泌尿系统（32分）
第一节：尿液检查
一、血尿
（一）概念
1.镜下血尿：在高倍显微镜下检查红细胞＞3个/高倍视野。
2.肉眼血尿：出血量超过1ml/L。
（二）原因
初始血尿：前尿道病变。
终末血尿：膀胱三角区、后尿道、精囊、前列腺病变。
全程血尿：膀胱、输尿管及肾脏的疾病。
（三）根据来源分为：肾小球源性血尿与非肾小球源性血尿的鉴别
肾小球源性血尿(红细胞经过肾小球滤过)：红细胞有变形性即红细胞形态不一，大小不一，全程无痛。
非肾小球源性血尿：没有经过肾小球滤过所以形态大小一致。
几种疾病血尿特点：
肾肿瘤：无痛血尿。
肾结核：终末血尿+膀胱刺激征(包括尿痛、尿急、尿频)。
泌尿系结石：活动后腰背痛和血尿相继出现。
二、蛋白尿(正常人为阴性，范围：0-150mg/d)
（一）概念
成人尿蛋白量＞150mg/d称为蛋白尿。
超过3.5g/d称为大量蛋白尿---肾病综合征。
（二）分类
在临床上分为：病理性和生理性蛋白尿。
生理性蛋白尿泌尿系统内无器质性病变，尿内暂时出现蛋白尿。
高蛋白饮食导致的蛋白尿为病理性蛋白尿：
一)、肾小球性蛋白尿：最常见。肾小球的滤过膜有两个屏障，分别为：
损伤电荷屏障出现选择性蛋白尿，病变较轻，仅有白蛋白滤过。
损伤分子屏障(机械屏障)出现非选择性蛋白尿，病变较重，以除了白蛋白以外的其他大分子蛋白(主要是IgG、C3)为主。
二)、肾小管性蛋白尿：多见于间质性肾炎。常为小分子量蛋白尿(如溶菌酶、β2微球蛋白、核糖核苷酸等)，尿蛋白总量＜2g/d。肾小管受损。
三)、混合性蛋白尿：肾小球和肾小管同时损伤。最常见于糖尿病、系统性红斑狼疮。
四)、溢出性蛋白尿：常见于多发性骨髓瘤。常为血中低分子蛋白如本周蛋白Bence-Jonces、血红蛋白、肌红蛋白等。
五)、分泌性蛋白尿：IgA。
六)、组织性蛋白尿：多为小分子量蛋白质。
注：①血肌酐反映肾小球功能，升高时的蛋白尿多为肾小球性蛋白尿。
②β2微球蛋白、α1微球蛋白均反映近端肾小管功能，故两者升高时多为肾小管性蛋白尿。
三、管型尿：有管型不一定代表有肾小球病变。正常人也有透明管型。
（一）概念
管型是由蛋白在肾小管腔内凝固形成的。12小时尿中超过5000个管型即为管型尿。
上皮管型就是肾小管受损。
脂肪管型就是肾病综合征。
白细胞管型就是活动性肾盂肾炎、间质性肾炎。
红细胞管型就是急性/急进性肾小球肾炎。
蜡样管型就是慢性肾小球肾炎/慢性肾衰。
颗粒管型就是肾小管损伤、肾小球疾病、运动或发热后。
四、白细胞尿、脓尿和细菌尿
高倍镜下白细胞超过5个称为白细胞尿；
培养菌落计数超过105(10万)/L。
第二节：肾小球疾病
一、概述：急性肾炎和急性肾小球肾炎在做题时认为一回事。
（一）发病机制：多数肾小球是免疫介导性炎症疾病。
（二）原发性肾小球疾病的临床与病理分类
1.原发性肾小球疾病的临床分类：
（1）急性肾小球肾炎。
（2）急进性肾小球肾炎。
（3）慢性肾小球肾炎。
（4）隐匿性肾小球肾炎(无症状性血尿和/或蛋白尿)。
（5）肾病综合征。
肾小球疾病病理学分类：
（1）轻微病变性肾小球肾炎。
（2）局灶性节段性病变。
（3）弥漫性肾小球肾炎：
1）膜性肾病。
2）增生性肾炎：①系膜增生性肾小球肾炎。
②毛细血管内增生性肾小球肾炎。
③系膜毛细血管性肾小球肾炎。
④新月体性肾小球肾炎。
3）硬化性肾小球肾炎。
（4）未分类的肾小球肾炎。
通过肾活检确诊肾病。容易水肿，从眼睑开始。水肿的原因：大量蛋白尿，造成低蛋白血症，导致水肿。
急性肾小球肾炎
最常见的病理类型是：毛细血管内增生性肾小球肾炎，以内皮细胞和系膜细胞增生为主。
（一）病因和发病机制
本病常因β溶血性链球菌“致肾炎菌株”(常见为A组12型等)感染所致，常见于上呼吸道感染(常为扁桃体炎)及皮肤感染(多为脓包疮)。
本病主要是由感染所诱发免疫反应，最终导致免疫疾病(也是自限疾病)。
一一对应(题眼)：上呼吸道感染(特别是扁桃体)+血尿=急性肾小球肾炎
( 二) 临床表现：
1-2周的上呼吸道感染，最突出的临床表现→血尿(100%都有)，为镜下血尿。
多见于儿童，男性多于女性。
1.肾小球源性血尿：所有的患者均有，40%患者可有肉眼血尿。
2.水肿：80%以上患者有水肿。
3.高血压：约80%患者出现。
4.肾功能异常。
5.免疫学检查异常：链球菌感染后1-3周出现血尿、蛋白尿、水肿、高血压和氮质血症等表现，伴血清补体C3下降，于8周内渐恢复正常，可诊断肾小球肾炎，但是超过8周还没有正常必须进行肾活检以确诊。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示其近期内曾有过链球菌感染，但是不能代表有肾炎。
6.电镜下肾小球上皮细胞下有驼峰状电子致密物沉积。
（三）诊断和鉴别诊断
上感病史+血尿，蛋白尿，水肿，高血压+C3下降，8周内恢复＝急性肾小球肾炎。
诊断困难时用肾活检，临床指征为：
①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；
②病程超过2个月而无好转趋势者；
③急性肾炎综合征伴肾病综合征者。
（四）治疗原则
1.以休息对症为主：因为是自限疾病所以不能使用激素和细胞毒类药物。
2.治疗感染：可以用青霉素。
3.透析治疗：泌尿系疾病透析是最好的方法。
急进性肾小球肾炎
（一）概念
急性肾炎综合征+肾功能急骤恶化(短期内功能恶化)＝急进性肾小球肾炎。
急进性肾小球肾炎病理类型是：新月体性肾炎。
（二）常见病因及RPGN分型
Ⅰ型 抗肾小球基底膜(GBM)抗体型：IgG及C3沿肾小球毛细血管壁呈线条样沉积，但电镜下无电子致密物沉积。
Ⅱ型 免疫复合物型：血中存在循环免疫复合物，IgG及C3呈颗粒样沉积于系膜区和毛细血管壁。
Ⅲ型 无免疫复合物型：血中存在抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)阳性。
急性肾小球肾炎没有少尿、无尿，但是急进性肾小球肾炎有少尿无尿。
（三）诊断与鉴别诊断
肾穿刺标本中50%以上的肾小球有大新月体（新月体占肾小囊面积50%以上）形成。
（四）治疗原则：可以短期用激素。
RPGN进展快，如能早期诊断，及时予以强化免疫抑制治疗，可改善患者预后。
1.甲泼尼龙冲击疗法(激素治疗)：对Ⅱ、Ⅲ型效果较好。
2.细胞毒药物(免疫抑制剂)：常用药物为环磷酰胺，不能做为首选和单独用。只有激素依赖和无效时用。
3.血浆置换：Ⅰ型首选，Ⅲ型适用。
慢性肾小球肾炎
（一）临床表现
主要表现为血尿、蛋白尿，可伴有水肿、高血压、肾功能不全，病情迁延1年以上，肾功能逐步恶化，进入尿毒症。
（二）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎病情迁延(1年以上)＝慢性肾小球肾炎。
（三）治疗
以防止或延缓肾功能进行性恶化，改善临床症状，防治严重并发症为目的。
不以消除尿蛋白及血尿为目的。
1.饮食限盐：慢性肾小球肾炎低蛋白饮食。
2.积极控制血压：尿蛋白＜1g/d ，血压控制目标为130/80mmHg以下；尿蛋白≥1g/d，应＜125/75mmHg。
首选具有保护肾脏的药物ACEI，高血钾、血肌酐＞265的不用。
肾病综合征
肾炎临床表现：血尿；肾病临床表现：蛋白尿。
以血尿起病的是肾炎，以蛋白尿起病的是肾病。
（一）诊断标准 前两条必备，特别是第一条！
1.尿蛋白定量＞3.5g/d。
2.血浆白蛋白＜30g/L。
3.水肿。
4.高脂血症。
肾病综合征分型：
注：非甾体类抗炎药可引起微小病变型肾病。
（二）继发性肾病综合征的原因及主要特点
1.青少年继发性肾病综合征的原因及特点：
（1）过敏性紫癜肾炎：好发于青少年。
（2）系统性红斑狼疮肾炎：好发于青壮年女性。
（3）乙肝病毒相关肾炎：可发生在任何年龄。
2.中、老年继发性肾病综合征的原因及特点
（1）糖尿病肾病：继发性肾病综合征最常见的类型，见于病程10年以上的糖尿病患者，故肾病多发生在中老年。
（2）肾淀粉样变：肾活检有肾内淀粉样物质沉积。
（3）骨髓瘤性肾病：血清单株球蛋白增高，蛋白电泳有M带，尿本周蛋白可阳性。
（三）糖皮质激素的应用
首选，通过抑制免疫反应及免疫介导的炎症反应减少渗出、细胞增生和浸润，改善肾小球基底膜的通透性，抑制醛固酮和抗利尿激素的分泌达到利尿消肿，减少、消除尿蛋白的目的。
（1）开始用量要足：常用药物是泼尼松，1mg/(kg·d)，常用量为每日40～60mg清晨顿服。
（2）足量用药时间要够长：一般为6～8周(短期治疗有效者，亦应坚持此期限)，必要时可延长到12周。 短期治疗无效也要坚持到这个时间！
（3）治疗有效者要缓慢减药：总疗程一般不少于1年，有的患者需应用更长时间。
3.糖皮质激素治疗后的反应患者用药后可出现三种不同结果：
（1）激素敏感用药后病情缓解。
（2）激素依赖用药后有效但于减药过程中经常出现病情反复。
（3）激素无效。
（四）免疫抑制剂及其他治疗：用于激素依赖用药和激素无效的。
（五）并发症的防治
1.感染：最常见的并发症。常见部位为呼吸道、泌尿道、皮肤等。通常在激素治疗时无需应用抗生素预防感染以防诱发真菌二重感染。
2.血栓和栓塞并发症：尤其膜性肾病易出现；血栓和栓塞的部位多见于肾静脉。主要表现为突发腰痛、血尿、尿蛋白增加和肾功能减退。当血浆白蛋白＜20g/L时提示存在高凝状态，应开始预防性应用抗凝治疗。
IgA肾病
一、概念及诊断依据
以系膜区显著性IgA沉积为特征的以系膜增生为主要病理改变的原发性肾小球疾病。是肾小球源性血尿最常见的原因，也是我国最常见的肾小球疾病。
二、临床表现
1.年轻人常见，80%分布在16～35岁。
2.发病前有上呼吸道、肠道感染，感染后24-72小时突发肉眼血尿。
3.血尿突出，近100%有镜下血尿，40%患者有肉眼血尿，血尿程度常与上呼吸道、肠道感染相平行。
4.约40%患者可有一过性血IgA增高。
5.确诊：肾活检。
一个肾病只有血尿，伴或不伴蛋白尿，无水肿和高血压，就是IgA肾病。
第四节：泌尿、男性生殖器感染
一、尿路感染分为：上尿路感染 肾盂肾炎 全身症状和白细胞管型为主要表现
下尿路感染 膀胱炎 膀胱刺激征为主要表现
二、尿感常见致病菌是革兰阴性杆菌，主要有：
大肠埃希菌(最常见)：见于无症状性细菌尿、非复杂性尿感或首次发生的尿感；
变形杆菌：常见于伴尿路结石者；
铜绿假单胞菌：多见于尿路器械检查后；
金黄色葡萄球菌：常见于血源性尿感。
三、发病机制
1.感染途径：上行感染最常见。
2.易感因素：尿路有复杂情况而致尿路不畅是最主要的易感因素；细菌性前列腺炎是青年男性尿感患者最常见的易感因素；留置导尿管3天，尿感发生率＞90%。
急性肾盂肾炎
一、病因和发病机制
1.急性肾盂肾炎最常见的致病菌是大肠埃希菌(革兰氏阴性杆菌)。
全身症状明显+白细胞管型+膀胱刺激征＝肾盂肾炎
2.发病机制：女性多于男性
（1）上行感染：最常见，由于机体抵抗力下降，尿道黏膜损伤或刺激，细菌毒力强等原因。
（2）血行感染：由肾皮质开始沿肾小管向下扩散至肾乳头、肾盂等。
（3）直接感染。
（4）淋巴道感染。
二、病理解剖
1.肾小管上皮细胞不同程度的肿胀、坏死、脱落、肾间质水肿。
2.肾小球没有形态学改变(肾小球没有病变)。
三、诊断与鉴别诊断
1.诊断尿感的最主要依据是真性细菌尿。
①如为革兰阴性杆菌，中段尿细菌定量培养：
＞105/mL称为真性菌尿；
104/mL－105/mL为可疑阳性，需复查；
＜104/mL可能为污染。
②如果为球菌(如链球菌)，尿菌落数在1000-10000个/mL有诊断意义。
③如为女性病人，致病菌为大肠杆菌、克雷伯杆菌、变形杆菌、凝固酶阴性葡萄糖球菌≥100/mL也可拟为尿感。
2.亚硝酸盐试验：敏感性70%以上，特异性90%以上。
3.上下尿路感染的鉴别：
①尿抗体包裹细菌检查阳性，多为肾盂肾炎。
②膀胱灭菌后的尿标本细菌培养阳性多为肾盂肾炎。
③临床症状：发热＞38℃或腰痛、肾区叩压痛或尿白细胞管型，多为肾盂肾炎。
④经抗生素治疗后症状消失，但不久后又复发者多为肾盂肾炎(多在停药后6周内)，用单剂量抗生素治疗无效或复发者多为肾盂肾炎。
⑤经治疗后仍留有肾功能损害表现，能排除其它原因所致者，或肾盂造影有异常改变者为肾盂肾炎。
四、治疗
2W疗法：主要是用抗生素，对于泌尿系统G-首选喹诺酮类药物，没有就选头孢菌素，最少要用2周。
6W疗法：治疗症状消失，尿菌转阴后在6周内再次出现菌尿，菌种与上次相同。
长程低剂量抑菌疗法：常再发尿感(半年再发2次以上、反复妊娠期尿感、无症状性细菌尿治疗后复发)。
去甲万古霉素和亚胺培南-西拉司丁钠(泰能)适用于难治性院内感染及免疫缺陷者的肾盂肾炎。
慢性肾盂肾炎
一、诱因
①尿路梗阻：前列腺肥大，泌尿系异物(结石、肿瘤)，尿道狭窄，包皮过长，妊娠子宫压迫输尿管等梗阻因素，引起尿流动不畅，易导致细菌停留繁殖而引起炎症；
②泌尿系畸形或结构异常：肾盂、输尿管先天发育异常，多囊肾，马蹄肾，膀胱输尿管反流等结构或功能异常均易于感染；
③机体免疫功能降低：如长期卧床的慢性病、先天性或后天性免疫缺陷，糖尿病，长期应用糖皮质激素或免疫抑制剂，慢性肝病，肿瘤，血液病等，均可导致机体抵抗力下降而易发生细菌感染；
④尿道口及其周围炎症。
二、诊断标准
反复发作时间超过半年；具备①、②中任意一条+③就可确诊：
①静脉肾盂造影：肾盂肾盏变形变窄；
②肾外形：表面凹凸不平、两肾大小不等；
③持续性肾小管功能受损，浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退。
慢性肾盂肾炎：累及到间质肾小管，没有累及肾小球(不感染肾小球)。
三、治疗：积极解除尿路梗阻是治疗的关键。
敏感抗生素分组轮流使用：两种抗生素，2-4周；无效后药敏试验，用药2-4个月。
注：尿频、尿急、尿痛多见于：肾结核、膀胱炎、前列腺炎、肾盂肾炎；肾小球肾炎不是这个症状。
急性膀胱炎
一、临床表现：以膀胱刺激征为主，发病突然，有尿痛、尿频、尿急。
一一对应（题眼）：
全身症状明显+膀胱刺激征+肾区叩痛＝肾盂肾炎
膀胱刺激征(尿痛、尿频、尿急)+无全身症状=急性膀胱炎
终末血尿+膀胱刺激征＝肾结核
二、治疗：分单剂和3d疗法。
3d疗法：急性膀胱炎、再发尿感初诊者。磺胺类、喹诺酮类、半合成青霉素或头孢类抗生素任选一种。有效率90%。目前推荐使用。
1W疗法：孕妇急性膀胱炎。
无症状性细菌尿
患者有细菌尿而无任何尿路感染症状，一般不需要治疗。
妊娠妇女和学龄前儿童须治疗；以前出现过症状的须治疗。
妇女、老年人(＞75岁)可不治疗；可以用抑菌药，不用杀菌。
前列腺炎
主要掌握：
一、急性细菌性前列腺炎
1.主要途径为尿道上行感染(急性附睾炎是局部感染扩散)，大肠埃希菌感染常见。
2.临床表现：寒战、高热，尿频、尿急、尿痛，排尿困难或急性尿潴留，会阴部坠胀痛。禁忌作前列腺按摩或穿刺，以免感染扩散！
3.治疗：抗感染常选用喹诺酮、头孢菌素、妥布霉素等。
二、慢性前列腺炎
1.排尿和便后尿道口“滴白”＝慢性前列腺炎。慢性前列腺炎可以按摩。
2.并发症：可表现为变态反应，如虹膜炎、关节炎、神经炎、肌炎、不育等。
3.治疗：效果不明显。首选红霉素、多西环素等。
第五节：肾结核
肾结核绝大多数起源于肺结核，只要是结核我们就该想到低热盗汗。
肾结核的病变在肾，症状在膀胱(膀胱刺激征)；
髋关节结核的病变在髋关节，症状在膝关节。
一、病理
1.病理肾结核：多累及双侧皮质，有结核感染，无症状，在尿中能查到结核杆菌。
2.临床肾结核：多累及单侧髓质(占90%)，有结核感染，有症状，就是临床型。
3.肾自截：肾截断了，结核杆菌进不到膀胱了。没有膀胱刺激征，但是肾里面还有结核杆菌。
全肾广泛钙化时，肾功能完全丧失，输尿管常完全闭塞，含有结核杆菌的尿液不能流入膀胱，膀胱继发性结核病变逐渐好转和愈合，膀胱刺激症状也逐渐缓解甚至消失，尿液检查趋于正常，这种情况称之为肾自截，病灶内仍存有大量活的结核杆菌。
4.膀胱挛缩：膀胱容量不足50ml。
5.肾结核可以导致对侧肾水肿，属于晚期病变。
二、临床表现
1.典型临床表现：慢性膀胱刺激征(尿频、尿急、尿痛半年以上)，尿频最早出现。
2.血尿：常为终末血尿。
3.脓尿：严重者尿如洗米水样，内含有干酪样碎屑或絮状物。
三、诊断
1.尿液抗酸杆菌阳性：不能作为诊断的唯一依据。
2.尿液结核杆菌培养：决定性诊断，但需时较长(4-8周)。
2.影像学诊断
（1）X线检查(KUB)：可见到病肾局灶或斑点状钙化影或全肾广泛钙化。
（2）静脉尿路造影(IVU)：肾盏边缘不光滑如虫蛀状(特异性)。确诊。可了解分肾功能、病变程度和范围，帮助选择治疗方案。
（3）逆行肾盂造影：确定病变部位最常用的检查方法。
3.膀胱镜检查：可见膀胱粘膜充血、水肿、浅黄色结核结节、结核性溃疡、肉芽肿及瘢痕等病变，以膀胱三角区和患侧输尿管口周围较为明显。患侧输尿管口可呈“洞穴”状，有时可见混浊尿液喷出。
注意：膀胱挛缩容量＜50ml或有急性膀胱炎时不宜作膀胱镜检查。
一一对应（题眼）：低热盗汗+慢性膀胱刺激征+消炎无效(排除炎症)=肾结核
四、治疗
1.药物治疗：临床肾结核是进行性破坏性病变，不经治疗不能自愈。
①适应证：主要用于早期肾结核。
②药物选择：首选异烟肼、利福平、链霉素和吡嗪酰胺等杀菌药物。
③化疗方案：多采用三联治疗，至少用药6-9个月。
2.手术治疗：严重的结核用手术，术前术后都要抗结核药治疗。
（1）肾切除术：肾切除前抗结核治疗应至少2周。
①一侧严重肾结核，对侧肾正常→患肾切除。
②双肾结核(一侧重、另侧轻)→先药物治疗，再切除病重侧肾。
③双肾结核(一侧重、另侧肾积水或伴尿毒症)→先造瘘引流肾积水，再切除病重侧肾。
（2）保留肾的手术：局限于肾实质表面闭合性的结核性脓肿，与肾集合系统不相通者。上述病变经药物治疗3-6个月无好转，可考虑此类手术。
①肾里有结核性脓肿，就用结核病灶清除术。
②肾部分切除术，适用于病灶局限于肾的一极，现多首选化疗治愈无需手术。
（3）解除输尿管狭窄的手术
①狭窄位于中上段者：切除狭窄段，输尿管对端吻合术。
②狭窄靠近膀胱者：切除狭窄段，输尿管膀胱吻合术。
（4）膀胱挛缩的手术治疗：肾结核并发膀胱挛缩，在患肾切除及抗结核治疗3-6个月，待膀胱结核完全愈合后，对侧肾正常、无结核性尿道狭窄的病人，可行肠膀胱扩大术。
男性病人有前列腺、精囊结核引起后尿道狭窄者：不宜行肠膀胱扩大术，尤其并发对侧输尿管扩张肾积水明显者，为改善和保护积水肾仅有的功能，应施行输尿管皮肤造口或回肠膀胱/肾造口等尿流改道术。
知识扩展：
各种疾病导致的血尿的特点
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疾病 |
血尿特点 |
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肾结核 |
膀胱刺激症状存在一段时间后才出现，以终末血尿多见 |
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泌尿系肿瘤 |
全程无痛性肉眼血尿 |
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肾输尿管结石 |
伴有肾绞痛 |
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膀胱结石 |
排尿有时尿线突然中断，并伴尿道内剧烈疼痛 |
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非特异性膀胱炎 |
要在急性阶段出现，常与膀胱刺激征同时发生 |
第六节：尿路结石
一、概述
1.结石分上尿路(肾和输尿管)结石和下尿路(膀胱和尿道)结石。
2.尿结石的成分及特性：
①草酸钙结石：最常见，病因不明。不易碎，粗糙，桑葚样，棕褐色，平片易显影。
②磷酸盐结石：与尿路感染和梗阻有关。易碎，粗糙，鹿角形，灰白色、黄色或棕色，平片可见多层现象。最严重的后果是尿毒症/尿路上皮恶性变。
③尿酸盐结石：与尿酸代谢异常有关。光滑，颗粒状，黄色或红棕色，平片不显影。
④胱氨酸结石：罕见，与家族性遗传性疾病有关。光滑，蜡样，淡黄至黄棕色，平片亦不显影。
结石易嵌顿在3个生理狭窄处：①肾盂输尿管连接处；②输尿管跨过髂血管处；③输尿管膀胱壁段。其中以输尿管下1/3处最多见。
二、上尿路结石
（一）临床表现：主要症状是疼痛和血尿，这个疼痛是一个肾绞痛，向下腹、会阴和睾丸放射，而且跟活动有密切关系。
（二）诊断与鉴别诊断
①B超：首选。可发现泌尿系平片不能显示的小结石和X线透光结石。
②泌尿系平片：能发现95%以上的结石。7版外科学首选腹部平片+静脉尿路造影。
③放射性核素肾显像：可区分肾积水和肾囊肿，并可了解肾实质损害程度及分肾功能，评价治疗前肾受损的肾功能和治疗后肾功能恢复状况。
④排泄性尿路造影：可以评价结石所致的肾结构和功能影响程度。
⑤鉴别用正侧位平片：侧位片上上尿路结石位于椎体前缘之后，腹腔内钙化阴影位于椎体之前。
（三）治疗
1.保守治疗：结石直径＜0.6cm，光滑，无尿路梗阻和感染，纯尿酸及胱氨酸结石；直径＜0.4cm的光滑结石，90%可自行排出。
2.体外冲击波碎石(ESWL)：结石0.6-2.0cm；适用于肾结石和输尿管上段结石。
①禁忌症：远端尿路梗阻(狭窄)、妊娠、出血性疾病、严重心脑血管病、安置心脏起搏器者、血肌酐≥265μmol/L、育龄妇女输尿管下段结石。
②并发症：暂时性肉眼血尿、肾周围血肿、尿路感染、“石街”、肾绞痛等。
3.开放手术：尿路梗阻、结石太大、不能做体外冲击波碎石者；现已少用。
4.经皮肾镜取石或碎石术(PCNL)：适用于＞2.0cm的肾盂结石、部分肾盏结石、鹿角形结石。
5.输尿管镜取石或碎石术(URL)：适用于中、下段输尿管结石，泌尿系平片不显影结石，因肥胖、结石硬、停留时间长而使用体外冲击波碎石困难者。
6.腹腔镜输尿管取石(LUL)：适用于输尿管结石＞2cm，经体外冲击波碎石、输尿管镜手术失败者。
7.双侧肾及输尿管结石的治疗：
①双侧肾结石，先处理容易取出且安全的一侧。肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘，病人情况改善后再处理结石。
②双侧输尿管结石，一般先处理梗阻严重侧。
③一侧肾结石+另一侧输尿管结石，先处理输尿管结石。
8.肾部分切除术：适用于结石位于肾的一极，或扩张、引流不畅的肾盏内，或有多发性砂石状结石，不切除肾组织不易去除干净时。
三、膀胱结石
（一）好发人群：原发性膀胱结石好发于男孩，与营养不良、低蛋白饮食有关。继发性膀胱结石常见于前列腺增生、膀胱憩室等。
（二）临床表现：排尿突然中断，改变体位可继续排尿。疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，小儿常用手搓拉阴茎，改变排尿姿势后，能使疼痛缓解，继续排尿。
（三）诊断：首选B超。确诊用膀胱镜检查：能直接见到结石，并可发现膀胱病变。
一一对应（题眼）：膀胱刺激征+排尿突然中断=膀胱结石。
（四）治疗
1.经膀胱镜取石或碎石：适用于结石＜2-3cm者。
2.经耻骨上膀胱切开取石：适用于结石＞3cm者。小儿及膀胱感染严重者，应做耻骨上膀胱造瘘，以加强尿液引流。
第六节：泌尿、男生殖系统肿瘤
我国泌尿、男生殖系统肿瘤中最常见的是膀胱癌，其次为肾癌。
肾癌
肾癌起源于肾小管上皮细胞，最常见的病理类型是透明细胞癌。
一、临床表现
1.早期可无症状。
2.典型症状：血尿、腰痛和肿块。多为间歇无痛肉眼血尿，表明肿瘤已侵入肾盏、肾盂。
3.副癌综合征：20%患者可出现发热、高血压、血沉加快、高钙血症、高血糖、红细胞增多症、肝功能异常等。
4.转移症状：30%患者可出现病理骨折、咳嗽、咯血等。
二、诊断
1.B超：常用的简便无创检查方法，敏感性高。
2.静脉尿路造影(IVU)：可见肾盏肾盂不规则变形、狭窄、拉长、移位或充盈缺损。
3.X线检查：泌尿系统平片(KUB)可见肾外形增大，不规则。
4.CT：增强扫描，是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。
5.肾动脉造影：肿瘤较小，B超、CT不能确诊的肾癌。
6.确诊用活检，没有活检就选CT。
三、治疗：根治性肾切除术(根治术)是肾癌最主要的治疗方法。切得多，除了肾还包括附近其他组织器官。
5年生存率：早期局限肾内肿瘤可达60%-90%。
肾盂癌
一、病理：起源于移行细胞乳头状肿瘤(也叫移行细胞癌)。还有一个膀胱癌也是移行细胞乳头状肿瘤。
二、临床表现：早期可出现无痛性肉眼血尿(这个不特异)，偶可出现条形样血块，少数为镜下血尿。
三、诊断：。
1.首选逆行肾盂造影可发现肾盂内充盈缺损(指占位性，造影剂打不进去)。
2.膀胱镜检查可见输尿管口喷血。
肾盂内充盈缺损+输尿管口喷血＝肾盂癌
四、治疗：手术切除患肾+全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。
肾母细胞瘤
1.小儿沁尿系最常见的恶性肿瘤，又称肾胚胎瘤或Wilms瘤。
一一对应(题眼)：5岁以下的小孩+腹部包块＝肾母细胞瘤
2.B超可检出肿瘤；CT和MRI可显示肿瘤范围及邻近淋巴结有无转移；静脉尿路造影可显示肾盂肾盏受压、拉长、变形、移位和破坏。
3.肾母细胞瘤是经腹行患肾切除术、配合化疗和放疗等综合治疗效果最好的小儿恶性实体肿瘤，可显著提高5年生存率。
膀胱肿瘤
一、病理：来自于异性上皮细胞。其中绝大多数为移行细胞乳头状癌。
TNM分期：最重要的是浸润深度。
1固：T1期浸润粘膜固有层；
2肌：T2a期浸润浅肌层；
T2b期浸润深肌层；
3周：T3期浸润周围组织；
4全：T4期浸润到其它器官。
二、临床表现
1.血尿：膀胱癌最常见和最早出现的症状，常表现为间歇性无痛肉眼血尿。
2.膀胱刺激征：多为晚期症状。
3.排尿困难：三角区及膀胱颈部肿瘤造成膀胱出口梗阻导致排尿困难甚至尿潴留。
三、诊断 一个中老年出现无痛性肉眼血尿，应首先想到泌尿系肿瘤的可能。
1.X线：膀胱造影可见充盈缺损(占位性)，浸润膀胱壁僵硬不整齐。
2.首选：B超。确诊：病理活检(膀胱镜活检)；膀胱肿瘤最常见于侧壁和后壁。
3. CT和MRI：可显示肿瘤浸润深度、局部淋巴结和内脏转移情况
四、治疗
1.小于T1期：选择经尿道膀胱肿瘤电切。有蒂的电切。
2.肿瘤大，多发，反复发作，分化不良，浸润较深，T2、T3首选：膀胱全切。
3.剩下的就选膀胱部份切除。
4.T4常为浸润性癌，失去了根治切除机会，可采用姑息性化疗或放疗。
总结一下：T1用电切，T3用全切，剩下的用部份切。
前列腺癌
一、临床表现
1.98%为腺癌，好发于前列腺外周带。
2.前列腺癌是男性老年人常见，一般没有症状。
3.肿瘤较大时可以表现为下尿路梗阻症状，如尿频、尿急、尿流缓慢、尿流中断、排尿不尽、甚至尿潴留或尿失禁。血尿少见。
二、诊断
1.直肠指检、经直肠B超检查和血清前列腺特异性抗原测定(PSA)是临床诊断的基本方法。
2.确诊：穿刺活检。
3.前列腺癌容易骨转移。
三、治疗
1.局限的I期癌不需手术，严密观察；75岁以上的也不需手术，保守治疗。
2.局限于包膜内的T1b、T2期可行根治性前列腺切除术，仅适于年轻、可耐受者。
3.T3、T4期以内分泌治疗为主，可行睾丸切除/药物去势+抗雄激素间歇治疗。
睾丸肿瘤
1.婴幼儿最常见的泌尿系统肿瘤：卵黄囊瘤(非精原细胞瘤)。
2.睾丸肿瘤里最常见的是精原细胞瘤；自行车选手容易得睾丸癌。
3.精原细胞瘤对放疗比较敏感。
4.少数分泌绒毛膜促性腺素可引起乳房肿大、疼痛、女性化乳房等。
5.睾丸肿块+透光试验阴性进行诊断；血清AFP、HCG有助于了解肿瘤性质。
第七节：泌尿系统梗阻
一、概论
1.梗阻病因：
分为①动力性：与神经有关的就是动力性的。
②机械性：指尿路管腔被一个实质性的东西堵住了。
1)肾部位梗阻：肾盂输尿管连接处先天性病变、结石、肿瘤、肾下垂移动过大；
2)输尿管梗阻：结石最多见；
3)下尿路梗阻：膀胱颈、膀胱出口梗阻和控制排尿的神经受损；
4)尿道梗阻：狭窄最多见。
2.病理生理：基本病变是梗阻以上部位压力增高，尿路扩张积水。
二、肾积水
1.病因：上尿路梗阻性疾病所致。
2.临床表现
①上尿路梗阻引起→肾体积增大，较早出现腹部包块或可无症状；
②下尿路梗阻引起→排尿困难和膀胱不能排空甚至尿潴留，出现肾积水常较晚。
3.诊断
①B超：首选。可判断肾实质肿块和肾积水，确定积水程度和肾皮质萎缩情况。
②X线：对肾积水诊断有重要价值。确诊肾积水首选静脉尿路造影。此外，还可行逆行肾盂造影。
③放射性核素肾显像：区分肾囊肿和肾积水，并了解肾实质损害程度及分侧肾功能。
4.治疗：最根本的措施是祛除病因，肾功能损害轻者可自行恢复。
前列腺增生
前列腺增生是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病。
发病因素：老龄；有功能的睾丸。
一、病理：病理学主要表现为细胞增生而不是肥大。
1.移行带(占5%)：靠近尿道，最容易发生压迫，移行带好发前列腺增生；
2.中央带(占25%)
3.外周带(占70%)：好发前列腺癌。离尿道较远，所以早期没有症状。
二、临床表现
1.尿频是最常见的早期症状，前列腺充血，残余尿量增多，夜间更为明显。随病情发展，尿频逐渐加重并出现急迫性尿失禁。
2.进行性排尿困难(最重要的症状)：排尿迟缓、断续、尿流细而无力、射程短、终末滴沥、排尿时间延长。饮酒后排尿困难就是前列腺增生。膀胱过度充盈致使少量尿液从尿道口溢出，称为充溢性尿失禁。
3.尿潴留：可因气候变化、劳累、饮酒、便秘、久坐等因素，使前列腺突然充血、水肿导致急性尿潴留。
三、诊断
1.直肠指诊：最简单的方法。注意：戴手套并且石蜡油润滑；可触到增大的前列腺表面光滑、质韧、有弹性、中央沟消失或隆起。
2.B超：确诊最简便的影像学方法。可测定前列腺大小，膀胱残余尿量。
3.细胞学穿刺：确诊。
4.尿流率检查：可确定排尿的梗阻程度，最大尿流率＜15mL/s表明排尿不畅。
5.前列腺特异性抗原(PAS)测定：有助于排除前列腺癌。
四、治疗 未引起症状一般无需处理。
1.药物治疗：
α受体阻滞剂(非特异的)，如特拉唑唪、酚妥拉明。
5α还原酶抑制剂(特异的)(首选)，如保列治、非那雄胺(禁忌症：急性尿潴留)；急性尿潴留必须手术。在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，故可使前列腺体积部分缩小，一般在服药3个月之后见效。
2.手术治疗 首选经尿道前列腺电切术(TURP)。
适应征：①药物无效的；②有急性尿潴留史的；③反复尿路感染合并膀胱结石的；④并发肾功能损害或腹股沟疝；⑤可以耐受手术的。
急性尿潴留
一、病因和病理生理：分为机械性梗阻和动力性梗阻。B超检查可确诊。
二、治疗原则
1.首选导尿，是解除急性尿潴留最简便常用的方法。
2.尿潴留短时间不能解除者，最好保留导尿管持续引流，l周左右拔除。
3.不能导尿的(导尿管插不进去)，我们就用耻骨上膀胱穿刺造瘘。
第八节：泌尿系统损伤
肾损伤
一、病因及病理
1.常见的是闭合性损伤。
2.根据损伤的程度分为以下病理类型：
①肾挫伤：症状最轻，可有少量血尿，没有其它表现，可以自愈。大多数属于此类损伤。
②肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂可致肾周血肿；如有肾盂肾盏黏膜破裂，可看到明显血尿。一般无需手术，但应绝对卧床，行止血、抗感染治疗。
③肾全层裂伤：广泛的肾周血肿，血尿和尿外渗。症状明显，后果严重，均需手术治疗。
④肾蒂损伤：最严重，短时间内可引起大出血、休克，甚至死亡。此应迅速确诊并施行手术。
二、临床表现
1.首先有一个外伤史，如果没有外伤史肯定不是肾损伤。
2.主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热等。
三、诊断
1.肾脏CT：首选检查。
2.导尿检查，如果能顺利插入导尿管，说明尿道连续完整，但必须严格无菌操作。
四、治疗
1.紧急处理：大出血、休克的病人需迅速输液输血纠正休克。
2.保守治疗：绝对卧床2-4周，病情稳定、血尿消失后允许离床活动。恢复后2-3个月内不宜参加体力劳动或竞技活动。
3.手术治疗：
（1）肾修补术：适用于肾裂伤范围比较局限者。
（2）肾部分切除术：肾一极严重损伤和缺血者。
（3）肾血管修补术：肾血管损伤或损伤性肾血管阻塞者。
（4）肾切除术：肾广泛裂伤无法修补或肾蒂血管损伤不能缝合而对侧肾正常者。
（5）清创引流术：适用于开放性肾损伤，伤口漏尿并严重污染及伤后时间久，有严重尿外渗或并发感染者。
前尿道损伤
一、病因及病理
1.前尿道损伤多见于“骑跨伤”，多为球部损伤。
2.最有特征性症状：尿道溢血，尿外渗至会阴、阴茎、阴囊。
3.逆行尿道造影：可显示尿道损伤部位和程度。
4.诊断性导尿：了解尿道的完整性和连续性。
二、治疗
1.抗休克治疗：出血严重发生休克的采取抗休克措施。
2.保守治疗：症状轻的可以抗感染和对症治疗，有排尿困难的给予导尿。
3.尿道断裂：经会阴尿道修补术或断端吻合术，留置导尿管2～3周。
4.尿道断裂严重者，会阴或阴囊形成大血肿，可作膀胱造瘘术。
后尿道损伤
一、病因和病理：多见于骨盆骨折(出血量：500-5000mL)，多为膜部损伤。
二、临床表现：后尿道损伤比前尿道更容易引起休克。换句话说，最容易引起休克的骨折是骨盆骨折。尿外渗至耻骨后间隙、膀胱后。
三、诊断：骨盆挤压征和分离征阳性。
四、治疗
1.紧急处理：骨盆骨折病人须平卧，勿随意搬动。
2.插导尿管：最好是插尿管，如果不能插入则用耻骨上膀胱造瘘。
3.损伤严重，排尿困难：耻骨上膀胱造瘘，3-6个月后再行经腹-会阴尿道重建。
第九节：泌尿、男生殖系统先天性畸形及其他疾病
隐睾
一、病因
1.睾丸引带异常或缺如。
2.先天性睾丸发育不全，对促性腺激素不敏感，失去了激素对睾丸下降的作用。
3.胎儿发育过程中母体促性腺激素不足，影响睾丸下降的动力作用。
典型的临床表现：阴囊内空虚。
二、诊断：阴囊内不能触及睾丸，有时在腹股沟内触及睾丸。
三、治疗
1.1岁内的睾丸有自行下降可能，观察。
2.1岁以上的睾丸未下降，可短期应用绒毛膜促性腺激素(HCG)治疗；仍无效用睾丸下降固定术。
3.睾丸切除术：用于2岁以后的。因为2岁以后未下降的睾丸己经没有生精功能，切除；双侧的用睾丸移植术。
鞘膜积液
一、病因及病理：鞘膜囊内积聚的液体增多而形成囊肿。睾丸鞘膜积液最常见。
二、诊断
1.睾丸鞘膜积液：最常见的。透光试验阳性，触不到睾丸。
2.交通性鞘膜积液：站立位时阴囊肿大，卧位时积液流入腹腔致肿大消退。
3.精索鞘膜积液：透光试验阳性，可触及睾丸。
4.若积液为脓性、血性或乳糜性时，透光试验也可为阴性。
5.阴囊B超：呈液性暗区，有助于与睾丸肿瘤及腹股沟斜疝鉴别。
三、治疗
1.积液少，症状轻的不需要手术。
2.积液量大，症状明显：睾丸鞘膜积液→鞘膜翻转术；精索囊肿→鞘膜囊切除术；交通性鞘膜积液→高位鞘状突结扎术。
精索静脉曲张
1.精索静脉曲张多见于青壮年，好发于左侧。
2.左精索内静脉呈直角注入左肾静脉，其下段位于乙状结肠后面；静脉瓣发育不全、静脉壁平滑肌薄弱等导致静脉曲张左侧多于右侧。
3.站立位检查，患侧明显松弛下垂，严重者似蚯蚓状团块状。平卧后曲张静脉缩小或消失。做Valsalva试验，曲张静脉复现。
第十节：肾功能不全（5星级）
急性肾衰竭（ARF）
一、概念
8版内科学已将急性肾衰竭改称急性肾损伤(AKI)。
1.氮质血症：肾脏产生尿液，可以排出毒素，肾功不全了，细菌进入血里，形成氮质血症。
2.水肿：肾能调节水平衡，肾功不全导致液体积聚，导致水肿。
3.代酸：肾可以调节酸碱平衡，肾脏有排酸功能，肾功不全酸无法排除导致酸中毒。
4.高钾血症：肾功不全排钾障碍，导致高钾。
5.肾性贫血：肾脏分泌EPO(促红细胞生成素)，肾功不全EPO少，导致肾性贫血。
6.肾性骨病：肾脏分泌维生素D3。D3少了导致低钙血症，刺激甲状旁腺大量分泌升钙素，从骨头里提钙，导致肾性骨病。
7.ARF可被分为三类：
①肾前性：和血容量有关。血管以前的部位出问题就是肾前性，如休克，血容不足、甘露醇；
②肾后性：泌尿系的梗阻；
③肾实质性：肾本身的疾病、中毒。肾缺血或肾毒性导致的肾小管坏死较为常见。
二、急性肾小管坏死(ATN)
1.两个主要病因是缺血和中毒
导致肾脏低灌注原因包括血管内容量下降、血管阻力改变和心排出量减少等。
肾脏毒性制剂的使用：
（1）外源性毒物比内源性毒物更常见
①肾毒性抗生素，如氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星等；
②肾毒性中药，如乌头、附子等；
③造影剂；
④环孢霉素A；
⑤抗肿瘤药物；
⑥生物毒素，如鱼胆。
（2）内源性毒物：包括含有血红蛋白的产物、尿酸和副蛋白。
2.临床表现：ATN分为少尿期、多尿期和恢复期，但不一定均出现。
（1）少尿期：若不严格限制入水量可导致水中毒。24h尿量＜400ml为少尿，＜100ml为无尿。补液量＝前一日尿量+500mL。能量供应量为35kcal/(Kg·d)。
最严重的并发症和死亡原因：高钾血症，导致心脏骤停。
高钾血症治疗：首先保护心脏，静注10%葡萄糖酸钙。
纠正酸中毒，用5%碳酸氢钠。
最后高糖(50%)+胰岛素使钾离子向细胞内转移。
以上无效用：透析。
少尿期血生化：血钾、镁、磷高，其他都低！慢性肾衰也是如此。
（2）多尿期：尿量正常或超过正常。
（3）恢复期：肾功能基本恢复正常。
三、治疗
1.合并感染：应用肾毒性小的药物如青霉素、三代头孢菌素等。
2.最好的方法是透析，适应证如下：
①急性肺水肿。
②血钾≥6.5mmol/L。
③血尿素氮≥21.4mmol/L或血肌酐≥442μmol/L。
④高分解状态，血肌酐每日升高≥176.8μmol/L或血尿素氮每日升高≥8.9mmol/L，血钾每日上升1mmol/L。
⑤无尿2天或少尿4天。
⑥酸中毒，pH＜7.15或二氧化碳结合力＜13mmol/L。
四、鉴别：急性肾小管坏死与肾后性尿路梗阻可行超声检查和X线鉴别；与其他肾性肾衰可行肾活检鉴别。
慢性肾衰竭
慢性肾衰竭是指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全。
一、慢性肾脏病概念
慢性肾脏病(CKD)指肾损害或GFR＜60ml/min持续3个月以上。
GFR正常值为(100±10)ml/min。
二、常见病因
1.急性肾小球肾炎可以治愈。慢性肾小球肾炎不能治愈，在我国最终导致慢性肾衰。
2.在我国引起慢肾衰最主要原因是慢性(原发性)肾小球肾炎，其次是糖尿病肾病和高血压肾病。国外主要是糖尿病肾病。
三、慢性肾脏病临床分期
|
我国分期(CRF) |
肾小球滤过率GFR(ml/min) |
血肌酐CR (μmol/L) |
临床表现 |
美国分期(CKD) GFR(ml/min) |
|
肾功能不全代偿期 |
50-80 |
133-177 |
除夜尿增多外，无任何临床症状 |
60-89 2期 |
|
肾功能不全失代偿期(氮质血症期) |
25-50 |
186-442 |
可有无力、纳差、轻度贫血等 |
30-59 3期 |
|
肾衰竭期 |
10-25 |
451-707 |
出现贫血、水电解质酸碱平衡紊乱等各系统的多种临床表现 |
15-29 4期 |
|
尿毒症期 |
＜10 |
≥707 |
有明显的酸中毒、贫血及严重的全身各系统症状 |
＜15 5期 |
四、肾功能恶化的诱因
1.最常见的是感染。其它还有血容量不足、尿路梗阻、药物、高血压、高钙血症等。
2.心力衰竭是尿毒症最常见的死亡原因。
五、各系统临床表现
1.水、电解质酸碱平衡失调：代谢性酸中毒、低血钙、高血钾、高血磷、高血镁。
2.消化系统：最早出现的症状经常是在消化系统，如食欲不振、恶心、呕吐等；一个慢性肾炎的病人，出现消化系统症状，就是提示你进入了慢性肾衰了。
一一对应（题眼）：慢性肾小球肾炎+消化系统疾病＝慢性肾衰
3.心血管系统：慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病/心力衰竭。
急性肾衰竭最常见的死亡原因是高血钾。
4.血液系统：慢性肾衰竭患者有程度不等的贫血，称为肾性贫血。多为正细胞正色素性贫血，主要原因是分泌促红细胞生成素(EPO)减少所致。首选治疗是补充EPO。
5.呼吸系统：尿毒症肺水肿，胸片提示“蝴蝶翼”征。
5.神经、肌肉系统：可出现尿毒症性脑病，两个典型的感觉障碍表现：手套祙套样感觉障碍，不宁腿综合征。透析性痴呆与铝中毒有关。
6.肾性骨营养不良：又称肾性骨病，包括：纤维性骨炎与继发性甲状旁腺功能亢进有关；骨生成不良与甲状旁腺激素过低有关；骨软化症与骨化三醇不足或铝中毒有关。
六、非透析疗法的原则和内容
1.营养治疗：蛋白质摄入量限制为0.8g/(Kg·d)，还可以补充维生素D3(注：肝性脑病禁蛋白)。
2.维持水、电解质平衡，纠正酸中毒：
当血钾＞5.5mmol/L时，治疗高钾三步曲：
①保护心脏，用葡萄糖酸钙；
②纠正酸中毒，用碳酸氢钠；
③高糖(50%)+胰岛素。还可口服聚磺苯乙烯(降钾树脂)，也可以利尿排钾。
3.控制高血压：肾病+高血压=首选ACEI。
4.不应以消除水肿和血尿为最终目标。
七、透析指征：
1.●最主要适应征：肾小球滤过率＜10ml/min，血肌酐＞707μmol/L；血尿素氮＞28.6mmol/L；
2.●绝对的适应征：毒血钾留酸(尿毒症、贫血、高血钾、水钠潴留、代酸)。
注：
1.慢性肾小球肾炎病理可见肾脏缩小。
2.透析不能纠正→脂代谢异常；
透析能加重→动脉粥样硬化；
透析能迅速纠正→心衰、出血倾向、尿毒症肺炎。
