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15种手部紧急情况该如何处理

发布时间:2017-08-29  
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手部外伤是急诊中经常会见到的,大体上可以分为六类:撕裂伤、软组织损伤、感染、骨折/脱位、高压伤/注射伤、烧伤。

为了防止受伤后影响手部功能,及时有效的评估、诊断和处理就显得尤为重要。那么对于接下来的几种手部外伤你到底了解多少呢?

1.化脓性腱鞘炎

化脓性腱鞘炎指的是手指屈肌腱鞘发生的感染,常在免疫系统受损时发生。此外手指遭受穿透伤也常有发生化脓性腱鞘炎的危险。如果不作处理,可能会发生肌腱坏死和粘连,并导致手部运动功能受损、畸形甚至截肢。金黄色葡萄球菌是最为常见的致病菌,此外也可见耐甲氧西林的金葡菌(MRSA)和绿脓杆菌的感染。

化脓性腱鞘炎的四个常见症状:

●手指轻微弯曲

●被动牵拉痛

●沿屈肌腱鞘的手指紧张感

●梭形肿胀

因此临床上有患者若手指有紧张感、牵拉痛、“香肠指”等,均要考虑到腱鞘炎的可能性。但鉴别诊断时也要考虑到甲沟炎、疱疹性瘭疽(图示)、脓毒性关节炎以及痛风的可能性。

化脓性腱鞘炎的患者提倡静脉输注抗生素、必要时切开引流。值得注意的是,患者即使接受了正确有效的治疗,也仍有手指功能受损、肌腱坏死甚至畸形的风险。

2.手指创伤性断裂

手指创伤性断裂是外科急症,不恰当处理易导致严重后果。在再植手术条件具备之前,急诊大夫要做到止血、止痛以及断指的适当保存。断指应用盐水浸泡过的纱布包裹,并放置于塑料袋中,再将塑料袋置于另一个装有冰和水的袋子里,然后冷藏。

虽然手指断裂伤后首选断指再植,但对于有些已经失去再植机会的患者也要做恰当的外科处理。再植成功与否取决于外伤的原因、时间以及损伤程度等。

图示近端指间关节的不完全断裂。中指、环指、小指的近指骨还发生了挤压性骨折。

3.甲下血肿

远端手指受损后常可发生甲下血肿,出血导致指甲下压力增高,常产生疼痛。对于疑似甲下血肿的患者要评估手指的运动和感觉功能,包括运动范围、两点感觉鉴别、手指颜色和毛细血管灌注等。应行放射学检查以明确骨折、脱位状况及是否存在异物。

如果指甲是完整的,或者至少部分附接到甲床且没有显着断裂和/或移位,则不必拔除指甲,因为拔出指甲常导致手指外观和功能受损。

为了减轻血肿、缓解疼痛,可在指甲上打孔,有利于引流、减轻患者不适。打孔方法推荐烧灼,虽然18号针也可以实现打孔,但会增加损伤甲床的风险。

4.甲床撕裂伤

远端指节的挤压伤常可导致甲床裂伤。处理方式如下:

手部麻醉后用止血带结扎手指末端,分离、拔除损伤的指甲,露出甲床后冲洗、检查。缝合时用6-0号线或其他可吸收的缝线,行单纯间断缝合。

如果指甲完整,修复甲床的损伤后仍可放回,但要先钻一个小孔以供引流。如果指甲损伤严重,则应使用合成材料代替。无论哪种方式,处理完后都应用手指夹板固定整个手指。

如果伤口是被咬伤的或明显被污染,建议使用抗生素。伤势较重的患者应手外科医生会诊。

5.高压注射伤

手部的高压注射伤不太常见,但也是外科急症,常常由高压注射装置射入患者的手引发。注射内容物可沿筋膜、肌腱鞘和神经血管束扩散,造成广泛、明显的损伤。

这种损伤刚开始常常不明显,伤口可能很小(如图),因此不易被发现,常被延误诊治,影响患者预后。

作为急诊大夫,可以用第三代头孢行抗感染治疗,并接种破伤风疫苗,及时请手外科医生会诊。还要仔细询问患者注射是气体还是液体、压力是多少,以及注射容量大概有多少。大范围清创和减压手术是必须要做的,最好在损伤后6小时内进行。

6.(人)咬伤

咬伤常在打斗时发生,常常损伤掌指关节。除了皮肤撕裂,还可能发生伸肌腱的断裂。急诊大夫需要格外注意这类损伤,因为它们具有很高的感染风险,并且易沿着伸肌腱鞘扩散。

这类患者经常会隐瞒病史,导致延误诊断、恶化病情。因此在x线显示发现牙齿之类的异物或者相关部位骨折或错位时,就要高度怀疑并及时做出明确诊断。

常规行抗生素治疗,并评估是否需要手术治疗。如果未能及时治疗,这些咬伤可迅速进展为骨髓炎、腱鞘炎或脓毒性关节炎。

7.动物咬伤

动物咬伤十分常见,最常见于手和上肢。大多数动物咬伤是由狗引起的,但相比较而言,猫的牙齿更为锋利尖锐,更可能造成穿透性伤口,为细菌深部侵入创造了条件。此外,猫咬伤的伤口经常很不起眼,会迅速并发感染,因此需要格外注意。

所有动物咬伤的手都有进展成屈肌腱鞘炎、脓毒性关节炎或骨关节炎的风险,因此一定彻底进行检查。急诊大夫对于狗造成的不严重的咬伤,且患者24小时内到急诊就诊的,可以进行缝合。猫咬伤不应该缝合,应考虑手术探查伤口。

巴氏菌是从动物咬伤伤口感染中分离出的最常见的细菌,因此咬伤后必须用抗生素抗感染,常选用阿莫西林-拉克维酸联合。此外要注射破伤风疫苗。如果动物的疫苗接种状态未知的话还需注射狂犬病疫苗。

8.骨筋膜室综合征

挤压伤和烧伤后常并发骨筋膜室综合征。骨筋膜室综合征指的是以骨筋膜室组织液压升高为特点,可导致肌肉、神经坏死的一种临床综合征。手部有10个间室:小鱼际、鱼际肌、拇收肌、骨间背侧(×4)与骨间掌侧(×3),其中的任何一个间室都可能受到影响。

骨筋膜室综合征有传统的“6 P”综合征,指的是疼痛、苍白、感觉异常、灼热、麻痹和无脉。然而这些体征的敏感性和特异性往往较低,因此不能忽视其他线索,比如突然加剧的疼痛、和损伤程度不符的剧烈疼痛、触诊皮肤紧张,以及任何神经或血管损伤的迹象。

虽然隔室压力可以测量,但对于大多数急诊的情况来讲测隔室压力不切实际。因此,诊断通常在临床基础上进行,急诊大夫要做好紧急手术相关的问诊,牢记筋膜切开术为标准治疗手段。

图示一名中年妇女在猫咬伤6天后发生的骨筋膜室综合征。左图显示右手显著肿胀;右上图显示切开腕管后血管、神经受累;右下图显示手的四个肌肉区室的筋膜切开术。

9.甲沟炎

甲沟炎是指甲的侧面的感染,常发生在指甲周围皮肤损伤后,特点是指甲周围的红、肿、痛等。

急性甲沟炎的治疗根据其严重性而不同。不严重的情况可以热敷治疗。存在脓肿时要考虑切开引流,更严重的患者要考虑使用抗生素,患糖尿病、使用免疫抑制的患者也要考虑使用抗生素。

临床上若不能及时识别出甲沟炎可能会导致形成亚临床脓肿,进而导致甲板变形。若抗感染治疗无效且患者出现了全身症状,则要取伤口组织做培养后行进一步治疗

10.滑雪指

拇指的尺侧副韧带损伤常被称为滑雪指,因为常因滑雪者在伸拇指的状态下发生事故造成,此外也可见于类风湿性关节炎患者的慢性损伤等。这种损伤常常伴有近节骨基部的骨撕裂(左图);因此,对符合此症的患者要常规拍片检查。

排除骨折后,医生可以通过活动患者的拇指来评估患者的损伤状况,包括施加外翻力、伸拉拇指等。如果临床检查结果不能确定撕裂程度的话,也可以考虑超声检查和磁共振成像(MRI)(右图)进行诊断。

尺侧副韧带的完全性撕裂需要外科手术治疗,但大多数此类患者都可以保守治疗,需要人字形石膏固定拇指4周。

11.槌状指/棒球指

槌状指常发生于远端指骨末端伸肌腱损伤后,表现为远端指间关节的被迫屈曲。球类运动员(如足球,棒球)常会发生这类伤害。

常见的临床表现有远端指间关节下垂、不能主动伸展远端指节等。此外,如果远端指骨韧带撕裂,还会伴随撕脱伤甚至骨折。因此要行相关手指的X线检查。

一旦确诊槌状指,应该置夹板6周并随诊。即使进行了最佳治疗,多数患者也会有关节轻微下垂的后遗症。

12.拳击骨折

通常我们所说的拳击骨折指的是第四或第五掌骨颈与远端掌骨头的位移骨折,其中又以第五掌骨骨折最为常见。拳击骨折常发生于重击后,应及时行x线检查以确定骨折的角度。此外,当这类骨折发生时,也要考虑患者是否还有其他部位的损伤。

这类骨折如何处理存在争议。目前受大多数人认同的是骨折大于45°或相应手指的旋转大于20°,就应该考虑外科治疗。若旋转或成角角度很小,则可用专用的绑带保守治疗。

13.舟骨骨折

若患者主诉创伤后鼻烟窝疼痛,尤其是在跌倒时手部伸展着地后,就要格外警惕舟骨骨折。舟骨骨折是最常见的腕骨骨折,由于损伤微小常被漏诊。这类骨折不愈合的可能性高,并且由于舟骨独特的血管解剖结构,使得舟骨近端骨折后有很大的血管坏死的风险。此外,因为舟骨与许多其他腕骨发生关节连接并附着了几条韧带,舟骨骨折常伴随韧带损伤。

如果高度怀疑舟骨骨折而X光片上看不到骨折时,则要用夹板固定手部并及时随访。CT和核磁检查可以帮助识别隐匿性骨折。

舟骨骨折的治疗取决于骨的折部位。若骨折不愈合,常需外科治疗。大多数舟骨骨折患者都会有手部功能的部分丧失。

14.月骨错位

月骨错位常由高强度机械伤害引起,如跌倒时手部伸展着地或者机动车事故时发生。这种损伤通常存在尺骨错位和手腕的过度伸展。此外,正中神经损伤十分常见,因此要进行神经血管检查并及时请手外科医生会诊。月骨错位的患者也常会有桡骨远端骨折和舟骨骨折。

图示桡、尺骨错位患者的x片。前侧位可见“Terry Thomas”征(舟骨和月骨之间缝隙变宽)。侧位片本来月骨、桡骨头、头状骨应该成一条直线,但此患者的月骨和后两者不在一条直线上,而是呈杯口状。

月骨错位最好行手术治疗。

15.月骨周围脱位

外力导致的机械性腕部损伤后首先要考虑的便是月骨周围脱位,即任何腕部轴向负荷或过度伸展后都应怀疑并仔细鉴别是否存在月骨周围脱位。此外,月骨周围脱位还常继发于其他损伤后,包括月骨脱臼、月-三角韧带、桡舟头韧带、舟月韧带损伤等。月骨周围脱位可能会损伤正中神经或动脉。

在正常的手腕X线照片上,月骨、桡骨头、头状骨应该成一条直线。当月骨和头状骨不在一条直线上时,就可以诊断月骨周围脱位。月骨周围脱位患者应立即进行手术,若没有及时进行手术的条件,要采取闭合复位术以降低正中神经损伤的风险。

考试提醒
今年考试时间:5月6日-8日

报名时间预计2017年1月下旬

准考证打印考前半个月

考试时间考试3个月前公布

成绩查询于7月17日开始查询

证书领一般在考后3-4个月

证书注册合格证书领取后

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