身高2。18.5-23.9为正常，≥28肥胖。
第五节 人群健康与社区卫生
一、人群健康与社区预防服务
1、社区卫生实施原则：①以健康为中心②以人群为对象③以需求为导向④多部门合作⑤人人参与。
2、评价：①形成评价②过程评价③总结评价。
二、环境卫生
1、人的生命活动：新陈代谢。
2、生物地球化学性疾病：地壳表面化学元素分布不均而引起。
3、环境有害因素对健康的危害：
①剂量-效应关系：针对个体而言；剂量-反应效应：针对群体而言。
②光化学烟雾：NOX，烃类，---紫外线---强刺激性浅蓝色烟雾。二次污染。
③我国饮用水：每毫升细菌总数不超过100个。
④水俣病---慢性汞中毒。镉污染---痛痛病。苯中毒---神经系统损害。
⑤大气污染对健康的危害：
直接危害：a.急性中毒→烟雾事件；b.慢性炎症→慢阻肺；c.变态反应；d.非特异性疾病→易患呼吸系统疾病；e.致癌作用→肺癌。
间接危害：a.温室效应→传染病、寄生虫病、食物中毒；b.形成酸雨→呼吸道慢性炎症；c.破坏臭氧层→皮肤病。
三、食品安全
1、食品中毒：食用含有害物质的食品而引起的非传染性急性、亚急性疾病。
2、分类：细菌性、有毒动植物、化学性、真菌毒素和霉变食物。
3、常见细菌性食物中毒：
①沙门菌----禽肉蛋类等动物性食物。
②副溶血弧菌------海产品。
③葡萄球菌肠毒素----剩饭、乳制品。
4、河豚中毒---神经毒素，卵巢，肝脏。肉毒素----运动神经麻痹。
5、组胺中毒---海产品、鱼类---皮肤潮红、眼结膜充血、呼吸加快等。
6、解毒药物：亚硝酸盐中毒--生成高铁血红蛋白--亚甲蓝(美蓝)；砷中毒---二巯丙磺钠；有机磷中毒---主要通过皮肤---阿托品。
四、职业卫生服务与职业病管理
1、窒息性气体：CO、硫化氢、甲烷、氢氰酸。农药：有机磷、拟除虫菊酯。
2、亚急性铅中毒→腹绞痛，金属味，铅线。
3、微波→白内障。
4、慢性苯中毒→血液病；急性苯中毒→中枢神经麻痹。
5、粉尘：＜15μm→进入呼吸道，5μm---呼吸性粉尘→矽肺。
6、医学监护：定期体检。
7、职业病：与工作有关并直接与职业性有害因素有因果关系。病因明确，可以预防；一般有剂量-反应关系；一般群体发病；重在预防。
8、工作有关疾病：无因果关系。
9、职业病预防管理：一级预防---病因预防：加强通风排毒，改革工艺，改进设备，制定职业接触限值，针对高危个体进行职业禁忌症检查。
10、职业卫生服务原则：①保护与预防；②适应；③健康促进；④初级卫生保健。
五、慢性非传染性疾病的预防与控制
1、防治原则：生命全程预防；三级预防并重，健康教育、促进；全人群和高危人群并重；共同参与、家庭和社区合作等。
2、健康教育：一级预防重要环节。
3、脑卒中：一级预防：低盐低脂低热量饮食；二级预防：早发现，早诊断，早治疗。
4、亚硝胺---消化道肿瘤如肝癌。黄曲霉毒素---肝癌。
5、患者安全防范措施：建立医疗质量保障体系。
第六节 卫生服务体系与卫生管理
一、卫生系统及其功能
1、卫生系统的功能：①卫生服务提供②公平待人③满足人群非卫生服务期望。
卫生系统的目标：①提高健康水平②满足人们某些期望③筹资的公平性。
公共卫生的功能：①预防疾病的发生和传播②保护环境③预防意外伤害④促进和鼓励健康行为⑤应急救灾，帮助恢复⑥保证卫生服务有效性和可及性。
2、卫生服务需求：包括由需要转化而来的需求和没有需要的需求。
二、医疗保险
1、主要医疗保险模式：
①国家医疗保险：资金来源稳定、覆盖面广、共济能力强、体现社会公平性和福利性---英国、加拿大。
②社会医疗保险：立法强制保险、有保障、覆盖广、共济能力强 ---德国、日本、法国。
③商业医疗保险：纯商业模式、灵活多样、竞争性强---美国。
④储蓄医疗保险：立法强制、避免医疗过度和浪费、效率高---新加坡、斯里兰卡。
2、新农合原则：自愿参加、多方筹资。一般采取以县(市)为单位进行统筹。
3、城镇职工基本医疗保险个人缴费比例一般为本人工资的2%。
4、控制需方措施：
①起付线：又称扣除保险，指医疗保险开始支付费用的最低标准。低于起付线的由被保险人自负。
②共付比例：医疗保险机构按比例补偿，剩余部分由个人承担。
③封顶线：也称最高支付限额，超出封顶线部分由被保险人自负。
三、卫生保健策略和卫生改革
1、口号：人人享有卫生保健。
2、社会价值准则：①基本人权②公平准则③伦理观④性别观。
3、全球总目标：增加寿命，提高生存质量，促进公平和服务。
4、初级卫生保健基本内容：健康促进；疾病预防；合理诊疗；康复防残。
初级卫生保健基本原则：合理分配资源；社区参与；预防为主；适宜技术；综合利用；合理转诊。
5、改革基本原则：建立体系和制度；政府主导；中西并重协调发展；以公共卫生、农村卫生和社区卫生为重点健全政府职能；鼓励、引导社会力量参与。
