11.诊断学基础
考点：热型与临床意义
1.稽留热：体温39℃~40℃以上，24小时波动范围不超过1℃，达数日或数周。见于肺炎链球菌性肺炎、伤寒、斑疹伤寒等的发热极期。
2.弛张热：体温39℃以上，24小时体温差达2℃以上。见于败血症、风湿热、重症肺结核、化脓性炎症等。
3.间歇热：高热期与无热期交替出现，反复发作。见于疟疾、急性肾盂肾炎等。
4.回归热：体温骤然升至39℃以上，持续数日后又骤然下降至正常水平，高热期与无热期各持续若干日后即有规律地交替一次。见于回归热、霍奇金病、周期热等。
5.波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，数天后逐渐下降至正常水平，数天后再逐渐升高，如此反复多次。见于布氏杆菌病。
6.不规则热：发热无一定规律，可见于结核病、风湿热、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎等。
考点：咯血
大量咯血（每日超过500ml）常见于空洞型肺结核、支气管扩张症和肺脓肿；中等咯血（每日100~500ml）可见于二尖瓣狭窄；其他原因所致的咯血多为小量咯血（每日在100ml内），或仅为痰中带血。
考点：面容
1.伤寒面容：可见表情淡漠，反应迟钝，呈无欲状态。见于伤寒、脑脊髓膜炎、脑炎等高热衰弱患者。
2.苦笑面容：发作时牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。
3.满月面容：面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和小须。见于库欣综合征及长期应用肾上腺皮质激素的患者。
4.面具面容：面部呆板、无表情，似面具样，见于震颤麻痹等。
5.二尖瓣面容：可见面色晦暗，双颊紫红，口唇轻度发绀。见于风湿性心瓣膜病、二尖瓣狭窄。
考点：步态
1.慌张步态：步行时头及躯干前倾，步距较小，起步动作慢，但行走后越走越快，有难以止步之势，见于震颤麻痹。
2.蹒跚步态（鸭步）：走路时身体左右摇摆似鸭行，见于佝偻病、大骨节病、进行性肌营养不良、先天性双髋关节脱位等。
3.剪刀步态：双下肢肌张力过高，行走时两腿交叉呈剪刀状，见于脑瘫或截瘫患者。
4.间歇性跛行：行走时，因下肢突发疼痛而停止前行，休息后继续前行，见于严重下肢动脉硬化等。
5.醉酒步态：行走时重心不稳，左右摇晃，状如醉汉。见于小脑病变、酒精中毒等。
考点：心脏常见震颤的临床意义
|
时期 |
部位 |
临床意义 |
|
收缩期 |
胸骨右缘第2肋间 |
主动脉瓣狭窄 |
|
胸骨左缘第2肋间 |
肺动脉瓣狭窄 |
|
|
胸骨左缘第3、4肋间 |
室间隔缺损 |
|
|
舒张期 |
心尖部 |
二尖瓣狭窄 |
|
连续性 |
胸骨左缘第2肋间及其附近 |
动脉导管未闭 |
考点：心脏瓣膜听诊区
二尖瓣区：位于左侧第5肋间隙，锁骨中线内侧。
主动脉瓣区
1.主动脉瓣区：位于胸骨右缘第2肋间隙，主动脉瓣狭窄时的收缩期杂音在此区最响。
2.主动脉瓣第二听诊区：位于胸骨左缘第3、4肋间隙，主动脉瓣关闭不全时的舒张期杂音在此区最响。
肺动脉瓣区：在胸骨左缘第2肋间隙。
三尖瓣区：在胸骨体下端近剑突偏右或偏左处。
考点：心脏形状
梨形心——左心房大；靴形心——左心室大；烧瓶心——心包积液（至少300ml）；心尖上翘——右心室大。
考点：肺结核
1.原发型肺结核——表现为原发综合征及胸内淋巴结结核。①原发综合征：是由肺内原发灶、淋巴管炎及淋巴结炎三者组成的哑铃状双极现象。②胸内淋巴结结核：表现为肺门和（或）纵隔淋巴结肿大而突向肺野。
2.血型播散型肺结核——①急性粟粒型肺结核：X线可见两肺大小、密度、分布都均匀一致的粟粒状阴影，正常肺纹理显示不清。②亚急性与慢性血型播散型肺结核：X线可见以两上、中肺野为主的大小不一、密度不同、分布不均的多种性质（渗出、增殖、钙化、纤维化、空洞等）病灶。
3.继发性肺结核——包括浸润型肺结核（成人最常见）、慢性纤维空洞型肺结核。病变多在肺尖和锁骨下区开始，X线可见渗出、增殖、播散、纤维和空洞等多种性质的病灶同时存在。
4.结核性胸膜炎——多见于儿童与青少年，可单独存在，或与肺结核同时出现。少量积液时X线可见患侧肋膈角变钝，大量积液时X线可见患侧均匀的密度增高阴影，阴影上方呈外高内低状，积液随体位变化而改变。后期可引起胸膜肥厚、粘连、钙化。
考点：胃溃疡
十二指肠溃疡——绝大部分发生在球部，溃疡易造成球部变形；球部龛影或球部变形是十二指肠溃疡的直接征象。间接征象有：①激惹征。②幽门痉挛，开放延迟。③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变。④球部固定压痛。
胃癌——上消化道钡剂造影检查可见：①胃内形态不规则的充盈缺损，多见于蕈伞型癌。②胃腔狭窄，胃壁僵硬，多见于浸润型癌。③形状不规则、位于胃轮廓之内的龛影，多见于溃疡型癌。④黏膜皱襞破坏、消失或中断。⑤肿瘤区蠕动消失。CT或MRI检查可直接观察肿瘤侵犯胃壁、周围浸润及远处转移情况，其影像表现直接反映了胃癌的大体形态，但检查时需用清水或对比剂将胃充分扩张。
胃肠道穿孔——最多见于胃或十二指肠穿孔，立位X线透视或腹部平片可见：两侧膈下有弧形或半月形透亮气体影。若并发急性腹膜炎则可见肠管充气积液膨胀，肠壁间隔增宽，在腹平片上可见腹部肌肉与脂肪层分界不清。
肠梗阻——典型X线表现为：梗阻上段肠管扩张，积气、积液，立位或侧位水平位摄片可见肠管扩张，呈阶梯状气液平，梗阻以下的肠管闭合，无气体或仅有少量气体。CT（尤其是螺旋CT）适用于一些危重患者、不能配合检查者以及肥胖者，有助于发现腹腔包裹性或游离性气体、液体及肠坏死，帮助判断梗阻部位及病因。
12.传染病学
考点：病毒性肝炎分型
甲型肝炎病毒（HAV）RAN、乙型肝炎病毒（HBV）DAN、丙型肝炎病毒（HCV）RAN、丁型肝炎病毒（HDV）RAN、戊型肝炎病毒（HEV）RAN。
甲戊：急性肝炎，经粪口传播。
乙丁：急慢性肝炎，经血液；接触；母婴传播。
丙型肝炎主要是血液传播。
考点：抗体
IgM是近期感染的标志，IgG型抗体是曾经感染的标志。IgM—MM妹妹（岁数小近期）IgG —GG哥哥（岁数大既往）。
HBsAg表面抗原阳性：体内存在病毒，无传染，无复制。
HBsAb表面抗体：保护性抗体。
HBcAg核心抗原：血清中不易检出，有传染性。
HBcAb核心抗体：IgM—近期，IgG—既往。
HBeAg e抗原：有传染性，正在复制。
HBeAb e抗体：病情恢复。
考点：艾滋病
1.病原：人体免疫缺陷病毒。侵犯CD4+T淋巴细胞。
2.传播途径：性、血液、母婴。
3.临床分期：
（1）急性期：发热，淋巴结肿大，非特异性症状。（2）无症状感染期：持续时间一般为6~8个月，有传染性。（3）艾滋病期：部分出现神经精神症状。
4.并发症：（1）呼吸系统：肺孢子菌肺炎最为常见。（2）卡波西肉瘤是艾滋病患者最常见的肿瘤。
5.实验室检查：CD4+T淋巴细胞减少，CD4+CD8<1.0。
考点：流行性出血热（肾综合征出血热）
1.致病菌：汉坦病毒。
2.三大主症：发热，出血，肾脏损害
3.传播途径：鼠。
4.临床表现：（1）发热期，三痛：头痛、腰痛、眼眶痛最为突出。三红：颜面、颈及上胸部皮肤明显充血潮红， 重者呈酒醉貌。出血：皮肤出血点常排列成条束状（鞭击样）或抓痕状。肾损：蛋白尿。（2）低血压休克期：热退病情反而加重——特征性改变。（3）少尿期：肾功能损伤，高血容量综合征和肺水肿。（4）多尿期：低钾血症，低钾表现：动力下降（乏力、腹胀）+心律失常（心慌）。（5）恢复期。
5.治疗原则：“三早一就一少”（早发现、早休息、早治疗、就近治疗及少搬动）。
考点：流行性乙型脑炎
1.主要传染源：猪。
2.病原：乙脑病毒。
3.传播途径：蚊叮咬。
4.发病季节：夏秋季。
5.临床表现：急性起病，高热、头痛、呕吐、皮肤黏膜瘀点、脑膜刺激征阳性等。
考点：伤寒
1.伤寒杆菌主要致病因素——内毒素。
2.伤寒慢性带菌者常见的细菌存在部位——胆囊。
3.主要传染源——慢性带菌者；好发季节——夏秋。
4.伤寒主要侵犯——单核巨噬系统。
5.伤寒主要侵犯部位——回肠。
6.临床表现
（1）初期：发热。（2）极期：发热、相对缓脉、肝脾大、玫瑰疹、消化道症状。（3）缓解期：仍有肠出血和肠穿孔。（4）恢复期：体温正常，症状和体征消失。
考点：细菌性痢疾
1.传染源—慢性病人及带菌者；致病因素—内毒素；好发季节—夏秋；传播—粪口。
2.临床表现
（1）典型菌痢：发热，腹泻（粘液脓血便）；腹痛（左下腹）；里急后重；粪便：大量脓（白）细胞、少量红细胞。
（2）轻型：无脓血便。
（3）中毒型：多见于2~7岁儿童，起病急，畏寒、高热，全身中毒症状严重，休克，迅速发生呼吸循环衰竭，局部肠道症状轻微或缺如。
