呼吸系统（38-40分）
第一节：慢性阻塞性肺疾病
病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD→肺动脉高压→肺心病
慢支+肺气肿=COPD
一、病因和发病机制
（一）慢支
1、外因：
吸烟：最常见，主要是支气管杯状细胞增生致粘液分泌增多(粘稠痰)；纤毛功能下降(黄浓痰)。
感染：流感嗜血杆菌及肺炎球菌；鼻病毒、粘液病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒；简称：慢支感染球流感
理化；气候；过敏(COPD与过敏无直接关系)。
2、内因：
自主神经功能失调：副交感神经亢进，气道反应性增高。
呼吸道局部防御和免疫功能降低：IgA减少。
3、气道、肺实质及肺血管的慢性炎症是COPD特征性改变。
（二）阻塞性肺气肿 狭窄、塌陷、融合、异常----宰相荣毅仁
1、慢支炎症使细支气管部分阻塞，“气体进多出少，只进不出”。
2、慢性炎症破坏小支气管壁软骨，失去其支架作用，致使呼气时支气管过度缩小或缩闭，导致肺泡内残气量增加。
3、反复肺部感染和慢性炎症。
4、α1-抗胰蛋白酶缺乏或异常。而先天性的多见于北欧人。一般一提到异常都是指低的，适用于其他病。
二、病理生理
1、慢支：早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低即闭合容积大，动态肺顺应性降低---敏感指标。
慢支病理生理：整(增生)朵(黏液分泌增多)花(鳞状上皮化生)喂(软骨萎缩)羊(炎性细胞浸润)。
COPD的最大特点：不完全性可逆的气流受限(治疗后不能完全缓解)；支气管哮喘是完全可逆的，两者注意区别。
2、肺气肿：呼吸功能主要表现为残气容积增加。
三、临床表现
1、症状：慢性反复发作的咳嗽、咳痰或伴喘息。急性发作的特点：细菌感染时咳黄色脓性痰，且咳嗽加重、痰量增加。喘息型慢支有支气管痉挛，可出现喘息，常伴有哮鸣音。
☞题目中慢支病人出现感染咳黄色脓性痰表示慢支急性发作。
2、体征：并发肺气肿时出现桶状胸或者两肺透亮度增加或者RV/TLC(残气容积/肺总量)＞40%，FEV1＜80%预计值，触觉语颤减弱，叩诊过清音。
四、辅助检查
肺功能检查
1、慢支：FEV1/FVC(一秒用力呼气容积/用力肺活量)＜70%(表明气流受限但不能确定是肺气肿)，正常80%。评价气流受限的敏感指标。
2、肺气肿：RV/TLC(残气容积/肺总量)＞40%。
五、COPD的分型：A型：气肿型(红喘型)张大爷(老年人)爱(a)穿红(红喘)衣服，不穿紫衣服(无紫绀)。心功能正常(氧分压，二氧化碳分压正常)。
B型：支气管炎性(紫肿型)。
C型：其他。
六、诊断鉴别诊断
1、诊断：
（1）慢支：根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年以上，排除其他原因“3+2=慢支”；每年持续不足三个月，但有明确的客观检查依据亦可诊断。
（2）肺气肿：桶状胸+两肺透亮度增加。
2、鉴别诊断：
（1）支气管哮喘：一般无慢性咳嗽、咳痰史，发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状；
（2）支扩：反复咯血，肺部固定而持久的局限性湿罗音，杵状指+X线示卷发症；
（3）肺结核：低热、盗汗，痰检可发现结核杆菌；
（4）肺癌：痰脱落细胞检查或经纤维气管镜检查(金标准)。
七、COPD的概念：指具有气道阻塞特征的慢支和肺气肿。气道阻塞的轻重通常由FEV1/FVC降低的程度来确定。肺功能检查结果：FEV1下降，肺活量下降，呼气峰流速下降，肺总量增加，残气量增加。
八、并发症
1、肺部急性感染；
2、自发性气胸---突发性：患侧胸部隆起，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，气管移向健侧，X线示气胸征。肺不张是患侧。
3、慢性肺心病：是肺气肿的主要并发症。
九、治疗和预防
1、治疗：
（1）稳定期：支气管舒张药(沙丁胺醇气雾剂、异丙托溴铵(对抗迷走神经)等)；茶碱类；糖皮质激素；祛痰药；
（2）急性加重期：低流量吸氧，发生低氧血症者可导管吸氧，浓度28-30%；吸氧浓度(%)=21+4*氧流量(L/min)。禁用中枢性镇咳剂如可待因等，以免加重呼吸道阻塞。
（3）COPD急性加重伴呼吸功能不全早期，为防止呼吸功能不全加重最常用方法是：无创机械通气。
2、预防：戒烟是预防COPD的重要措施。
注意：语颤增加：实变，梗死，空洞；
语颤减弱：气多，水多，厚了，堵了。
持续低流量吸氧：慢性支气管炎、COPD、COPD所致呼衰；
呼吸末正压通气(PEEP)：ARDS；
高压给氧：气性坏疽、Buerger病、急性呼衰；
无控制给氧：肺炎。
第二节：肺动脉高压与肺源性心脏病
一、继发性肺动脉高压
1、继发性肺动脉高压比原发性肺动脉高压常见。
2、COPD是导致肺动脉高压和肺心病的最常见原因。肺小动脉痉挛。
二、原发性肺动脉高压(PPH，现改名特发性肺动脉高压IPH)
1、病因及发病机制：迄今病因不明，但绝对跟COPD无关，COPD是继发性肺动脉高压的病因。
（1）遗传因素。
（2）免疫因素。
（3）肺血管内皮功能障碍：肺血管收缩和舒张由肺血管内皮分泌的收缩和舒张因子共同调控，前者主要是血栓素A2和内皮素-1，后者主要是前列环素和一氧化氮，由于上述表达不平衡导致肺血管处于收缩状态从而引起肺动脉高压。
（4）血管壁平滑肌细胞钾离子通道缺陷：K+外流减少→细胞膜除极→Ca2+进入细胞内→血管收缩。
2、临床表现：
（1）呼吸困难(首发症状)、胸痛、头晕或晕厥、咯血等。
（2）右心导管术：是测定肺血管血流动力学状态的唯一方法。IPH的诊断标准：静息mPAP＞25mmHg,或运动mPAP＞30mmHg，PAWP正常(静息时为12-15mmHg)。
3、治疗
（1）血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO吸入。
前列腺素(PGE2)具有强烈的舒血管作用，前列腺素R(PEF2a)则使静脉收缩。
前列环素(PGI2)是在血液组织中合成的一种前列腺素，有抗血小板和舒血管作用。
（2）抗凝治疗：华法令为首选抗凝药。
三、肺源性心脏病
（一）病因和发病机制
1、病因：COPD最多见，约占80-90%，其次为支气管哮喘、支扩、重症肺结核、尘肺等。
2、发病机制：
（1）先决条件：肺动脉高压的形成
①肺血管阻力增加的功能性因素：缺氧是肺动脉高压形成的最关键因素，缺氧可以使血管平滑肌细胞膜对Ca离子通透性增加，功能性因素可通过治疗使病情恢复；
②机械解剖因素：慢性缺氧所致肺血管重塑；
③血容量增多和血液粘稠度增加：慢性缺氧产生继发性红细胞增多，血液粘稠度增加。缺氧→醛固酮分泌增加→水钠潴留→血容量增加。
肺动脉高压诊断标准：静息(显性)mPAP＞25mmHg或运动(隐性)mPAP＞30mmHg(静25运3)，PAWP正常(静息时为12-15mmHg)。
（2）心衰：肺循环阻力增加时，右心发挥其代偿功能，以克服肺动脉压升高的阻力而发生右心室肥厚。
（二）临床表现
1、肺、心功能代偿期：
（1）P2亢进(肺动脉高压引起)，三尖瓣区出现收缩期杂音。
（2）剑突下见明显心脏搏动(提示右心室肥厚或扩大)，颈静脉充盈(胸腔内压升高)。
2、肺、心功能失代偿期：呼衰【明显发绀、球结膜充血、水肿、颅内压增高、腱反射减弱、病理反射出现】、右心衰【全身瘀血(颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性(最特异)、下肢水肿、重者腹水）】
3、实验室检查
（1）X线：首选检查，右下肺动脉干扩张(肯定有肺动脉高压)，其横径≥15mm；肺动脉段明显突出或其高度≥3mm，心尖上翘；右心室增大症；中央动脉扩张，外周血管纤细，形成“残根”样表现。
（2）ECG：电轴右偏、额面平均电轴≥+90度；重度顺钟向转位；RV1+Sv5≥1.05mV；肺型P波，P波高耸呈尖峰型(肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏)。
（3）心超：右心室流出道内径≥30mm、右心室内径≥20mm、右心室前壁厚度、左、右心室内径比值＜2、右肺动脉内径或肺动脉干及右心室增大。
4、并发症：
（1）肺性脑病：慢性肺心病死亡的首要原因；检查：首选血气分析。
（2）心律失常：多表现为房早及阵发性室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。
（3）酸碱失衡及电解质紊乱；前提是保持呼吸道通畅。肺心病病人：呼酸+代酸(长期缺氧，二氧化碳升高，二氧化碳代表呼吸性，升高呼酸)。
5、血气分析(三步法)：分两类：呼吸和代谢。
（1）二氧化碳分压力变化反映呼吸性：升高呼酸，减低呼碱。
碳酸氢根反映代谢性：正常值：22-27(平均24)，升高代碱，降低代酸。
（2）PH值。正常值是7.35-7.45。＜7.35酸中毒。＞7.45碱中毒。PH在正常范围代偿性。在范围之外是失代偿。
（3）BE(剩余碱)：正常范围：±3。反映代谢因素。向负值方向发展：代酸。正值方向发展：代碱。
（三）治疗：分急性加重期和缓解期治疗。
1、急性加重期：
（1）控制感染：首要措施。使用敏感的抗生素，不是广谱的。
（2）氧疗。
（3）控制心衰：慢性肺心病患者一般在积极抗感染、改善呼吸功能后心衰能缓解，只有对症治疗后仍不能改善者，可适当选用利尿、强心剂或血管扩张药。
①利尿剂宜选用作用轻、小剂量使用：双克25mg，1-3次/日(小剂量即常规剂量的1/2-2/3)。
②强心剂适应证：感染已被控制、呼吸功能已改善、利尿药不能取得良好疗效而反复水肿的心衰患者；以右心衰为主要表现而无明显感染者，和(或)出现急性左心衰者。宜选用作用快、排泄快的洋地黄制剂，常规量的1/2-1/3。
③血管扩张药，对顽固性心衰有一定效果。
2、缓解期：
增强免疫、去除诱因、减少或避免急性发作。
由呼吸系统引发的心力衰竭是肺心病，检查首选X线。X线特点：肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏。
第三节：支气管哮喘
一、概述
支气管哮喘：由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症(本质)，与气道高反应性有关，并可引起气道狭窄临表为反复发作性的喘息、呼气性呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。可自行缓解或经治疗缓解。
小气道→呼气性；大气道→吸气性。
二、病因和发病机制
1、病因：目前尚不清楚，可能与多基因遗传有关，同时受遗传因素和环境因素的双重影响。
2、发病机制：
（1）免疫-炎症机制：有关的受体：IgE。气道慢性炎症是哮喘的本质。
（2）神经调节机制：支气管哮喘与β-肾上腺素受体功能低下和迷走神经张力亢进有关。
（3）气道高反应性：气道炎症是导致气道高反应性的重要机制。
三、临床表现
1、症状：
发作性喘息伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难或发作性胸闷和咳嗽为主要症状；严重者端坐呼吸，干咳或者咳大量白色泡沫痰。夜间及凌晨发作加重。可逆性气流受限(自行或治疗可恢复)。
咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状；特点：日轻夜重。
运动型哮喘则多于运动时出现胸闷、咳嗽和呼困。
2、肺部听诊：哮鸣音、寂静胸(寂静胸为重度哮喘发作表现)。
四、实验室和其他检查
1、痰液检查：嗜酸性粒细胞增多。
2、肺功能检查。
①支气管舒张实验(金标准)：阳性就是哮喘。测定气道气流受限的可逆性，服用β2-受体激动剂较用药前FEV1增加≥12%，且其绝对值≥200ml，为舒张试验阳性。
②支气管激发试验(BTP)(银标准)：阳性：FEV1下降≥20%。测定气道的反应性。
③血气分析。分两类：
急性发作：氧分压降低，呼吸加快，过度通气，二氧化碳下降，导致呼碱(血气分析)。
严重哮喘：氧分压降低，呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留提示病情恶化，导致呼酸，合并代酸(氧分压降低)。
确诊首选支气管舒张试验(有发作)、支气管激发试验(没发作)。
3、X片：哮喘发作期可见两肺透亮度增加，并发呼吸道感染，可见肺纹理增加及炎性浸润阴影。
4、特异性变应原的检测：IgE增高。
五、诊断与鉴别诊断
支气管哮喘分急性发作期和非急性发作期(慢性持续期)。
1、急性发作期分度(列几项做题常用的指标，其余见书)
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临床特点 |
轻度 |
中度 |
重度 |
危重 |
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脉率(次/分) |
＜100 |
100-120 |
＞120 |
慢或不规则 |
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奇脉 |
无 |
可有 |
常有奇脉 |
无 |
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精神状态 |
可有焦虑尚安静 |
时有焦虑或烦躁 |
常有焦虑、烦躁 |
奇脉 |
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辅助呼吸肌活动和三凹征 |
常无 |
可有 |
常有 |
胸腹矛盾运动
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2、心源性哮喘与支气管哮喘的用药鉴别(注意区别)：难以鉴别用氨茶碱。
（1）可同时用于两种疾病的药：氨茶碱
（2）只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素或异丙肾
（3）只能用于心源性哮喘的药：吗啡(抑制呼吸，降低心肌耗氧量)
异丙肾上腺素：主要用于支气管哮喘急性发作，以舌下或喷雾给药，疗效快而强，反复应用可因受体的生理性向下调节而产生耐药性，止喘疗效下降，同时对体内肾上腺素等舒张支气管的作用产生耐药，故异丙肾上腺素不可反复用于支气管哮喘病人。
3、支气管哮喘和喘息性支气管炎的鉴别：两肺布满哮鸣音，对β2受体激动剂受体反应好。
4、支气管哮喘可并发：气胸、纵膈气肿、肺不张等。
六、治疗与预防
1、脱离变应原。
2、药物治疗：支气管舒张药(β2-受体激动剂是缓解急性发作的首选药)。
（1）支气管舒张药：短效的β2-受体激动剂(沙丁胺醇、特布他林)、长效的β2-受体激动剂(沙美特罗)、抗胆碱药(异丙托溴铵--阻断节后迷走神经，降低迷走神经兴奋性)、茶碱类(氨茶碱)，安全有效浓度：6-15微克/毫升。
（2）控制哮喘发作药：是治疗哮喘气道炎症的药物。
糖皮质激素是当前控制哮喘发作最为有效(不是最好的方法)的药物；
吸入治疗是目前推荐长期抗炎治疗哮喘的最常用方法；布地奈德不良反应最小。
白三烯(LT)调节剂：曲尼司特，扎鲁司特；其他(酮替酚，氯雷他定)。
色甘酸钠：非糖皮质激素抗炎药，可预防哮喘发作，不能作为治疗药。
3、正压机械通气指征：
（1）呼吸表浅有暂停现象；
（2）神志不清或昏迷；
（3）充分氧疗后PaO2＜60mmHg；
（4）PaCO2＞50-60mmHg。
支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。
轻度：间断吸入糖皮质激素如倍氯米松200-500ug。不能控制口服β2-受体。
中度：规则吸入糖皮质激素如倍氯米松500-1000ug。可以口服或静滴β2-受体，必要时静滴。
重度：静脉滴注糖皮质激素(氢可等)。持续吸入β2-受体。
有Ⅱ型呼衰(两个指标不正常，二氧化碳储留)：机械辅助通气(呼吸机)。
第四节：支气管扩张
一、概念
支气管扩张是指各种原因导致的支气管结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。3大临床表现为慢性咳嗽、大量脓痰、反复咯血(支扩的特异性)。
咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为反复咯血。
二、病因和发病机制
1、主要病因：支气管-肺组织感染(常见铜绿假单胞菌即绿脓)和支气管阻塞。
2、诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管感染病史；α1-抗胰蛋白酶缺乏。
3、病变常累及两肺下部支气管，好发部位为左下叶和舌叶支气管。
三、临床表现
1、慢性咳嗽+大量脓痰+反复咯血。
2、干性支扩：反复咯血，无咳嗽咳痰等症状，好发于引流良好的上叶支气管，不易发生感染。
肺结核引起的支扩好发部位：上叶的尖端，下叶的背段(勾肩搭背)。
3、体征：背部固定而持久的粗湿啰音，杵状指。
4、痰量评估严重程度：轻度＜10ml/d，中度10-150ml/d，重度＞150ml/d；放置收集的痰液，分3层为肺脓肿，分4层为支扩。
四、实验室和其他检查
1、胸片：早期轻症者无特殊发现。
（1）支气管柱状扩张---轨道征；（2）支气管囊状扩张---卷发征/蜂窝征。
注意：肺动脉高压---残根；支气管肺癌沿支气管纵轴浸润蔓延---鼠尾征。
2、高分辨CT(HRCT)：最好且常用，首选确诊手段。没有CT选X线。
3、支气管造影：主要用于术前准备。
五、并发症：慢性呼衰和慢性肺心病、肺脓肿、邻近或远隔器官脓肿、休克或窒息。
六、治疗
1、治疗基础疾病。大咯血时首选垂体加压素或酚妥拉明。
2、控制感染：重症患者特别是假单胞菌感染者，须选用抗假单胞菌抗生素静滴(头孢他啶等)。
3、改善气道受限：使用支气管舒张剂。
4、清除气道分泌物：雾化吸入重组脱氧核糖核酸酶，可通过阻断中性粒细胞释放DNA即降低痰液粘稠度。
5、外科手术：出血量大，经内科治疗无效时可考虑支气管动脉栓塞或手术治疗。
病变局限，经内科治疗无效时可手术切除病变肺叶，否则采用支气管栓塞术治疗。
6、引流排痰：引流体位为病变肺部取高位，引流支气管开口向下，每2-4小时引流一次，每次15-30分钟。
第五节：肺炎
一、概述
1、解剖分类：
（1）大叶性肺炎：肺实质炎症，致病菌多为肺炎球菌，也叫肺炎球菌肺炎。多有稽留热。
（2）小叶性肺炎：致病菌主要为金黄色葡萄球菌等，也叫葡萄球菌肺炎。
（3）间质性肺炎：以肺间质为主的炎症，包括：支原体肺炎和衣原体肺炎等。
2、按病因分类（6类）：
（1）细菌性：细菌性肺炎是最常见的肺炎。
（2）非典型病原体所致肺炎：如军团菌、支原体和衣原体等。特点：没有细胞壁，不能用β-内酰胺类，主要用大环内酯类(如红霉素)和四环素类。非典病原无胞壁，β无效靠两环。
3、患病环境分类：
（1）院外获得性肺炎(社区获得性肺炎)致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌；
在院外(院外获得性肺炎)踢足球(肺炎球菌)。
（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括：铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)、肺炎克雷伯杆菌、肠杆菌属等。
一个老伯(克雷白杆菌)，在院子里种绿色(绿脓杆菌)蔬菜。老伯是搬砖(砖红色胶冻样痰)的。
A.无感染高危因素：以球流感为代表。无感球流感
B.有感染高危因素：有感金铜杆(金葡菌，铜绿假单胞菌，肠杆菌属)
二、几种常见的肺炎
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肺炎球菌肺炎 (大叶性肺炎) |
葡萄球菌肺炎(小叶性肺炎) |
肺炎克雷伯杆菌肺炎 |
肺炎支原体肺炎 |
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发病人群 |
青壮年 |
小孩或年老体弱者 |
老年，营养不良，COPD及全身衰竭者 |
儿童、青年人，肺间质性肺炎 |
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致病菌 |
肺炎链球菌(G+球菌)；其致病力是由于多糖荚膜对组织的侵袭作用，肺炎球菌不产生毒素，不引起肺组织坏死和空洞，病变消散后肺组织结构和功能不改变，不会引起支气管炎。 |
金葡菌(G+球菌)；感染途径包括呼吸道吸入和经血循环抵达肺部两种。“脓”字想到金葡菌 |
肺炎克雷伯杆菌(院内获得性肺炎的主要致病菌) |
肺炎支原体 |
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临床表现 |
诱因：淋雨、受凉、疲劳、醉酒后咳嗽，咳痰(铁锈色)；呈急性发热病容，口角鼻周单纯疱疹，肺实变时叩诊浊音、语颤增强并可闻及支气管呼吸音；不引起气管移位； 并发症：感染性休克、胸膜炎、脓胸、心包炎、脑膜炎、关节炎、肺肉质变。 |
多急骤起病，寒战，高热(多高达39-40度)，胸痛，咳痰(黄色脓痰或粉红色乳状脓痰) 并发症：可引起肺脓肿。 |
急性起病，高热，咳嗽，咳痰(典型的痰呈砖红色胶冻状)和胸痛。常伴畏寒，气急、心肌，可早期出现休克。 |
起病较缓慢，多有咽痛，咳嗽，发热、头痛、肌痛等。咳嗽常为阵发性干咳，刺激性呛咳。 |
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实验室检查 |
白细胞升高达(10-20)*109/L，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移，细胞内可见中毒颗粒。 |
白细胞增高、中性粒细胞比例增加、可见核左移和中毒颗粒。 |
痰直接涂片镜检，可见有荚膜包围的短粗革兰染色阴性杆菌的典型表现。 |
凝集试验敏感性与特异性均不理想。现认为确诊首选血清学检查。 |
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X线 |
大片炎症浸润阴影或实变(白影)影，在实变阴影中可见支气管充气征。 |
肺段或肺叶实变，可形成空洞(气液平面)，或小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔(气液平面)。 |
肺叶实变，多为右肺上叶、双肺下叶，可有多发性蜂窝状脓肿，可见叶间裂下垂(弧形下坠)--炎性渗出物的重力作用。 |
早期主要为肺下叶间质性肺炎改变，发生肺实质病变后常于一侧肺部出现边缘模糊的斑片状阴影，呈支气管肺炎征象。 |
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治疗 |
1、首选青霉素G。 2、病情稍重者，PG240万-480万U/d,ivgtt,1次/6-8小时静脉滴注，分3次静滴；重症及并发脑膜炎者，可增值1000万-3000万U/d，分4次静滴。 3、过敏或者耐药选三代头孢或者喹诺酮类。头孢唑林是二代的不能用。 |
对青霉素耐药。用2，3代头孢，如果耐受则用万古霉素(MRSA直接用)、替考拉宁等。 |
首选三代头孢+氨基糖苷类抗生素。 |
首选大环内酯类，如红霉素，罗红霉素，阿奇霉素。 |
注意：
1.进行性呼吸困难就是ARDS(呼吸窘迫综合症)，氧疗不管用，只能用PEEP(呼吸末正压通气)。
2.肺炎导致的呼吸困难，是由于缺氧，不是动静脉分流。
3.近期旅游→支原体；冠周炎→厌氧菌。
4.空洞---小叶。有“脓”字---金葡菌，可忽略年龄。厌氧菌---“臭”字。
5.头孢分代：
第一代：头孢噻吩钠 头孢氨苄 头孢羟氨苄 头孢唑啉 头孢拉啶 头孢硫脒 头孢克罗 头孢噻啶 头孢来星 头孢乙腈 头孢匹林 头孢替唑。
第二代：头孢呋辛钠 头孢呋辛酯 头孢孟多 头孢克洛 头孢替安 头孢美唑 头孢西丁 头孢丙烯 头孢尼西。
第三代：头孢噻肟钠 头孢哌酮(对G-菌敏感) 头孢他啶 头孢曲松 头孢唑肟 头孢甲肟 头孢匹胺 头孢替坦 头孢克肟 头孢泊肟酯 头孢他美酯 头孢地秦 头孢噻腾 头孢地尼 头孢特仑 头孢拉奈 拉氧头孢 头孢布烯 头孢米诺 头孢罗齐。
第四代：头孢吡肟 头孢匹罗 头孢唑南。
6.肺炎链球菌只侵犯肺泡，不侵犯支气管，因此不会出现支气管炎的并发症。
7.阵发性干咳，刺激性呛咳---如果是儿童就是肺炎支原体肺炎；如果是中老年人就是肺癌。
8.支原体肺炎检查---冷凝集试验(最好的)。已知冷阳性，首选X线，检查为斑片状阴影。有冷选冷，没冷选X线。
三、真菌性肺炎：治疗首选氟康唑，对耐氟康唑的克柔念珠菌、近平滑肌念珠菌以及重症患者宜选择两性霉素B或伏立康唑、卡泊芬净。
四、肺孢子菌肺炎(PCP)：机会感染性疾病。首选SMZ又叫磺胺甲恶唑(复方新诺明)，疗程21天，如果合并明显的低氧血症(呼吸空气时氧分压＜70mmHg)，需静脉用药，同时加用糖皮质激素。
第六节：肺脓肿
一、分类及发病机制
1、吸入性肺脓肿(原发性肺脓肿--肺原来健康)：经口鼻咽吸入致病，病原菌为厌氧菌。(牙槽脓肿等脓性分泌物被吸入可以致病)。臭痰。
2、血源性肺脓肿：多有皮肤外伤、疔、痈等所致的感染中毒症，致病菌以金葡菌、表皮葡萄球菌及链球菌多见。金葡菌是疔、痈原发灶。
3、继发性肺脓肿(开始肺就有问题)：由金葡菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等细菌性肺炎、支扩、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞等引起；小儿肺脓肿则以支气管异物阻塞导致最多见。
二、临床表现
1、症状：吸入性肺脓肿多有吸入感染因素(齿、口、咽喉感染灶，手术、醉酒、劳累、受凉和脑血管病变等)，急性起病，畏寒、高热、咳嗽、大量脓臭痰等；咯血；胸痛；精神不振、乏力、食欲减退等全身中毒症状。血源性肺脓肿多有原发病灶(疔、痈等)。
2、体征：肺实变体征，可闻及支气管呼吸音；慢性肺脓肿的肺外表现：杵状指。
3、辅助检查：急性肺脓肿WBC(20-30)*109/L，N＞90%；X-ray示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面(空洞和液平)。
三、治疗
1、原发性：抗生素(青霉素)，总疗程8-12周，直至X线胸片空洞和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化，以及体温正常、咳嗽咳痰消失可以停药。
血源性：头孢类。
2、脓液引流：提高疗效的有效措施。
3、手术适应症：①肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大(5cm以上)估计不易闭合者；②大咯血经内科治疗无效或危及生命；③伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸和冲洗疗效不佳者；④支气管阻塞，如肺癌。
注意：急性肺脓肿一般没有杵状指，有的话说明存在慢性改变。
第七节：肺结核
一、结核病的发生与发展
1、原发综合征是指既有原发病灶，又有因原发病灶中的结核分枝杆菌沿着肺内引流淋巴管到达肺门淋巴结而引起的淋巴结肿大。
2、磷脂：有抗原性，参与形成结核结节。蜡质：参与形成空洞、干酪液化。
二、临床表现
1、症状：全身结核中毒症状，如低热、盗汗、乏力、食欲不振和体重减轻等，育龄女性可有月经不调或闭经。主要呼吸道症状为咳嗽、咳痰和咯血(不是反复咯血)。
肺结核--低热、盗汗，咳嗽、咳痰和咳血。首选检查：X线。
肾结核--低热、盗汗，尿血。
2、体征：触诊语颤增强、叩诊呈浊音；结核性风湿症。
三、辅助检查
1、胸片：首选检查，也是早期诊断方法。可判断有无活动性。
2、年龄不能作为原发性和继发性肺结核的区别依据。
3、痰结核分枝杆菌检查：确诊或者最好--痰找结核杆菌；抗酸性。
4、痰结核菌素试验(PPD)：注射48-72小时后测量记录结果：硬结直径≤4mm为阴性(－)； 5-9mm为一般阳性(+)，10-19mm为中度阳性(++)，≥20mm或＜20mm，但有水泡或坏死为强阳性(+++)。PPD选项里有永远不选，但题干中提到PPD是阳性一定诊断为肺结核。
四、诊断标准
分5型：原发性肺结核、血行播散性肺结核、浸润性肺结核、慢性纤维空洞型肺结核、结核性胸膜炎
1、原发性肺结核(Ⅰ型)：最易自愈类型。
（1）包含原发综合征和胸内淋巴结结核，多见于少年儿童。
（2）胸片示哑铃型阴影，即原发病灶(位于上叶底部、下叶上部)(记忆：楼板)、引流淋巴管炎和肺门淋巴结肿大，形成典型的原发综合征。
2、血行播散性肺结核(Ⅱ型)：最严重类型。胸片和CT检查开始为肺纹理重，症状出现两周左右可发现由肺尖至肺底呈大小、密度、分布三均匀的粟粒状结节阴影(特点)。最容易并发脑膜炎。
3、继发性肺结核：多发生在成人，X线多样性，好发在上叶尖后段和下叶背段。
（1）浸润性肺结核(Ⅲ型)：为成人继发性肺结核最常见的类型，多发生在肺尖和锁骨下；X线表现为小片状或斑点状阴影，可融合形成空洞。特点：X线云雾状改变。
（2）慢性纤维空洞型肺结核(Ⅳ型)：流行病学意义是结核病菌重要的社会传染源；病灶呈纤维厚壁空洞、肺门太高和肺纹理呈垂柳样；特点：传染性最强。X线厚壁空洞。垂柳症(向患侧移位），气胸向健侧移位。大叶性肺炎不移位。
（3）结核球：病灶直径在2-4cm之间，多＜3cm，内有钙化灶或液化坏死形成空洞，伴有卫星灶。
（4）干酪样肺炎：属于继发性浸润性肺结核。病灶呈大叶性密度均匀磨玻璃状阴影，逐渐出现溶解区，呈虫蚀样空洞。
4、结核性胸膜炎(Ⅴ型)。
注意：原发性肺结核和继发型肺结核的区别：原发伴肺门淋巴结肿大，继发的不肿大！
五、治疗和预防原则及措施
1、原则：早期、规律、全程、适量、联合。短程化疗6-9个月，必须有异烟肼和利福平。标准12-18个月。
2、常用抗结核药物：
（1）异烟肼(INH，H)：计量：成人剂量每日300mg，顿服；作用机理：抑制DNA与细胞壁合成。不良反应为周围神经炎，VitB6对症治疗。异周
（2）利福平(RFP、R)：计量：成人剂量为每日8-10mg/kg，体重在50kg及以下者450mg，50kg以上者为600mg，顿服；是广谱抗生素，既能治疗结核，又能治疗麻风。利肝
（3）吡嗪酰胺(PZA、Z)：不良反应主要为高尿酸血症，故痛风病人禁用。
（4）乙胺丁醇(EMB、E)：区别于123，不是杀菌，是抑菌药。不良反应为球后视神经炎。乙后
（5）链霉素(SM、S)：对巨噬细胞外碱性环境中的TB有杀菌作用；不良反应为耳毒性、肾毒性和前庭功能损害。链听力
3、初治涂阳肺结核治疗方案：分每日和间隙用药方案两种：
（1）每日用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，顿服2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，顿服，4个月。简写：2HRZE/4HR
（2）间隙用药方案：①强化期：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺和乙胺丁醇，隔日一次或每周3次，2个月；②巩固期：异烟肼、利福平，隔日一次或每周3次，4个月。简写：2H3R3Z3E3/4H3R3
4、对症治疗
（1）小咯血，多以安慰患者、消除紧张、患侧卧位(防止病灶扩散)、休息为主，可用氨基己酸、氨甲苯酸、酚磺乙胺等药物止血。
（2）大咯血，先用垂体后叶素5-10U加入25%GS 40ml中缓慢静注，一般15-20分钟，然后将垂体后叶素加入5%GS按0.1U/(kg.h)速度静滴。
（3）在大咯血时，患者突然停止咯血，并出现呼吸急促、面色苍白、口唇发绀、烦躁不安等症状时，常为咯血窒息，应及时抢救。置患者头低足高45°的俯卧位，同时拍击健侧背部，保持充分体位引流，尽快使积血和血块排出，或直接刺激咽部以咳出血块。有条件可气管插管等。
5、控制预防措施：尽早发现并治愈涂片阳性排菌病人和卡介苗接种为两项主要措施。
注意：
1.控制预防结核病的根本措施是治愈病人。
2.乙胺丁醇(EMB，E)：是抑菌药----3个E。
3.吡嗪酰胺(PZA、Z)：痛风病人禁用---打屁股痛。不用于巩固阶段。
4.联合用药目的防止耐药性。
5.很多抗结核药均可损害肝功能，如ALT高于正常上限3倍以上需停药。
第八节：肺癌(4分)
一、病理与临床表现
1、大体分型：
（1）中心型(像树干)起源于主支气管、肺叶支气管，靠近肺门。
（2）周围型(像树枝)起源于肺段支气管以下，在肺周边部分。
2、组织分型：鳞癌最常见；女性多为腺癌；小细胞癌的恶性程度高，对化疗敏感。
二、临床表现
1、多见于中老年人。早期表现为刺激性咳嗽，血痰，有些肿瘤阻塞较大支气管，患者可以出现胸闷、哮鸣、气促、发热和胸痛等症状。老年人+痰中带血或者出血信号=恶变
2、晚期肺癌压迫、侵犯邻近器官：
（1）侵犯膈神经→→同侧膈肌麻痹；
（2）压迫或侵犯喉返神经→→声音嘶哑；
（3）压迫上腔静脉→→面部、颈部、上肢和上胸部静脉怒张，皮下组织水肿，上肢静脉压升高；
（4）Horner综合征(颈交感神经综合症)：肺尖部肺癌又称肺上沟瘤(Pancoast瘤)，易压迫颈交感神经，引起同侧眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗(歌诀：孔小球陷同垂无汗)。
3、弥漫性细支气管肺泡癌：大量白色泡沫状痰。
三、诊断与鉴别诊断
1、X线：首选，椭圆、类圆的阴影→周围型肺癌；中心型的肺癌早期X线无异常。
2、CT：鉴别中心型、周围型肺癌。发现早期肺癌的最有效手段。
3、PET：肺癌定性诊断和分期的最好、最准确的无创检查。
4、纤维支气管镜：确诊中心型肺癌首选。周围型确诊用经胸壁穿刺活检。
5、中心型肺癌和周围型肺癌的区别
（1）中心型：阳性率高；早期X线可无异常征象或可见肺门阴影。
（2）周围型：经胸壁穿刺活检阳性率高。肺野周围孤立性圆形或椭圆形块影，块影轮廓不规则，常呈现小的分叶或切迹，边缘模糊毛糙，癌肿中心部分坏死液化，可见厚壁偏心性空洞，内壁凹凸不平，很少有明显的液平面。
6、鉴别肺结核球：病变常位于上叶尖后段或下叶背段。X线检查显示块影密度不均匀，可见到稀疏透光区和钙化点，肺内常另有散在结核灶。肺结核易与周围型肺癌混淆。
7、肺癌常见的远处转移部位：脑、骨、肝、肾上腺。
四、治疗
1、手术治疗：最重要和最有效的手段，肺癌首选手术。
2、小细胞肺癌：首选化疗及放疗；恶性最高，预后最差，有内分泌功能，早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结。
3、预后最好的肺癌是肺类癌。
注意：
1.杵状指：肺癌，支扩，肺脓肿。
2.最早出现癌性空洞的肺癌是---鳞癌。
3.无局部淋巴结转移：早期肺癌、隐形肺癌、早期食管癌。
不论有无淋巴结转移：早期癌、早期胃癌。
第九节：肺血栓栓塞症
一、概念
1、肺血栓栓塞症(PTE)：是指由来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支而引起的疾病，临表以肺循环和呼吸功能障碍为主要特征，是属于肺栓塞中的一种常见类型。
2、引起PTE的血栓主要来自下肢深静脉血栓(DVT)。
3、肺梗死(PI)：肺动脉发生栓塞后，若其支配区的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。
二、危险因素
1、原发危险因素(诱因)：下肢深静脉血栓(DVT)的形成。
下肢深静脉血栓(DVT)的临床表现：静脉血瘀滞，由于手术后长期卧床。遗传变异引起，常以反复静脉血栓形成和栓塞为主要临床表现。
2、继发性危险因素是指后天获得的易发生DVT和PTE的多种病理和病理生理改变(高龄、骨折、创伤、手术、恶性肿瘤、口服避孕药等)。年龄作为独立的危险因素。
三、临床表现
1、PTE的症状和体征：肺梗死三联征(呼吸困难、胸痛、咯血)；不明原因的呼困及气促，尤以活动后明显；晕厥，可为唯一或首发症状；心率增快，血压下降甚至休克；颈静脉充盈，P2亢进。
2、DVT的症状和体征：主要表现为患肢肿胀、疼痛或压痛、皮肤色素沉着。
四、诊断
1、疑诊
（1）血浆D-二聚体(D-dimer)：敏感性高而特异性差。(AMI也可有D-二聚体)。
（2）动脉血气分析：低氧血症、低碳酸血症，肺泡-动脉血氧分压差增大；部分患者结果可正常。
2、确诊： CT肺动脉造影(金标准)；放射性核素扫描(银标准)。
五、治疗
1、溶栓：出现右心功能不全。一般为14天内，主要并发症为出血(颅内出血)。常用尿激酶。
2、抗凝治疗：血压正常一般先抗凝，首选肝素。在肝素开始应用后的第1-3天可加用口服华法林，初始剂量3-5mg。由于华法林需要数天才能发挥全部作用因此与肝素至少重叠应用4-5天。
注意：
1.一个或两个临表+实验室检查(心电图检查--V1-V4导联T波倒置)--肺血栓栓塞症。
2.一个或两个临表+下肢深静脉血栓(下肢的肿胀，增粗，色素沉着)--肺血栓栓塞症。
3.在三联症中，呼吸困难=呼吸急促。
4.急性心肌梗死溶栓：起病12-24小时内(最好3-6小时内)。
第十节： 呼吸衰竭（3-4分）
一、概念
1、呼吸衰竭是指各种原因引起的肺通气和(或)肺换气功能严重障碍，以致在静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴(或不伴)高碳酸血症，进而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。
2、临表缺乏特异性，确诊依赖于动脉血气分析：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，PaO2＜60mmHg，伴或不伴PaCO2＞50mmHg(只要PaO2＜60mmHg就可以诊断为呼衰)，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，可诊为呼吸衰竭。
二、分类、发病机制
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Ⅰ型呼衰(只有一个异常) |
Ⅱ型呼衰(两个指标都异常) |
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性质 |
缺氧性呼衰 |
高碳酸性呼衰 |
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发病机制 |
肺换气障碍(通气/血流比例失调、弥散功能损害和肺动-静脉分流，氧耗量增加) |
肺泡通气不足(堵了)、通气/血流比例失调 |
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血气分析 |
PaO2＜60mmHg ，PaCO2降低或正常 |
PaO2＜60mmHg，伴PaCO2＞50mmHg |
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常见疾病 |
严重肺部感染、间质性肺疾病、急性肺栓塞、ARDS |
COPD，上呼吸道堵塞，呼吸肌功能障碍 |
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治疗 |
高浓度(＞35%) |
低浓度(＜35%) |
1、无论通气/血流比值增高或降低，均导致肺换气功能障碍，仅导致缺氧，而无二氧化碳潴留。
2、肺性脑病(由呼吸系统导致大脑有问题的病)：
临床表现：
1)缺氧(发绀)；
2)呼吸困难：缓慢呼吸，潮式呼吸。
3)精神神经：烦躁，错乱，昏迷，抽搐。
4)血气分析：开始呼酸，严重后代酸(CO2潴留)：PaO2降低，PaCO2上升。
实验室检查：血气分析。
三、急性呼衰
1、定义：指患者原呼吸功能正常，由于某些突发的致病因素，使肺通气和(或)换气功能迅速出现严重障碍，在短时间内引起呼衰。
2、临表：呼困、发绀(缺氧的典型表现)、精神神经症状等。
3、治疗：
（1）原则是保持呼吸道通畅。
（2）氧疗：吸入氧浓度=21+4*氧流量。
Ⅰ型呼衰主要是氧合功能障碍而通气功能正常，需高浓度(＞35%)给氧可以迅速缓解低氧血症而不会引起CO2潴留；对于伴有高碳酸血症的急性呼衰(Ⅱ型呼衰)，需低浓度吸氧(＜35%)。原因：二氧化碳潴留严重，只能低氧刺激。
（3）增加通气量、改善CO2潴留：绝对禁止使用抑制呼吸的药物，如可待因。
四、慢性呼衰
1、最常见的病因为COPD。
2、临床表现：呼困、神经症状(慢性呼衰伴CO2潴留时，随PaCO2升高可表现为先兴奋后抑制现象)。
3、治疗：氧疗、机械通气、抗感染、呼吸兴奋剂、纠正酸碱平衡失调(纠正呼酸的同时，应注意同时纠正潜在的代碱，通常给予患者盐酸精氨酸和补充氯化钾)。一般只有在pH＜7.2或合并代酸时才少量补充碳酸氢钠，最好与呼吸兴奋剂和支气管扩张剂同时应用。
注意：
1、低氧血症：PaO2＜70mmHg。PaO2＜60mmHg→呼衰。
低氧血症病因：肺泡通气不足；通气/血流比例失调；弥散功能障碍；动-静脉分流。
2、碳酸氢根减少：肺的代偿导致二氧化碳排出增多，二氧化碳分压力降低了。
3、严重的呼衰并发脑病：用呼吸机(吸氧无效果)，就是机械通气：需要气管插管或气管切开的呼吸机通气。
4、Ⅰ型呼衰高浓度吸氧但是未见效果，虽然肺泡分压力高了，但由于肺泡和毛细血管的气体交换有问题，就是传说中的肺动-静脉分流。
第十一节： 急性呼吸窘迫综合症与多器官功能障碍综合征
一、急性肺损伤(ALI)与急性呼吸窘迫综合症(ARDS)
（一）病因和发病机制
1、病因：
（1）原发因素：重症肺炎。国外以胃内容物吸入最多见。
（2）继发因素：包括严重休克、感染中毒症、严重非胸部创伤、大面积烧伤、大量输血、急性胰腺炎、药物或麻醉品中毒等。
2、发病机制：炎症介质和细胞因子间接介导的肺炎症反应，导致肺血管内皮和肺泡损害，发病的根本原因：肺间质肺泡水肿；并可造成肺泡上皮损伤，表面活性物质减少或消失，加重肺水肿和肺不张，从而引起肺内分流量增加和通气/血流比例失调，导致顽固性低氧血症。
（二）临床表现
呼吸困难：最早呼吸加快，并呈进行性加重的呼吸困难、发绀，表现为顽固性低氧血症。呼吸困难不能用通常的吸氧改善，亦不能用原发心肺疾病(气胸、肺气肿、肺不张、肺炎、心衰)解释。
（三）实验室检查
1、动脉血气分析。
2、肺氧合指数(PaO2/FO2：动脉血氧分压/吸入氧浓度)：目前临床最常用、最重要的诊断依据。PaO2/FO2降低是诊断ARDS必要条件。正常值400-500mmHg，≤300可以认为是ARDS。
（四）诊断：进行性呼吸困难。
（五）治疗
1、原发病的治疗：首要原则和基础。
2、机械通气：主要采用呼气末正压通气(PEEP)。做题时，碰到ARDS的治疗见PEEP必选。
3、液体管理：为减轻肺水肿，需合理限制液体入量，以可允许的较低循环容量来维持有效循环，保持肺的相对“干”。在血压稳定和保证组织器官灌注前提下，液体入量＜出量。
二、呼吸支持技术
氧疗：对于成年患者，特别是慢性呼衰患者，PaO2＜60mmHg是公认的氧疗指征。而对于ARDS患者，指征应放宽，具体方法有：
Ⅰ型呼衰 可予较高浓度(≥35%)吸氧，使PaO2提高到60mmHg或SaO2达90%以上；
Ⅱ型呼衰 应予低浓度(＜35%)持续吸氧，控制PaO2于60mmHg或SaO2于90%或以上。
三、系统性炎症反应综合征(SIRS)与多器官功能障碍综合征(MODS)
（一）SIRS：机体对不同原因的严重损伤所产生的系统性炎症反应，并至少具有以下临表中的2项：
①体温＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸急促、频率＞20次/分，或过度通气PaCO2＜32mmHg；④WBC＞12*109/L或＜4*109/L。
（二）MODS
1、定义：MODS是SIRS的进一步发展的严重阶段，指机体在遭受急性严重感染、严重创伤、大面积烧伤等突然打击后，同时或先后出现不包括原发病的2个或2个以上器官功能障碍，以致于在无干预治疗的情况下不能维持内环境稳定的综合征。表现为：ARDS、ARF、急性肝衰竭、应激性溃疡等。诱发因素有细胞因子、炎性介质等诱导的全身炎症反应；组织缺血-再灌注损伤等(生长因子不能诱发MODS)。MSOF：MODS不包含慢性疾病终末期发生的多个器官功能障碍或衰竭。
2、发病基础与机制：在原有疾病(冠心病、肝硬化、慢性肾病、SLE、DM以及应用免疫抑制剂治疗与营养不良等)上，遭受急性损害，更易发生MODS。肺最易受累。
3、治疗：积极治疗首发疾病。
（三）休克
按血流动力学改变分：低血容量性休克、心源性休克、分布性休克、梗阻性休克。
注意：
1、原有疾病包括糖尿病，冠心病，肝硬化，慢性肾病，SLE，烧伤，免疫抑制剂。
2、PEEP就是呼吸末正压通气---ARDS多选用此法。
3、MSOF是MODS升级版，一回事。
4、非典型肺炎----吸氧无效，用呼吸机。
5、ARDS---液体入量＜出量。
6、肺毛细血管契压增加导致肺淤血，和ARDS无关。
7、逐渐憋气=进行性呼吸困难。
第十二节：胸腔积液、脓胸
一、胸腔积液
1、病因及发病机制
（1）渗出液(最常见)：由于胸膜通透性增加或壁层胸膜淋巴引流障碍，最常见的疾病：结核性胸膜炎，发病机制是胸膜通透性增加。其他常见SLE、胸膜肿瘤、膈下炎症肺结核、肺炎、肺梗死和结缔组织病所致胸膜炎症，恶性肿瘤转移、间皮肿瘤等胸膜肿瘤及膈下脓肿、肝脓肿、急性胰腺炎等。
（2）漏出液：最常见的：心(右心衰)肝(肝硬化)肾(肾病综合征)疾病。分为两类：
毛细血管静水压增高：包括充血性心衰、缩窄性心包炎、血容量增加、上腔静脉受阻。
毛细血管内胶体渗透压降低：包括低蛋白血症、肝硬化、NS、急性肾炎、粘液性水肿。
发病机制：胸膜毛细血管静水压的增高。
（3）脓性胸液：见于严重感染疾病，如金葡菌肺炎并发胸腔积液。
（4）血性胸液：在中老年人应慎重考虑恶性病变。
（5）乳糜性胸液：主要见于损伤，如主动脉瘤破裂、胸导管破裂等。
肿瘤(癌症)起的胸腔积液不是单一的性质，是混合性的，除血性外，亦可是渗出性、漏出性和乳糜性。
2、临床表现：有积液不一定有体征，胸水＜300ml可无症状；300-500ml为少量积液，出现症状；＞500ml出现呼吸困难，出现症状。
3、X线：少量(300-500ml)---肋膈角变钝；＜300ml---X线不可见。
大量(＞500ml)----弧形向上的积液影(呈“抛物线”)，纵膈推向健侧。
包裹性积液------“D”字型，不随体位改变而变动。
4、渗出液和漏出液的鉴别 渗阳
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渗出液 |
漏出液 |
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病因 |
炎症 |
非炎症 |
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外观 |
草黄色、血性、混浊 |
无色或淡黄色、清晰透明 |
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比重 |
＞1.018 |
＜1.018 |
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Rivalta试验 |
阳性(可以认为是大于) |
阴性(可以认为是小于) |
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蛋白定量试验 |
＞30g/L |
＜25g/L |
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细胞计数 |
＞500*106/L |
＜100*106/L |
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细胞分类 |
各种细胞增多(中性、淋巴) |
以淋巴细胞和间皮细胞为主 |
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葡萄糖定量 |
低于血糖水平 |
与血糖相近 |
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细菌学检测 |
可找到病原菌 |
阴性 |
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积液/血清总蛋白比值 |
＞0.5 |
＜0.5 |
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积液/血清LDH比值 |
＞0.6 |
＜0.6 |
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LDH |
＞200U/L，＞500U/L提示恶性肿瘤或已并发细菌感染 |
＜200U/L |
注意：
1、有数值：渗出的全是大于；漏出的全是小于。
2、没数值：渗出和炎症感染有关。漏出的只是压力的改变。
3、LDH(乳酸脱氢酶)：＞500U/L提示恶性胸液。
4、ADA(腺苷脱氨酶)：＞45U/L提示结核性胸膜炎(诊断最有帮助；意义最大的)。
5、低热盗汗+胸腔积液=结核性胸膜炎：胸片只有胸液影而无胸内病灶。
6、患侧听到胸膜摩擦音----结核性干性胸膜炎。
7、激素不能作为常规治疗方法，不能维持。
8、胸腔积液检查：定位穿刺首选B超，是否有积液首选X片。
9、系统性红斑狼疮和感染有关。
10、结核性胸膜炎疗程：先联合用药2-3个月，然后异烟肼口服一年。
11、Rivalta试验：阳性--渗出液。阴性(可以认为是小于)--漏出液。
12、预防结核性胸膜炎患者出现胸膜肥厚最有效的方法：抽取胸腔积液。如果没有就选激素。
13、胸膜间皮瘤---属于渗出的。
14、一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液50-100ml即可；减压抽液首次不超过700ml，以后每次不超过1000ml。
5、结核性胸膜炎的治疗：首选抗结核；再对症治疗。
（1）抽液治疗：抽液后可减轻中毒症状、减轻肺及心脏、血管的受压而改善呼吸，使被压迫的肺迅速复张。大量胸腔积液者每周抽液2-3次，结核性大量胸腔积液患者抽液的原则是每次＜1000ml，首次不超过700ml，直至胸液完全消失。
（2）糖皮质激素：不能单独使用，需配合结核药使用。使用激素不是结核性胸膜炎的常规治疗方案。只有在全身中毒症状、大量胸腔积液致呼吸困难时，可考虑抗结核药物的同时加用激素；糖皮质激素可以预防结核性胸膜炎患者的胸膜肥厚。
二、急性脓胸
1、病因：致病菌小儿以金葡菌为主，成人以肺炎球菌、链球菌多见；
2、临床表现：语颤减弱；X线呈大片浓密阴影，纵膈向健侧移位，叩诊浊音。
3、诊断：胸腔穿刺是确诊的方法。
4、治疗：抗生素或者胸腔闭式引流术。
（1）抗感染；
（2）支持治疗；
（3）彻底排净脓液，使肺早日复张。其中胸腔闭式引流术：若脓液稠厚不易抽出或经过治疗脓量不见减少，患者症状无明显改善，或发现有大量气体，疑伴有气管、食管瘘或腐败性脓胸等，均宜及早施行。
三、慢性脓胸
1、诊断：最常见的致病菌：金葡菌。
2、临床表现：纵膈向患侧移位。
3、治疗：
（1）胸膜纤维板剥除术：慢性脓胸不合并其他病变，首选此法，治疗慢性脓胸比较理想的手术。
（2）胸膜肺切除术：慢性脓胸合并肺内严重病变，如支气管扩张或结核性空洞或纤维化实变毁损或伴有不易修补成功的支气管胸膜瘘，可将纤维板剥除术与病肺切除术一次完成。
第十三节 胸部损伤（气胸+血胸）
一、损伤性气胸
（一）闭合性气胸(和外界不通)
治疗：肺萎陷＜20%，无症状，伤后1-2周可自行吸收恢复，可观察保守治疗；
肺萎陷＞20%，行胸腔穿刺抽气，自觉症状重者行闭式引流。临床表现：气促，胸闷。
（二）开放性气胸(和外界通)
1、临床表现：最大特点：纵膈(扑动)随呼吸由健侧向原位移动(即吸气时纵膈移向健侧；呼气时纵膈回复原位，严重时刻移向患侧)。
吸气时，健侧＜大气压，患侧=大气压；纵膈向健侧移动。
呼气时，健侧＞大气压，患侧=大气压；纵膈向正中移动，严重的移向患侧。
2、治疗：处理原则：变开放为闭合。
胸腔闭式引流：气体引流在前胸锁骨中线第2肋间隙(液体引流则在腋中线和腋后线第6-8肋间隙)。
深吸气屏气时拔除引流管；引流管深入胸腔约2-3cm；压力差保证3-4cm水柱。
（三）张力性气胸(最危险的气胸也叫高压性气胸)
1、临床表现：气管移向健侧，颈静脉怒张，皮下气肿，空瓮音。肋间隙增宽，叩诊鼓音，呼吸运动幅度减低，呼吸音消失。张力性气胸：胸腔穿刺有高压气体。主要病理紊乱为患侧胸膜腔正压。
2、急救处理：迅速穿刺、排气和降压。压力越来越高。不能用开胸探查，但血胸可用此法。
二、损伤性血胸(纵膈向健侧移动，不凝血)
1、病理生理：内出血-肺萎陷-纵膈向健侧移位-不凝血或凝成血块-感染-脓胸。不凝血原因---去纤维化作用。
2、诊断：出血量≤500mL为少量血胸；
500-1000mL为中量血胸；
＞1000mL为大量血胸；
3、进行性血胸的判断：
①脉搏持续逐渐加快、血压降低。
②虽然补充血容量血压仍不稳定，或血压升高后又下降。
③血红蛋白量、红细胞计数和血细胞比容进行性降低。
④胸腔积血的Hb和RBC与周围血相接近，且离体后迅速凝固。
⑤闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时。必须是持续的，不间断的。
⑥由于血液凝固，虽然胸穿或引流均无液体流出，但是X线检查胸腔积液影继续增大。
⑦如果出血在心包上会导致心包压塞出现贝克三联征：颈静脉怒张、动脉血压下降、心音遥远。
4、感染性血胸的判断：
①有畏寒、高热等感染的全身表现。
②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染。
③胸腔积血红细胞白细胞计数比例无感染时为500:1；感染时达100:1。
④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断。
5、治疗：
（1）进行性血胸：及早开胸探查术。
（2）感染性血胸：及时改善胸腔引流，排尽感染性积血积脓。若效果不佳或肺复张不良，应尽早手术清除感染性积血，剥离脓性纤维膜。近年电视胸腔镜已用于凝固性血胸和感染性血胸的处理，优点多。
三、肋骨骨折
1、临表特点
（1）单根单处肋骨骨折：多见于4-7肋骨，因其长而薄。
（2）多根多处肋骨骨折：最大特点(典型的临表)：反常呼吸，就是吸陷呼凸。局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，又称为连枷胸。胸廓挤压征阳性。
（3）创伤性窒息：由胸腔内的压力骤升导致。严重胸部挤压伤所致，其发生率约占胸部伤的2%-8%。临床表现：两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑。
2、治疗：原则是有效阵痛、肺部物理治疗和早期活动。
单根单处肋骨骨折：止痛，固定，防止并发症。
多根多处肋骨骨折：固定胸壁。小范围---包扎固定。
大范围---牵引固定。
错位比较大---内固定。
开放性的肋骨骨折：清创，对合断端，预防感染。一般不需要胸壁悬吊牵引。
注意：
1、张力性气胸诊断的依据：胸腔穿刺有高压气体。
2、气：2肋；水：6-8肋。
3、贝克beck三联征：也叫心包压塞三联征。
（1）出血在心包上---心脏舒张受限---静脉回流障碍---颈静脉怒张
（2）出血在心包上---心脏舒张受限---射血少了---动脉血压下降
（3）出血在心包上---心脏舒张受限---听诊心音遥远
4、红细胞/白细胞：胸腔无感染：500/1
胸腔有感染：100/1
血胸：1000/1
5、反常呼吸(吸陷呼凸)可以诊断为多根多处肋骨骨折。
第十四节 纵隔肿瘤
一、纵膈分区法
1、上、下纵膈：以胸骨角和第4胸椎水平连线为分界。
2、以心包为界分前、中、后纵膈。
前纵隔包括：气管、心包前面的间隙；
中纵膈包括：心包；
后纵隔包括：气管、心包后面(食管和脊柱旁纵膈)。
二、纵膈肿瘤好发部位
歌诀：前面的机场(畸胎瘤)，后面的神经(神经源性肿瘤)，快看前上方有个胸(胸腺瘤)大的。
神经源性肿瘤：位于后纵隔脊柱旁肋脊区(脊柱发出脊神经)。
畸胎瘤与皮样囊肿：多位于前纵隔。
胸腺瘤：多位于前上纵膈。首选手术切除。约15%合并重症肌无力。
前面的是畸胎瘤，没有他选胸大(胸腺瘤)的。没有胸大的选：胸骨后甲状腺肿。
中纵膈：淋巴源性肿瘤。
肝功能减退：初(出血)夜(夜盲)治(蜘蛛痣)黄(黄疸)小姐多(雌激素增多)。
门脉高压：大(脾大)水(水肿)成(侧支循环形成)。
