运动系统
外科学-骨科
一、运动系统检查法
物理学检查是运动系统最主要和最基本的检查方法。
肌力分级：
0级 肌肉完全瘫痪，触诊肌肉完全无收缩力。
1级 肌肉有主动收缩力，但不能带动关节活动，可见肌肉轻微收缩。
2级 可以带动关节水平活动，但不能对抗地心引力，肢体能在床上平行移动。
3级 能对抗地心引力做主动关节活动，但不能对抗阻力，肢体可以克服地心引力抬离床面。
4级 能对抗较大的阻力，但比正常者弱，肢体能做对抗外界阻力的运动。
5级 正常肌力，运动自如。
“四个不”一不动、二不抗、三不阻、四不全
一不动 不能产生动作
二不抗 不能对抗地心引力
三不阻 不能对抗阻力
四不全 能抗阻力，但不全面
骨折概论
一、骨折的定义与成因
1.定义：骨折是骨的完整性或连续性的中断。
2.成因
（1）直接暴力：骨折发生在暴力直接作用的部位，常伴有不同程度的软组织损伤。如胫腓骨干骨折。
（2）间接暴力：暴力通过传导、杠杆或旋转作用使远处发生骨折。
（3）疲劳性劳损：长期、反复、轻微的直接或间接暴力可集中在骨骼的某一点上发生骨折，骨折无移位，但愈合慢。好发部位：第2、3跖骨和腓骨中下1/3处。
（4）骨骼疾病(也称病理性骨折)：有病骨骼(例如骨髓炎、骨肿瘤等)遭受轻微外力即发生断裂。
二、分类
1.根据骨折与外界是否相通，骨折处皮肤与粘膜是否完整可分为：闭合性与开放性骨折。
2.根据骨折形态和程度分为
（1）不完全骨折：骨的完整性或连续性发生部分中断，按其形态分为：
裂缝骨折：只是有裂缝，没有完全裂开。多见于肩胛骨、颅骨。
青枝骨折：骨质和骨膜部分断裂，见于儿童。
（2）完全骨折：骨的完整性或连续性完全中断。按其骨折线方向和形态可分为：横形骨折、斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折、嵌插性骨折、压缩性骨折、凹陷性骨折和骨骺分离等。
3.根据骨折稳定性分为
（1）稳定性骨折：复位后经适当外固定不易发生再移位者，如青枝骨折、裂缝骨折、嵌插性骨折、横形骨折等。
（2）不稳定性骨折：复位后易于发生再移位者，如斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折等。
骨折的临床表现及影像学检查
一、全身表现：可以有休克和发热。
二、局部表现
1.畸形：骨折段移位所致。
2.反常活动：无关节的部位出现活动。
3.骨擦音或骨擦感：骨折端互相摩擦造成。
4.疼痛与压痛。
5.局部肿胀与淤斑。
6.功能障碍。
前3项为骨折的专有体征，只要出现其中任何一个，即可确诊骨折。
三、影像学检查
所有的骨折我们都用X线检查；只有一个特例，颅底骨折不用X线，用临床表现。
骨折的并发症
一、早期并发症
1.休克：常见于骨盆、股骨干骨折。可有低热。开放性骨折出现高热考虑感染。
2.脂肪栓塞：一般栓塞的是肺，由于骨折处髓腔内血肿张力过大引起，也认为是创伤的应激作用。骨折病人出现呼吸改变(困难)就是脂肪栓塞。
3.重要内脏损伤：肺损伤，肝、脾破裂，膀胱、尿道、直肠损伤等。
4.重要周围组织损伤：
（1）重要血管损伤：股骨髁上骨折的远折端→腘动脉；胫骨上段骨折→胫前或胫后动脉；伸直型肱骨髁上骨折的近折端→肱动脉。
（2）周围神经损伤：肱骨中下1/3骨折→桡神经；腓骨颈骨折→腓总神经；锁骨骨折→臂丛神经；伸直型肱骨髁上骨折→前臂骨筋膜室综合征、损伤肱动脉及正中神经；股骨颈骨折→股骨头坏死；股骨下1/3骨折→腘动静脉、胫骨神经和腓总神经。
5.骨筋膜室综合征(重要)：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的一个密闭的腔隙就是骨筋膜室，它的容积有限，出血就会引起里面的压力增高，压迫周围的血管，造成组织缺血坏死，由于缺血时间、程度不同，可分为三种：
（1）濒临缺血性肌挛缩---缺血早期。
（2）缺血性肌挛缩---较短时间而程度较重的不完全缺血。
（3）坏疽---广泛长时间完全缺血,大量肌肉坏死，常需截肢。
好发部位是前臂掌侧和小腿。表现为剧烈的疼痛，进行性加重，到最后不痛了(神经组织环死了)。抢救：马上切开减压。
一、晚期并发症
1.坠积性肺炎：长期卧床可发生，老年病人多见。
2.压疮：长期卧床，局部长期受压造成软组织血液供应障碍，易形成褥疮。
3.下肢深静脉血栓：多见于骨盆骨折和下肢骨折。
4.损伤性骨化(骨化性肌炎)：多见于肘关节，如肱骨髁上骨折，就是在损伤周围的软组织内形成骨化。
5.创伤性关节炎：是关节内骨折最常见并发症(注意是关节内骨折)。
6.关节僵硬：是骨折和关节损伤最常见的并发症。
7.急性骨萎缩。
8.缺血性骨坏死：常见于股骨头下型坏死、腕舟状骨骨折。
9.缺血性肌挛缩：是骨折的严重并发症，是骨筋膜室综合征处理不当的严重后果，常见于骨折处理不当特别是外固定过紧造成，典型畸形是爪形手和爪形足。(骨筋膜室综合征是早期最严重的并发症)
10.感染。
骨折的急救及治疗
一、急救的目的及急救固定的目的
1.骨折急救的目的：用最简单而有效的方法抢救生命，保护患肢，迅速转送，以便尽快得到妥善处理。(就是挽救生命)
（1）抗休克：如病人处于休克状态中，应以抗休克为首要任务。
（2）包扎固定：在大血管出血时，可用止血带，记录开始用止血带的时间，每间隔1小时放松止血带1-2分钟。
二、骨折的治疗 三大原则：复位、固定、功能锻炼
（1）复位：是治疗骨折的重要步骤，也是骨折固定和功能锻炼的基础。
（2）固定：是骨折愈合的关键。
（3）功能锻炼：目的是在不影响固定的前提下，尽快恢复患肢肌、肌腱、关节囊等软组织舒缩活动以防止发生肌肉萎缩、骨质疏松、软组织粘连、关节僵硬等并发症。
三、常用复位和固定方法
复位方法：分为手法复位、切开复位和牵引复位。
四、复位标准
1.解剖复位：骨折段通过复位恢复了正常的解剖关系，即骨折对位对线完全良好。(不太可能)
2.功能复位：临床上有时虽尽了最大努力，仍未能达到解剖复位，但骨折愈合后对肢体功能无明显影响者，称功能复位。功能复位的标准：
（1）旋转、分离移位必须完全矫正。
（2）下肢骨折缩短移位成人＜1cm，儿童＜2cm，若无骨骺损伤可自行矫正。
（3）成角移位，与关节活动方向一致者可自行矫正。向侧方成角、与关节活动方向垂直，不能自行矫正，必须完全复位。
（4）长骨干横形骨折，对位至少1/3左右；干骺端骨折侧方移位经复位后，至少对位3/4左右。
五、开放性骨折的处理
1.开放性骨折即骨折部位皮肤和黏膜破裂，骨折与外界相通。这里要注意骨折损伤到了直肠膀胱也算。开放性骨折出现高热考虑感染。
2.开放性骨折的处理原则是及时正确地处理创口，尽可能地防止感染，力争将开放性骨折转化为闭合性骨折。
（一）清创要点：
1.清创的时间：原则上清创越早越好，最好在伤后6～8小时内清创。
2.切除创缘皮肤1-2mm，皮肤挫伤都应切除失去活力的皮肤。
3.关节韧带和关节囊严重挫伤的应切除，若仅为污染尽量保留。
4.骨折端的处理：游离小骨片去除，有联系的保留；大片的都保留。
（二）组织修复：清创时间超过伤后6-8小时者(有感染了)，不宜应用内固定。
骨折的愈合
一、骨折的愈合过程
1.血肿机化演进期：在骨折部形成血肿，有无菌性炎症反应，也可以叫血肿炎症机化期，这一过程在骨折后2周完成。
2.原始骨痂形成期：环状骨痂和髓内骨痂。膜内成骨快。一般需4～8周。
3.骨痂改造塑形期：一般需8～12周。
也可以这样记：伤筋动骨100天(3个月)，所以骨折完全愈合需要3个月。
二、影响骨折愈合的因素
1.全身因素：包括年龄和健康情况。
2.局部因素：骨折部的血供是影响骨折愈合的重要因素。
上肢骨折
锁骨骨折
一、临床表现及诊断
骨折后局部有肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健侧手托住肘部，同时头部向患侧倾斜。一般出现这个动作，加上锁骨部位肿胀疼痛，肯定是锁骨骨折。健侧手托肘+头偏患侧=锁骨骨折→损伤臂丛神经
二、治疗
儿童的青枝骨折和成人的无移位骨折可不作特殊治疗，仅用三角巾悬吊患肢3～6周即可开始活动。
肱骨外科颈骨折
一、解剖概要：是肱骨大结节、小结节移行为肱骨干的交界部位，位于解剖颈下2-3cm，骨折后容易损伤臂丛神经、腋血管。
二、分类及治疗
治疗：
1.无移位骨折：不需手法复位，用三角巾悬吊上肢3～4周即可开始进行功能锻炼。
2.有移动骨折：需要进行手法复位，并进行内或外固定。
3.老年人粉碎性骨折：可用三角巾悬吊，任其自然愈合。
肱骨干骨折
肱骨干中下1/3骨折后容易损伤桡神经，可出现垂腕，各手指掌指关节不能背伸，拇指不能伸，前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失。
肱骨髁上骨折
一、好发年龄：10岁以下儿童。
二、肱骨髁上骨折的临床表现、诊断和治疗
1.伸直型：最常见，跌倒时手掌着地，近折端向前下方移位(前下后上)，肘部向后突出，并处于半屈位，肘后三角关系正常(不正常就是脱位了)。容易损伤血管神经。
2.屈曲型：近折端向后下方移位(前上后下)。不易损伤血管神经。
三、并发症
1.血管损伤：可导致前臂骨筋膜室综合征，若不及时处理可发生缺血性肌挛缩。
2.神经损伤：迟早中原闹炊烟（即尺爪中猿桡垂腕）。
（1）桡神经损伤：损伤后表现为“垂腕”、各手指掌指关节不能伸直，拇指不能背伸以及手背桡侧皮肤有大小不等的感觉麻木区。
（2）尺神经损伤：表现为“爪形手”。
（3）正中神经损伤：三个半指感觉障碍，表现为“猿手”。
前臂双骨折
一、临床表现
1.孟氏(Monteggia)骨折---尺骨上1/3骨干骨折合并桡骨头脱位。
2.盖氏(Galeazzi)骨折----桡骨干下1/3骨折合并尺骨小头脱位。
二、治疗
1.治疗不当可发生尺、桡骨交叉愈合，影响旋转功能。
2.原则：先复稳定的，再复不稳定的；先复尺骨，再复桡骨。若远折端有旋转应按照导致旋转移位的反方向纠正再进行复位。
桡骨下端骨折
分型及典型体征
1.伸直型骨折(Colles骨折)的典型畸形：
（1）因远折端向手背侧移位，侧面看呈“银叉”畸形；
（2）因远折端向桡侧移位，正面看呈“枪刺样”畸形。
2.屈曲型骨折(Smith骨折)或叫反Colles骨折：由背侧向掌侧移位。
3.桡骨远端关节面骨折伴折腕关节脱位(Barton骨折)：临床上表现为与Colles骨折相似的银叉样畸形及相应的体征。均应行手法复位+外固定。
下肢骨折
股骨颈骨折
一、成人股骨头的血供
1.股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。
2.股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。
3.旋股内、外侧动脉的分支(骺外侧动脉)：是股骨颈的主要血液供应来源，旋股内侧动脉损伤是导致股骨头缺血坏死的主要原因。
二、股骨颈骨折的分类
1.按骨折线部位分类
（1）股骨头下骨折：最易发生股骨头缺血坏死。
（2）经股骨颈骨折：可导致股骨头缺血坏死、骨折不愈合。
（3）股骨颈基底骨折：容易愈合，无并发症。
2.按X线表现分类
（1）内收骨折：Pauwells角＞50°属于不稳定性骨折。
（2）外展骨折：Pauwells角＜30°属于稳定性骨折。
三、临床表现
中老年人摔倒+髋部疼痛+不能行走=股骨颈骨折
外旋畸形，一般45°～60°出现这个也是股骨颈骨折。转子间骨折外旋达90°。
患肢短缩，Bryant三角底边缩短，大转子突出超过Nelaton线之上。
四、治疗
1.非手术疗法(皮肤牵引)：无明显移位的骨折、外展型或嵌入型等稳定性骨折，年龄过大，全身情况差或合并严重心、肺、肾、肝等功能障碍，选择非手术疗法。
2.手术治疗
（1）内收型骨折和有移位的骨折；
（2）青少年的股骨颈骨折；
（3）股骨头缺血坏死不能愈合的；
（4）＞65岁的股骨颈头下型骨折多采用人工股骨头置换术。
股骨干骨折
一、诊断
患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动，就可以诊断股骨干骨折，容易并发休克(因为周围全是大血管)，确诊也是用X线片。
股骨干下1/3骨折移位：近折端向前上移位，远折端向后方移位。
二、治疗
1.非手术疗法
（1）成人的股骨干骨折用骨牵引8-10周；
（2）3岁以下的儿童用垂直悬吊皮肤牵引；
（3）产伤引起的新生儿股骨干骨折，可将伤肢用绷带固定于胸腹部。
2.手术疗法
（1）手术指征：①非手术疗法失败；②同一肢体或其他部位有多处骨折；③合并神经血管损伤；④老年人骨折，不宜长期卧床；⑤陈旧骨折不愈合或有功能障碍的畸形愈合；⑥无污染或污染很轻的开放性骨折。
（2）手术方法：切开复位加压钢板螺丝钉内固定。
胫骨平台骨折
Schatzker分型：
1.单纯胫骨外侧髁劈裂骨折：多发生于年轻人。
2.外髁劈裂合并平台塌陷骨折：多发生于40岁以上。
3.单纯平台中央塌陷骨折：塌陷＜1cm直接固定，如＞1cm需要将塌陷顶起再固定。
4.胫骨内侧平台骨折；
5.胫骨内外髁骨折；
6.平台骨折同时伴有胫骨干骺端或胫骨干骨折。
胫腓骨骨折
解剖概要及并发症
1.胫骨中下1/3处易发生骨折→骨骼的形态转变移行处。
2.胫骨中下1/3骨折容易延迟愈合或不愈合→血供不好。
3.胫骨中1/3骨折导致下肢循环障碍、缺血坏死、甚至骨筋膜室综合征。
4.胫骨上1/3骨折导致下肢缺血坏死。
5.腓骨颈骨折可引起腓总神经损伤(腓骨骨折后出现感觉异常，伤的就是腓总神经)。
6.污染不重、受伤时间短的胫腓骨开放性骨折先固定胫骨再固定腓骨。
脊柱和骨盆骨折
脊柱骨折
首选X线检查，如怀疑有脊髓损伤者应行MRI检查。好发于T10-L2。
1.Chance骨折：椎体水平状撕裂，目前认为是脊柱屈曲的结果。
2.Jefferson骨折：第一颈椎双侧性前后弓骨折，是垂直压缩脊柱所致。
3.损伤性枢椎椎弓骨折：缢死者骨折，属过伸损伤。
伤员身体保持平直状态下滚动至木板上，即滚动法。注意不要使躯干扭转。也可3人用手将伤员平直托至木板上，记住要平托，不让脊柱弯曲就行。对颈椎损伤的伤员，要有专人托扶头部。
4.椎体压缩＜1/5卧硬板床；＞1/5采用两桌法过仰复位；无神经症状的爆破型骨折采用双踝悬吊复位。
脊髓损伤
一、基本概念
1.四瘫(四肢瘫痪)：颈段脊髓损伤→双上下肢神经功能障碍。
2.硬瘫(痉挛性瘫痪)：上运动神经元损伤→肢体肌张力增高、腱反射亢进、病理反射阳性。
3.软瘫(弛缓性瘫痪)：下运动神经元损伤→肢体肌张力下降、腱反射减弱、病理反射阴性。
4.脊髓半切征：Brown-Sequard征。指损伤平面以下同侧肢体运动及深感觉消失，对侧肢体痛觉和温觉消失。脊髓半切→对浅同深。
5.脊髓前综合征：下肢瘫痪重于上肢，浅感觉消失或减退，深感觉存在。
脊髓后综合征：损伤平面以下深感觉障碍和神经根性痛。
脊髓中央管综合征：四肢瘫，上肢瘫痪重于下肢，没有感觉分离。
二、损伤分类
脊髓震荡：和脑震荡性质差不多，脊髓遭受强烈震荡后，可有暂时性功能抑制，发生传导障碍。伤后立即发生弛缓性瘫痪，损伤平面以下的感觉、运动、反射及括约肌功能丧失。几分钟或数小时可完全恢复，不留任何神经系统后遗症。
三、临床表现
1.颈膨大以上颈脊髓(颈1到颈4)损伤：四肢中枢性瘫痪即硬瘫；
2.颈膨大(颈5到胸1)病变：上肢周围性瘫痪、下肢中枢性瘫痪；上软下硬。
3.胸段脊髓病变：上肢正常，双下肢中枢性瘫痪；下硬。
4.腰膨大(腰1到骶2)病变：上肢正常，双下肢周围性瘫痪。下软。
骨盆骨折
有强大外伤史，如车祸、高空坠落等。
容易引起低血压、休克(还有一个是股骨干骨折也容易引起休克)。
骨盆分离和挤压试验阳性、两侧肢体不等长、会阴部瘀斑→骨盆骨折。
诊断仍然用X线。CT检查更清晰了解骶髂关节情况。最简单有效的检查方法是诊断性腹穿。
并发症：
1.腹膜后血肿：最容易引起休克，在进行腹腔手术时，应注意切勿打开腹膜后血肿。
2.腹腔内脏器损伤：诊断性腹穿最有价值。
3.尿道或膀胱损伤：容易并发后尿道损伤(前尿道损伤是骑跨伤)。
4.直肠损伤：耻骨下支和坐骨支骨可刺破直肠。
5.神经损伤：主要是腰骶神经丛和坐骨神经损伤。耻骨骨折不出现坐骨神经损伤。
6.治疗：有休克时应积极抢救，有腹内脏器损伤及泌尿道损伤者应与相关科室协同处理。撕裂会阴与直肠必须及时修补，腹膜血肿不能打开。
关节脱位
肩关节脱位
一、临床表现及诊断 前脱位最为常见
1.Dugas(杜加)征阳性：有脱位时，将患侧肘紧贴胸壁时，手掌搭不到健侧肩部；或手掌搭在健侧肩部时，肘部无法贴近胸壁，称为Dugas征阳性。只要出现这个，那就是肩关节脱位！
2.方肩畸形：用手触摸肩部，原肩胛盂处有空虚感。
3.特殊姿势：患者以健手托患侧前臂，头向患侧倾斜。
4.用X线检查。
二、复位方法：一般采用Hippocrates法(足蹬法)复位。
肘关节脱位
临床表现：有外伤史+肘后三角失去正常关系=肘关节脱位。
桡骨头半脱位
一、好发年龄及发生机制
桡骨头半脱位多见于5岁以下的小儿，向桡侧移位。
二、临床表现
5岁以下的小儿前臂被提拉+肘部疼痛活动受限=桡骨头半脱位。
是唯一X片阴性的关节脱位。
三、治疗
旋转法：手法复位，不必任何麻醉，复位后无须固定。术者一手握住小儿腕部，另一手托住肘部，以拇指压在桡骨头部位，肘关节屈曲至90°。开始作轻柔的前臂旋后、旋前活动，来回数次大都可听到轻微弹响声。
髋关节脱位
一、基本概念：可分为前脱位、后脱位和中心脱位，以后脱位最为多见(肩关节脱位最常见的是前脱位)。
二、临床表现
1.髋关节后脱位：患肢缩短，髋关节呈屈曲，内收、内旋畸形。
2.髋关节前脱位：髋关节呈屈曲，外展、外旋畸形。
口决：外旋外展前脱位，内收内旋后脱位，外旋内收股骨断
3.髋关节后脱位的并发症→坐骨神经损伤。表现为膝关节的屈肌、小腿和足部全部肌肉均瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉丧失。
三、后脱位治疗
1.提拉法(Allis法)：最常用。最初24-48小时是复位黄金时间。
2.牵引回旋法(Koeher法)：此法用力不当会发生股骨头骨折。
膝关节韧带损伤
均有外伤史，青少年、男性、运动员多见。内侧副韧带最为重要。
1.局部症状：膝关节局部肿胀、压痛、积液/血，膝部肌痉挛等。
2.侧方应力试验：在膝关节完全伸直位和屈曲20°-30°位置下作被动膝内翻和膝外翻，双侧对比。如有疼痛提示侧副韧带受损。
3.抽屉试验：膝关节屈曲90°，小腿下垂，检查者双手握住胫骨上段做拉前和推后动作，并注意胫骨结节前后移动的幅度。前移增加→前交叉韧带断裂；后移增加→后交叉韧带断裂。
手外伤及断肢(指)再植
手外伤
这里只要记住：尺神经损伤后环指尺侧及小指感觉消失、夹纸试验即Froment征阳性，它是检查拇内收肌瘫痪的方法。
手外伤的治疗：局部加压包扎是手部创伤最简便而有效的止血方法。
Froment征阳性→尺神经损伤；Allen试验阳性→尺、桡动脉不通畅或损伤。
1.早期彻底清创
（1）清创时间越早越好，力争在6～8小时以内。
（2）最好在止血带控制下清创，既可减少出血，又使术野清晰，绑止血带的地方是上臂上1/3处。创口内不要涂药水和消炎药。
（3）清创时要按着从浅层到深层的顺序进行。
2.正确处理深部组织损伤。
（1）污染严重，外伤超过12小时以上，或修复技术有困难者，可仅作清创和闭合伤口，等创口愈合后，再做二期修复。
（2）有骨折和脱位者必须复位固定。
（3）影响手部血液循环的血管损伤应立即修复。
（4）肌腱均应一期修复；神经损伤尽量一期修复，严重者再作二期修复。
3.正确的术后处理：神经、肌腱、血管修复后要固定于无张力的状态。
①固定于功能位；②固定时间：血管吻合2周，肌腱吻合3-4周，神经修复4-6周，关节脱位3周，骨折4-6周；③10-14天拆线，3-4周皮瓣断蒂。
断肢(指)再植
一、断肢(指)的分类
1.切割性断肢：最易愈合。
2.辗压性断肢。
3.撕裂性断肢。
二、断肢(指)的急救处理
1.完全性断肢(指)：创面可用无菌或清洁敷料压迫包扎，若有大血管出血，可考虑用止血带止血(绑止血带的地方是上臂上1/3处)。
2.不完全性断肢(指)：用夹板固定，迅速转运。
3.保存断肢(指)：采用干燥冷藏法---将断肢用无菌敷料或清洁布类包好放入塑料袋中，再放入有盖的容器中，外周加冰块保存，在同患者一起迅速送至医院，但不能让断肢(指)与冰块直接接触，以防冻伤，也不能用任何液体浸泡断肢(指)。
三、断肢(指)再植的适应证及禁忌证
适应证：
（1）全身情况良好是断肢(指)再植的必要条件，若有重要器官损伤应先抢救，可将断肢(指)置于4℃冰箱内，待全身情况稳定后再植。
（2）切割伤，断面整齐，再植成活率高，效果较好。
（3）再植时限：再植时限原则上是越早越好，应分秒必争。一般以6-8小时为限，上臂和大腿离断的再植时限宜严格控制，断指再植可延长至12-24小时。
（4）年龄：青年人小儿应争取再植。
（5）双侧上肢或下肢，或多个手指离断：原则是先再植损伤较轻的肢体，多个手指离断应先再植拇指，并按其手指的重要性依次再植。
周围神经损伤
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神经 |
表现 |
部位 |
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桡神经损伤 |
桡侧3.5个指头感觉障碍，肱骨下1/3处受损可有手背虎口区感觉障碍，垂腕 |
肱骨髁上骨折 |
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正中神经损伤 |
示、中指感觉障碍，猿手 |
肱骨髁上骨折 |
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尺神经损伤 |
尺侧1.5个指头感觉障碍，爪形手 |
肱骨髁上骨折 |
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臂丛腋丛神经损伤 |
三角肌萎缩 |
肱骨外科颈骨折 |
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腓总神经损伤 |
足下垂，马蹄内翻足 |
腓骨骨折 |
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胫神经损伤 |
勾状足 |
股骨髁上骨折及膝关节脱位 |
运动系统慢性疾病
粘连性肩关节囊炎(肩周炎)
一、临床表现
1.有自限性，一般在6-24个月可自愈。
2.多见于中老年，女性多于男性，左侧多于右侧。
3.肩部活动性疼痛，功能受限。以肩袖间隙间、肱二头肌长腱压痛为主。
4.体检：肩关节外展、外旋和内旋、后伸受限，没有前臂和手的根性疼痛(有的话就是颈椎病)。首选MRI见关节囊增厚＞4mm，特异性达95%。
二、治疗 目的：缓解疼痛，恢复功能。
1.不论病情轻重长短，均应每日进行肩关节主动活动，以不引起剧痛为限。
2.早期给予理疗、针灸、适度的推拿按摩，可改善症状。
3.局部注射醋酸泼尼松龙。
4.可短期服用非甾体抗炎镇痛药。
5.手术治疗：以上治疗无效时，行关节镜松解粘连。
肱骨外上髁炎(网球肘)
一、临床表现
1.伸肌腱牵拉试验(Mills征)：伸肘，握拳，屈腕，然后前臂旋前，此时肘外侧出现疼痛为阳性。(打羽毛球、网球的动作)
2.局限压痛：皮肤无炎症，肘关节活动正常。肱骨外上髁和桡骨头及两者之间有局限性、极敏锐的压痛。
二、治疗
1.限制腕关节的活动，尤其限制用力握拳伸腕动作是治疗和预防复发的基本原则。
2.压痛点注射醋酸泼尼松龙(首选的治疗方法，近期效果极佳)。
3.对早期治疗不当，病程长、症状顽固者，施行伸肌总腱起点剥离松解术或卡压神经血管束切除结扎术。
手部狭窄性腱鞘炎
一、临床表现
1.弹响指和弹响拇：手指关节逐渐出现弹响伴明显疼痛。中、环指多见。
2.握拳尺偏试验(Finkelstein试验)：握拳尺偏腕关节时，桡骨茎突处出现疼痛。
只要出现上面任何一个，说的就是手部狭窄性腱鞘炎。
二、治疗
1.局部制动和鞘内注射醋酸泼尼松龙；无效时行狭窄腱鞘切除术。
2.小儿先天性狭窄腱鞘炎保守治疗通常无效，应手术治疗。
成人股骨头缺血性坏死
也称为股骨头骨软骨病。
一、病因：主要与股骨颈骨折、长期应用激素和酒精中毒等有关。
二、临床表现
1.髋关节活动受限，其中以内旋及外展活动受限最为明显。
2.X线分期中I期出现“新月征”对诊断与重要价值。
3.病理分期：缺血期、血供重建期、愈合期、畸形残存期。
4.早期诊断首选放射性核素骨显像，次选MRI。
三、治疗：对单侧髋关节病变应严格避免持重。双侧应卧床或坐轮椅。
胫骨结节骨软骨病
一、临床特点
好发于12～14岁好动的男孩，多为单侧性。常有近期参加剧烈运动史。临床上以胫骨结节处逐渐出现疼痛、肿块为特点，疼痛与活动有明显关系。(喜欢踢足球的小孩)
二、治疗
1.在18岁前，只要减少膝关节剧烈活动症状自会缓解。
2.一般无需服用止痛药，也不宜局部封闭。
颈椎病
一、颈椎病的分型及临床表现
1.神经根型：最常见，颈肩痛向上肢放射，臂丛神经牵拉试验(Eaton征)阳性，上肢牵拉试验、压头试验(Spurling征)阳性。
2.脊髓型：脊髓受累，四肢乏力，行走、持物不稳、病理征阳性。
3.交感神经型：交感神经兴奋症状：如头痛、视力下降、心跳加速、心律不齐、血压升高等。
4.椎动脉型：眩晕、猝倒，神经系统检查阴性。
口决来啦：
神经根型颈肩痛，牵拉压头皆阳性。
手足无力束带感，病理阳性脊髓型。
椎动脉型常猝倒，体位诱发看不清。
唯交感型最复杂，痛麻汗燥心失常。
二、治疗
1.颌枕带牵引、推拿按摩：除了脊髓型以外的各型颈椎病都可以用。
2.脊髓型颈椎病首选手术治疗。
腰椎间盘突出症
一、临床表现：好发于20-50岁男性，多见于腰4-5，其次为腰5-骶1或腰3-4。
1.腰痛：腰痛伴有坐骨神经痛是主要症状，也是最先出现的症状。
2.坐骨神经痛：为由下腰部向臀部、大腿后侧、小腿外侧直至足部的放射痛。
3.直腿抬高试验和加强试验阳性：仰卧位伸膝被动抬高患肢在60°以内(正常人为60°-70°)出现坐骨神经痛，称为直腿抬高试验阳性(出现这个就是腰椎间盘突出症)。
4.神经系统表现
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腰4(L3-4) |
腰5(L4-5) |
骶1(L5-S1) |
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肌力下降 |
伸膝无力 |
踇趾背伸无力 |
足跖屈无力 |
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反射改变 |
膝反射减弱 |
无改变 |
踝反射减弱 |
5.确诊用CT，如要看有没有神经损伤用MRI。
二、诊断与鉴别诊断
主要与椎管狭窄症相鉴别: 椎管狭窄症有神经源性间歇性跛行。
三、治疗
1.非手术治疗：约80%的病人可经非手术治疗而缓解或治愈。休息、牵引疗法。
2.手术治疗：经严格非手术治疗无效或马尾神经受压者可考虑行髓核摘除术。
非化脓性关节炎
骨关节炎(OA)
骨关节炎(OA)是关节软骨变性、完整性破坏，是最常见的风湿性疾病。
一、病因：与高龄、女性、肥胖、遗传因素有关。
二、临床表现
1.好发于负重较大的关节，如膝关节、髋关节。
2.关节弹响→骨关节炎(手指弹响→手部狭窄性腱鞘炎)。
3.疼痛：休息后疼痛缓解，但也有休息痛、静止痛。
4.晨僵：晨僵提示滑膜炎的存在，时间比较短暂，一般不超过30分钟。
5.第一腕掌关节因骨质增生可出现“方形手”。
三、治疗
1.首选 对乙酰氨基酚。
2.在内科治疗无效，时间长症状重的可以行人工关节置换术。
强直性脊柱炎
1.多累及骶髂关节，以后背痛为主。
2.晚期脊柱呈典型的竹节样改变。
3.疼痛特点：静止痛、活动后反而减轻。
4.实验室检查：90%患者HLA-B27阳性。
类风湿关节炎(RA)
一、病因和发病机制
RA发病与CD4+淋巴细胞有直接关系，是滑膜组织发生的慢性炎症。
二、临床表现
1.晨僵：病变关节在夜间或日间静止不动后出现较长时间(＞1小时)的僵硬，它也是类风湿关节炎的活动的指标。
2.疼痛与压痛：最常受累部位为腕关节、掌指关节、近端指间关节，呈对称性，最早侵犯的是近侧指间关节。
3.关节肿胀。
4.关节畸形：呈天鹅颈、纽扣花样畸形。
5.关节外表现：类风湿结节是最常见的关节外表现，多位于关节隆突部及受压部位皮下，其大小不一，结节直径由数毫米至数厘米、质硬、无压痛、对称性分布。它也表示本病的活动期。类风湿结节炎还可以出现类风湿血管炎肺血液系统，心包炎等，但是肾脏受累少见(肾脏受累常见于系统性红斑狼疮)。
三、实验室和其他检查
1.C反应蛋白：它的增高说明本病的活动性。
2.类风湿因子(RF)：阳性不一定都是RA，RA病人也不一定都是阳性。
3.X线检查：
Ⅰ期 关节周围软组织的肿胀。
Ⅱ期 关节间隙狭窄。
Ⅲ期 关节面破坏。
晚期 关节半脱位，纤维化和骨性强直。
四、诊断标准和鉴别诊断
诊断标准：符合以下7项中4项者可诊断为RA。记住“12346 结节拍片阳”
1.晨僵持续至少每天1小时
2.对称性关节肿
3.有3个或3个以上的关节肿
4.这些诊断需具备4点
6.这次症状出现6周以上
结节：有类风湿结节
拍片阳：X线改变(有骨质疏松和关节间隙狭窄)
五、治疗：目的是减轻症状、延缓病情进展。
1.非甾体抗炎药。
2.糖皮质激素。
3.改变病情抗风湿药物：甲氨蝶呤(MTX)，柳氮磺胺吡啶，青霉胺，雷公藤总苷，硫唑嘌呤，环孢素等。
4.生物制剂：肿瘤坏死因子-α拮抗剂、CD20单克隆抗体(美罗华)，是治疗RA最有效的药物。
5.外科手术治疗：关节置换。
痛风
病因就是高尿酸血症。
一、临床表现
1.急性关节炎期：多在午夜或清晨突然起病，疼痛剧烈(常由饮酒诱发)。
2.秋水仙碱治疗，关节症状可以迅速缓解。
二、实验室及其他检查：关节滑液或痛风石中可见呈针形的尿酸盐结晶(确诊)。
三、治疗
1.一般治疗：控制饮食总热量；限制饮酒和高嘌呤食物的大量摄入；适当运动，防止超重和肥胖；每天饮水2000ml以上以增加尿酸的排泄；慎用抑制尿酸排泄的药物如噻嗪类利尿药；避免诱发因素；积极治疗相关疾病等。
2.急性痛风性关节炎期的治疗：用秋水仙碱。
骨与关节感染
化脓性感染
急性血源性骨髓炎的最常见致病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。
一、临床表现
1.儿童多见，好发于胫骨上段和股骨下段。
2.起病急骤，有寒战，高热。
3.早期患区剧痛，肢体半屈曲状，局部肿胀不明显，严重时可发生病理性骨折。
二、诊断
1.局部脓肿分层穿刺涂片：早期诊断的首选方法。
2.X线检查：起病后14天内的X线检查往往无异常发现，故不能用于早期诊断。
三、治疗
1.抗生素治疗：大剂量联合应用，应连续使用6周。
2.手术治疗
（1）目的：引流脓液，减少毒血症症状；阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。
（2）时机：宜早，最好在抗生素治疗48-72小时后仍不能控制局部症状时进行手术。
（3）手术方法：在压痛最明显处作钻孔引流和开窗冲洗。
四、慢性骨髓炎的诊断、手术指征和禁忌证 金黄色葡萄球菌
1.有三大症状：经久不愈的溃疡、窦道形成、有死骨排出，只要出任何一个就可以直接诊断慢性骨髓炎。
2.X线片早期有虫蛀状破坏，晚期死骨表现为完全孤立的骨片。主要表现有：骨包壳、死骨、死腔和骨膜反应。其中以死骨形成最具有诊断意义。
3.治疗用手术。
4.手术禁忌症：急性发作期；大块死骨形成而包壳未充分形成者。
五、化脓性关节炎的诊断和治疗 金黄色葡萄球菌
1.诊断：关节内的化脓性感染，多见于儿童，好发于髋、膝关节。关节间隙早期增宽晚期变窄。起病急骤，有寒战高热等，局部肿胀明显。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍。早期诊断首选：关节腔穿刺+关节液检查。
2.治疗：足量有效抗生素。
膝关节：位置表浅，多使用关节腔注射或腔内持续性灌洗；
髋关节：位置较深，穿刺插管困难，应及时作切开引流。
结核
脊柱结核
脊柱结核是最常见的全身骨关节结核，其中以腰椎发病率最高。多继发于肺结核，以血行播散为主，儿童和青少年多见。最常见的关节结核和滑膜结核是膝关节结核。
一、临床表现
1.低热、盗汗等全身症状。
2.疼痛是最先出现的症状。
3.病变部位有压痛及叩痛。
4.活动受限和畸形：腰椎病变可有拾物试验阳性。
5.寒性脓肿是少数患者就医的最早体征。
二、影像学检查
1.X线：表现以骨质破坏和椎间隙狭窄为主。病程2个月后才有X线改变。腰大肌寒性脓肿表现为一侧腰大肌阴影模糊，或腰大肌阴影增宽，饱满或局限性隆起---不主张对寒性脓肿反复穿刺抽脓、注射抗结核药。
2.CT：可清楚显示寒性脓肿、死骨和病骨。
3.MRI：可用于早期诊断。
三、治疗
1.非手术治疗：就是抗结核药物治疗为主。局部固定1-3个月。
2.手术治疗：术前必须使用抗结核治疗4-6周以上，术后还需继续抗结核治疗。
髋关节结核
儿童多见，单侧性的居多。全身骨与关节结核中仅次于脊柱和膝关节。
一、临床表现
1.病变在髋，症状在膝关节(膝部疼痛)。
2.髋关节过伸试验阳性。“4”字试验阳性。
3.托马斯(Thomas)征：只要出现这个试验阳性，指的就是髋关节结核。
二、影像学检查： X线：髋关节间隙变细变窄，边缘性骨破坏。
三、治疗：抗结核药物治疗，一般维持3年。
骨肿瘤
骨软骨瘤
属于良性，病程长，没有特异临床表现。
1.主要长在长骨干骺端。
2.骨软骨瘤是骨生长方向的异常。无骨膜反应。
3.X表现为：干骺端向外的骨性突起；窄小或宽广的蒂与骨相连。
4.治疗：一般无需治疗，出现了局部症状就需要手术。
瘤样病损
一、骨囊肿好发于长管状骨干骺端。骨皮质变薄，无骨膜反应。
X线出现外界清楚的透亮区：只要出现这个就是骨囊肿。
二、动脉瘤性骨囊肿好发部位为长骨的干骺端加肱骨上段以及脊柱。
X线也是外界清楚的透亮区+内有骨性间隔将囊腔分成蜂窝状或泡沫状。
三、骨纤维异样增殖症
X线显示受累处膨胀变粗，皮质骨变薄，髓腔扩大呈磨砂玻璃状。
潜在恶性骨肿瘤
骨巨细胞瘤
1.好发年龄20～40岁，主要症状为疼痛和肿胀。好发于股骨下端和胫骨上端，骨内生长，交界性，病程较长，有溶骨性改变，无骨膜反应。
2.典型X线表现为呈肥皂泡样改变。
3.以手术治疗为主，采用切除灭活术。
恶性骨肿瘤
骨肉瘤
1.是高度恶性的骨肿瘤，多见于青少年，好发于长骨干骺端。骨内向骨外生长，病程短，3-6个月。
2.肿瘤表面皮温增高，静脉怒张→骨肉瘤。
3.X线见Codman三角、日光射线征、骨膜反应。X线呈葱皮现象→尤文肉瘤，有骨膜反应。骨质破坏、溶骨性骨损。
4.治疗：化疗+手术+化疗。
转移性骨肿瘤
1.好发于脊椎，X线表现为溶骨性、成骨性和混合性骨质破坏，病理性骨折常见。
2.常发生骨转移的肿瘤依次为乳腺癌、前列腺癌、肺癌、肾癌等。
3.核素骨扫描是检测转移性骨肿瘤敏感的方法。
注意：血钙升高→广泛溶骨性转移癌；
血清酸性磷酸酶升高→前列腺癌骨转移；
血清碱性磷酸酶升高→骨肉瘤、成骨性骨转移、前列腺癌骨转移；
尿Bence-Jones蛋白阳性→浆细胞骨髓瘤(多发性骨髓瘤)。
总结：
X线征
|
骨肿瘤类型 |
骨软骨瘤 |
骨囊肿 |
动脉瘤性骨囊肿 |
骨纤维异样增殖症 |
骨巨细胞瘤 |
骨肉瘤 |
尤文肉瘤 |
|
X线特征表现 |
窄小或宽广的蒂与骨相连、无骨膜反应 |
外界清楚的透亮区、无骨膜反应 |
外界清楚的透亮区+蜂窝状或泡沫状 |
磨砂玻璃状 |
肥皂泡样改变、无骨膜反应 |
Codman三角、日光射线征、骨膜反应 |
葱皮现象 |
运动系统疾病与对应体征
|
疾病名称 |
特殊体征 |
|
骨折 |
畸形、反常活动、骨擦音或骨擦感 |
|
锁骨骨折 |
健侧手托住肘部，头部向患侧倾斜 |
|
伸直型骨折(Colles骨折) |
银叉、枪刺样畸形 |
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骨盆骨折 |
骨盆分离和挤压试验阳性 |
|
肩关节脱位 |
Dugas(杜加)征阳性、方肩畸形 |
|
手外伤尺神经损伤 |
夹纸试验Froment阳性 |
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肱骨外上髁炎 |
伸肌腱牵拉试验(Mills征) |
|
手部狭窄性腱鞘炎 |
弹响指和弹响拇、握拳尺偏(Finkelstein)试验 |
|
颈椎病(神经根型) |
上肢牵拉试验、压头试验阳性、Eaton征阳性 |
|
腰椎间盘突出症 |
直腿抬高试验、加强试验阳性 |
|
骨关节炎 |
关节弹响、方形手 |
|
强直性脊柱炎 |
竹节样改变 |
|
类风湿关节炎 |
关节畸形呈天鹅颈、纽扣花样畸形 |
|
脊柱结核 |
拾物试验阳性 |
|
髋关节结核 |
“4”字试验阳性、髋关节过伸试验阳性、托马斯征 |
