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口腔执业医师 考试相关

超级实用的口腔临床经验总结!

发布时间:2016-12-01  

摘要:超级实用的口腔临床经验总结!

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超充问题

工作中有很多根管治疗后的牙齿出现超充的现象,患者出现胀痛咬合痛。究其原因:

1医生根管预备过程中主尖挫和扩大针选择和使用不当突破了根尖狭窄部位;

2根管预备后牙胶尖主尖选择不当

3试尖后没用X线确定

4确定根管长度后选择第一个辅尖过细,侧方加压时用力过大引起超充

5根管测量仪使用不当,根管预备到红色警戒线区,这时根尖狭窄部完全破坏成开放状主要原因就是根管狭窄部被破坏,这时再测量各根管长度无任何意义,测量的长度已经是超充后的长度了。其实只要不破坏狭窄部想超充都很难,因为牙胶尖比较软尖端一碰到狭窄部就弯曲了,除非你选用20号以下的牙胶尖做主尖了。

调磨问题

无论是戴烤瓷冠还是牙齿充填后的咬合高点,有很多医生一边问患者是否咬合高,一边用咬合纸试。用钻头磨去所有的染色点,再重复上诉过程直到患者说不高了为止。这是非常错误的。这时其实该牙齿和对侧牙已经在正常合位关系时已经不接触了,这时再试咬合纸已经没有了染色点。牙齿不接触后就是低咬合了,只有通过俩牙齿的伸长重新建立咬合关系了。

患者无论躺在牙科椅还是站立情况下上去故意咬合一侧牙齿,即便所有的牙齿都是正常的牙齿在正常合和侧方合时也感觉后牙有高点存在的。因为当人故意去咬一侧的牙齿时候,该侧闭合肌群先收缩,在对侧颞合关节可动配合下形成轻微早接触,给人错误感觉到该侧有早接触。正常人的牙齿用咬合纸咬合也会显示染色点的,不是早接触点,只不过是功能尖的均匀淡染罢了,这时前伸,侧方,正中颌位时才能达到咀嚼效率最高。所以调咬合高点时候只要调到没有深色实心的染色点即可,功能尖的均匀淡染是正常的。等到患者故意咬合一侧时候感觉不高的时候咬合纸都不染色了,说明正中侧方都接触不上了。正确方法是调到功能尖淡染,而健侧用咬合纸试有接触点且能咬住并撕断咬合纸为适宜。

残根保留问题

并不是龋坏或者折断到压槽嵴下的牙根都需要拔除,去净腐质后达到牙槽嵴下2--3毫米的残根可以通过牵引或者冠延长后根管治疗,在保证冠根比例的前提下加以单冠修复,不够的做连冠。对于一侧与牙槽嵴平行,另一侧在牙槽嵴下的斜行折断或者龋坏,值得注意的是缺损至牙槽骨一侧要备成缺损平面,有利于抗力。桩一定要选择纯钛桩,因为其直接与牙龈及下面的牙槽骨接触。纯钛组织相容性好,不刺激骨组织和牙周组织不会引起炎症也不会刺激牙龈细胞变色和恶变。

戴烤瓷冠的应力集中问题

常有患者烤瓷修复后轴面非咬合受力部位出现崩瓷现象。

原因如下

1基牙肩台预备过窄或者无肩台

2基牙预备锥度过大,远远超过5度

3邻接点过紧未调磨到位,牙线不能通过

以上3种情况粘冠时嘱患者用力咬合烤瓷冠形成挠曲应力,用一段时间后应力集中过大而发生崩瓷。

桩的长度预备不足问题

此类问题非常常见,做桩长度为根长的2/3-3/4,即距离根尖3--5MM,直径达根的三分之一。这样才能有良好的固位和强度,桩过短常常是修复体脱落和根折的主要原因。

断根一定要取出的误区

根尖无炎症的牙齿包括阻生齿和异位牙齿根尖三分之一折断的断根是可以保留的。术前和患者沟通好若断根三分之一可以保留,没有必要牺牲很多的健康牙槽骨及患者的手术恐惧而花费好久去取健康的断根。尤其距离上颌窦和下牙槽神经较近的断根更是没有必要冒着给患者带来更大创伤的风险去操作。小的断根要么形成纤维包裹后与固有牙槽骨结合形成牙槽骨的一部分要么经过一段时间就“浮”出来了。浮到粘膜的断根用镊子或者止血钳轻易就可以取下,甚至无需麻醉。既缩短手术时间又减低了手术风险还保留了正常的牙槽骨,减少手术的出血。阻生齿的手术还能有效的预防干槽症的发生,因为手术时间过长和创伤过大是干槽症的主要诱因。

麻药局浸不回抽问题

临床医生认为局部浸润麻醉不像阻滞麻醉那样,根本不用回抽,直接注入就可以,这是错误的。造成局麻药直接注入血管,麻药入血直接达到峰值造成局麻药中毒现象。中毒后患者出现血压不稳,脉细快,心悸,出汗,气促甚至手脚麻木,晕厥等症状。所以一定要做到注入麻药时回抽。

根分叉疾病

非专业的牙周病科医生一般遇到根分叉疾病,根分叉处X光上有阴影的,都认为很难治疗好患牙。为了不给自己找麻烦往往接诊后直接就给予拔除。其实这样处理是不合适的,绝大多数单纯的根分叉疾病通过洁治和刮治根分叉区域后定期按疗程上派力奥就可以痊愈,为患者保留了患牙。

扁平苔癣的治疗误区

有些医生为了得以迅速的控制病情缩短治疗时间,而采取曲安奈德的首次和后续治疗单纯的加大注射剂量。在大剂量应用曲安奈德的同时有很多副作用也同时的显现出来了。常规剂量和疗程控制不住的扁平苔癣可以考虑手术治疗。

根管侧穿的处理

根管治疗或开髓治疗过程中意外的侧穿,可在可视或者X光指导下在侧穿处补上氧化锌丁香油粘固粉。待其完全凝固后正常根管消毒,根充时切忌碰掉。绝大多数患者仍可以保留患牙且远期疗效很好。

十一梅毒患者的辨认

在治疗和修复过程中要是见到口腔咽颊部有白色的斑块的,一定要特别加以注意。要区别是否是念珠菌感染引起的雪口病的凝乳样斑块,虽然此病在成人并不多见,但是在系统免疫病机体免疫功能低下的患者和联合应用抗生素的患者中时有发生。因为梅毒的隐蔽性非常强,一期到二期期间有很长时间患者无任何主观症状,常常患者也不知道自己得了这种病。所以就要我们医生多加注意和区分梅毒的口腔粘膜斑还是雪口病。在确定不下来时可以建议患者去综合医院查梅毒螺旋体抗原即TPHA,48小时出结果。医生即防护了自己又帮助了患者及时发现和治疗疾病。

十二洗牙操作误区

多数人认为洗牙太简单了,其实也有不少的学问。很多医生用一个探头洗牙的光滑面又洗牙龈下又洗邻间隙,洗不干净的就用探头的尖端去除,这是不科学的操作。用洗光滑面或者洗邻面的探头去洗牙龈下的结石不但会破坏牙周组织还会增加感染几率,而且容易形成龈下结石去不干净。同样用洗邻面的探头尖端去洗牙齿光滑面会把牙齿釉质打出很多微小的坑凹,甚至造成牙齿的隐形裂纹,在垂直落射光下犹为明显。凹陷不但破坏了牙釉质本身而且还会造成菌斑和牙石的迅速积聚。隐裂会使牙质变脆有可能形成以后的牙釉质局部脱落。还会引起牙齿的过敏性反应,原理是釉质产生裂纹后,冷热酸甜会透过裂纹达到牙本质,本质小管内的神经纤维受刺激引发不适,虽然过些天裂纹接近釉质表面侧在唾液中的矿物质下得以修补隔绝外界刺激,但是隐裂靠本质侧不会得到修复。洗牙本身是起保护牙齿的,但操作错误往往起到相反的效果。

十三牙周治疗过程中的上药

牙周病上药一定要把药物如派力奥探头放入牙周袋袋底边注药边提拉直到药物完全充满并少量溢出牙周袋为止。这样才能形成药物在牙龈袋内高浓度的,持续的,缓慢释放。临床医生常常怕患者疼痛不把药品放入袋底或者在牙龈边缘就上药,这是错误的,药品会被唾液冲刷掉,大大降低了局部的药物浓度,直接影响治疗效果。其实牙周上药的疼痛是非常轻微的胀痛不会引起太多不适。上药前问好患者的过敏史再应用。同族药品中有过敏史的为禁忌。

十四前牙修复美学问题

对于前牙美观要求程度高而患者局部牙槽骨缺损的患者(多是因为缺牙时间长或者拔牙抠根时候破坏了牙槽骨),镶烤瓷牙不能加牙龈瓷了事。牙龈瓷和正常牙龈有一定色差,看起来非常不自然,且因为牙龈瓷悬空容易折断,折断后无法修理。对于有经济实力的患者可先植骨,3个月后牙槽骨稳定后再镶牙;经济实力差些的可以植入粘膜恢复缺损后即可镶牙,粘膜取患者自体上腭粘膜十五 临床牙冠的高度不够和固位力不足的处理

对于咬合紧,临床牙冠又短的患者要采取单冠修复治疗,备牙后修复间隙和固位力不足的患者除了常规的加固位沟不能解决的,如果是后牙区可采取冠延长的方式解决,增加2MM的距离。固位和临床冠的距离就足够了。前牙区往往就需要几个牙齿同时做,要不然牙龈的波浪曲线不自然。

十六取模应注意的细节

1.取模前用气枪吹干基牙颈部或者粘膜上的唾液,否则模型边缘不清或者形成气泡,技工修整后不可能完全和口内一致。戴牙时候就会处理起来比较麻烦,边缘也不密合。

2.有的患者牙齿预备后,或者本身就有牙龈水肿的应该暂缓取模,先上药消炎待水肿消失后再复诊取模型。否则戴牙后牙龈水肿消退时露出肩台或者缺失牙处与镶的牙齿龈端出缝隙。

十七拔牙后牙槽窝的复位和刮治

拔牙后简单的牙槽窝复位可以有利于减少血凝块的形成和减少细菌感染机率。复位可以使扩大的牙槽骨迅速缩小,形成边缘内聚的创口,减少了出血,促进凝血。血凝块可以阻止口腔有害的条件致病菌的侵袭。复位也有利于牙槽骨的稳定而为日后镶复创造良好的条件。拔牙后刮治可以有效去除根尖部位的肉芽和炎性组织有利于清除拔牙的残片和牙槽骨的碎屑尤其是拔残根时,以免日后形成表面牙周粘膜的愈合而牙槽骨内慢性炎症而形成瘘道长期炎性分泌物渗出。炎性肉芽不去除还会引起拔牙创长时间出血。所以拔残根或者是拔除根尖有炎症的牙齿后一定要搜刮牙槽窝。

十八远端游离缺失的固定桥设计

在很多7缺失的远端游离缺失病例,医生设计成5,6带7的连桥,虽然5,6的的牙周膜面积之和大于7,但是在咀嚼食物时候无论是正中颌位还是侧方颌位会在7处形成杠杆力,而6是支点,这样对5和6的牙周破坏力都很大。使桥体和基牙的寿命都大幅的减低,数年后形成5,6,7缺失。这种病例可以通过精密附着体和种植牙得以修复。

十九治疗时的去腐问题

很多医生习惯把龋洞内深染色的釉质和牙本质去除直到显现出正常颜色的组织,这种操作是极端错误的。去腐充填的目的是在保证治疗效果的前提下最大程度的保证健康的牙体组织,去除坏死崩解层和细菌侵入层即可,剩下有色素染色的脱矿层和透明层可以最大限度的保留患者的健康牙体组织。不会因为这样引起继发龋。研究表明这两层是无细菌的,即使有微量的也会因为治疗充填后改变了细菌的代谢环境而不会发生继发龋。临床上去除腐质达到表面硬而光滑组织为准,不要去除所有染色层,以免引起近髓牙齿敏感或者穿髓。前牙区为了美观防止补牙后色素颜色透出,在不会穿髓的情况下是可以去除所有染色层的。

二十颌干扰引发的颞下颌关节疾病的治疗

非关节疾病科的医生对颞颌关节紊乱疾病存在认识误区,认为都是不可逆的病变。其实不然,例如由于缺牙时间长引起的对颌牙伸长形成的开口型改变,开口轨迹为了避开这个障碍点而进行的代偿性避让,造成翼外肌紧张及颞颌关节盘受力点的变化和移位继而形成颞颌关节紊乱病。又如患者一侧牙齿有疾病不敢用该侧咀嚼,养成偏侧咀嚼习惯。不但造成了废用侧牙齿长期得不到食物的机械摩擦形成大量的菌斑和牙石,牙周的萎缩,废用侧因长期缺少咀嚼力的刺激而骨小梁密度减低疏松,患侧面部肌肉纤维变细和健侧面部不对称,不协调。同时也造成一侧关节长期受力不均引发颞颌关节紊乱疾病。类似这类原因引起的疾病可以通过调颌去除前伸颌干扰恢复正常开口型;治疗患侧牙齿恢复咀嚼功能后嘱患者用双侧咀嚼,咀嚼肌,杠杆力点的恢复正常就可以使此类病恢复正常。

二十一牙体预备洞形的误区

有很多医生在充填复合体之前按照银汞合金充填的洞形备洞,一味要求底平壁直,无故去掉了很多健康的牙体组织,这是非常错误的。直壁边缘和树脂结合后,因为树脂和天然牙体的膨胀系数不同极易产生微渗漏,形成继发龋,甚至充填物脱落。复合树脂充填正常备洞是去掉软化腐质和无机釉后边缘磨出45度的2MM斜面无需做预防性扩展和底平壁直。过薄的无机釉容易折断是不可以保留的。边缘做45度斜面的优点如下:

1增加粘接面积

2有效减少了因为膨胀系数不同形成的微渗漏

3使充填的复合体与牙体颜色有个自然的过度和衔接二十二 乳牙的拔出误区

有患儿牙齿龋坏比较严重只剩残根时,很多医生不论牙位及该牙的替换年龄直接采取拔除,拔出后也不做间隙保持器,这是相当不负责任的。患儿残根可以通过根管治疗后氧化锌根充得以保留患牙。因为有咀嚼力量的刺激有利于恒牙胚的发育和引导替代恒牙的正常萌出。乳牙早失往往造成恒牙异位萌出或恒牙早萌继而恒牙早失从而引发一系列错颌畸形的发生;乳牙早失后缺少了咀嚼力的刺激对儿童颌骨的发育是非常不利的。

二十三暴力拔牙现象

在拔除下颌低位或者水平阻生齿时,临床医生用钻磨除阻生齿的一部分牙冠,目的是去除近中阻力以便拔除。但在去除牙冠过程中牙冠的颊侧和舌侧靠近组织侧,常常有龈组织的遮挡。边缘位置较深处因为视野不清往往没有完全离断该牙冠和根。还有一部分牙冠顶到7的远中形成阻力和支点,就去用挺子用力翘,阻生齿在受力很大的情况下剩余阻力部分分块崩裂后取出。崩离剩余牙冠需要很大的力,这个力量被传导到7号牙上,术后引起该牙牙髓充血疼痛形成可复性牙髓炎或者不可复性牙髓炎,牙齿松动,前牙被带出,甚至下颌骨骨折。正确方法是用钻头打孔或者磨除大部分后用骨凿敲击近中障碍部使其整体完全脱落,不留阻碍支点,后挺出牙根。

二十四较浅的龋洞树脂充填后的疼痛

临床上有一小部分患者患有浅龋或者刚达牙本质浅层的中龋树脂充填后引起疼痛。浅龋是完全在牙釉质里面的窝洞,牙釉质是没有神经的。这种疼痛是由于固化后的树脂与牙体组织膨胀系数不同而造成的釉质受力,力量传导至牙本质,小管中的无髓神经纤维C神经受到刺激而引发疼痛(液体动力学说)。这种患者绝大多数是不用做去神经处理的,往往去除复合体疼痛即消失。若刺激引起的牙髓充血可复性牙髓炎时用氧化锌丁香油粘固粉安抚后疼痛即消失。

 

二十五根充时糊剂的输送

现在一般用法国碧蓝糊剂作为根充剂,用螺旋输送器不要一下子蘸糊剂太多,糊剂多了容易把根管口堵住,根管内的气体难以排出。

二十六:

病人不了解修复科的取桩,就跟他说:就像盖楼建房子打钢筋混凝土地基一样,先把钢筋混凝土桩打到地里面,然后才能在上面建房子,房子就是烤瓷牙,桩打好了,房子才结实。病人听了后,豁然开朗,就不会因为戴桩多跑路而抱怨了。

病人不接受根治后做冠,怕多花钱:

可以对病人说根治过的牙,就象个死树干,因为失去了根部的水分供应,使树干变得干脆。而用这种干而脆的树干去承受我们吃饭咀嚼的咬合力,是肯定会使它劈裂的,所以,应在这个树干上打个套箍上,这样就能减少劈裂机会的发生,而这个箍就是我们所要做的这个牙套。

二十八:有患者经常问洗完牙后可以保持多久.我说洗牙就像洗衣服一样,什么时候脏那要看穿衣服的怎么保养!

二十九:有的人洗牙之前咨询:洗牙会让我的牙齿变白么?

我会说;洗牙只是把你牙齿上的脏东西洗掉。

就好比是洗脸,脸上脏了有泥巴,这个可以洗掉。但是如果是一个黑人,非让我给他把脸洗成白人那样的颜色,那是根本不可能的。所以洗牙齿也是如此,我只能把你牙齿上附着的脏东西洗掉,还原你牙齿的本色。

三十烤瓷牙:

烤瓷牙能用多长时间?

那就像您买双好皮鞋,你说您穿多长时间?除了本身的质量问题,与您使用的注意程度也有很大关系!(那有什么注意的??牙不就是用来吃饭的吗?---------那鞋不也是用来穿的嘛!)为什么您说您做的烤瓷牙就保修2年?是不是他寿命不长?

那冰箱厂家保修3年,并不代表就能用3年,何况您每天三餐饭,一年就使用1000次,2年就2000次,经过2000的实验还没坏,你说它还有什么质量问题吗?

为什么你说烤瓷牙价格还不一样?而同样的你们诊所为什么还贵点?

那同样的全棉衬衫不同厂家生产的价格会一样吗?看一样东西不光只看它的用料,做衣服的设计师不同,炒菜的厨师不同,价格也应该不一样!所以重要的是临床医生的设计和操作方法、用料不一样而导致的价格差异!

三十一:为什么你说的牙治疗你还要在牙齿上打个洞,那不是有危害哪?

-------问题是你肚子里长东西出问题了医生还要把肚子划个口子,是同样的道理,这些小的损伤与实际问题比那是必须做的也是微不足道的!

为什么我的牙开始不痛现在你给我治疗一次后我的牙却有点痛?还要吃药?

那有人身体出了问题开始不痛开完刀后却还有个几天痛的过程,而且也要吃药输液几天,这都是个过程!

三十二:

当做桥体的时候,患者不理解为什么缺一颗牙而要做三颗牙时,我会解释一个体弱多病的人要二个正常人的扶持,当要增加基牙时,告知一个小孩去帮助一个大人会把他累倒的,小马拉大车是不行的。

三十三:根充后做全冠的患者:为什么治疗完需要全冠修复保护患牙?

曰:“现在这个牙是个无髓牙了,没血管输送营养了,是个死牙齿,就好比枯掉的树枝,咱看一下树上的活树枝很有韧性,不好折断,那枯树枝却一折就断,干干的还能去当柴火;所以现在这颗牙齿一样的,枯了,反复咬东西,容易咬劈裂了,要做一个套,就是做一个盔甲给它保护起来,做治疗的目的不就是为了保留这个牙齿,免被拔除吗?要咬劈裂了,就只能拔了。”

三十四:遇正畸拔牙患者

曰:“这好比盆景里的栽的树,一个盆里种了满满4棵树,如果种了第5棵树,这土就显得少了,盆里的树也显得很拥挤了,所以现在我帮你把这多的第5颗树拿掉, 土和树就都协调了,这个盆景就显得漂亮了”

三十五:经常有患者询问牙齿缺失修复的方式

这个问题看起来简单,其实回答好麻烦。好比去吃饭,想吃什么?准备花多少钱?都要量体裁衣,依据时间地点等因素而定。

三十六:

楔状缺损是怎样形成的:横着刷牙好比拿着一把锯子锯木头,水滴都可以石穿,何况牙齿呢?

三十七:为什么烤瓷牙有那么多个价位呢?材料有什么区别啊?

——材料的区别就跟人买的首饰链子一样,有人买十几块钱的不锈钢,有人买银项链,也有买金的,买白金的,这不仅是价格的不同,还是材质与人体的相容性的不同。

——你打算做多少钱的烤瓷牙?我做便宜的算了。

——便宜的也行啊,只是我觉得你不差那点钱,做好点的,无论从材料,质量,美观上都是有很大的区别的,你为什么不做好点的呢?

三十八:

牙齿补了以后还会烂吗?

——我不能保证,因为好的牙齿都会烂,更何况补过的呢?而且蛀牙是多方面原因综合在一起的。

三十九:

为什么要洗牙呢?多久洗一次呢?

——洗牙就跟洗澡,至于多久洗一次就看你个人平日的卫生保健了,一般建议半年到一年洗一次。

四十:总会有很多患者问做什么烤瓷牙比较好,价格怎么样。我是这样比喻的,做烤瓷牙,就做装修房子,什么材料,什么样的地砖,什么样的价格,美观耐用,通常都与材料制作等有关!呵,往往这样一说,大家也就明白了,原来烤瓷牙也有那么多种啊?

四十一:现在无油压缩机越来越普及了,大家往往忽略了一个问题:无油空压机只是压缩空气中无油,而还水量一点没少,所以自己配上油水分离器是必不可少的。

四十二:牙科手机是根据头部的大小来区分其类型的。一般分为三种:迷你型,标准型,大头型(也有叫大扭矩的)。

迷你型是儿童、妇女等口腔较小的患者或者后牙操作专用的,尺寸较小,在口腔内所占用的空间少,但是扭力要小一些,寿命要短一些;大头型则有着较大的扭力,切削时效率高,但是尺寸较大,在口腔内所占用的空间多,一般用于深度切削、打磨,寿命相对要长一些;标准型则介于二者之间,机头尺寸比大头型小,比迷你型大,扭力则比大头型小,比迷你型大。

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