中医经典(2020中医执业新增内容解读)

中医经典各科

第四单元  温病学

大纲要求

一、温热论

1.“温邪上受,首先犯肺……若论治法则与伤寒大异也。”

2.“盖伤寒之邪留恋在表……势必孤矣。”

3.“不尔,风挟温热而燥生……以此为辨。”

4.“前言辛凉散风……急急透斑为要。”

5.“若斑出热不解者,胃津亡也……恐其陷入易易耳。”

6.“若其邪始终在气分流连者……不可不知。”

7.“再论气病有不传血分……转疟之机括。”

8.“大凡看法,卫之后方言气……反致慌张矣。”

9.“且吾吴湿邪害人最广……然较之杂证,则有不同也。”

10. “ 再论三焦不得从外解…… 以粪燥为无湿矣。”

细目一  温热论

【原文】温邪上受,首先犯肺,逆传心包。肺主气属卫,心主血属营。辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也。

【答疑解惑】

1.温邪指什么?

具温热特性的病邪。包括风热、暑热、湿热、燥热、伏寒化温等温热病邪,以及疠气、温毒病邪,并非单独自然界气候异常,实质包含特异性致病因素的含义。

2.如何理解“首先犯肺”

指出温病初起的病变部位。所谓“犯肺”不是单纯指肺脏,而是指肺系而言。“上受”即温病感邪途径为邪由口鼻皮毛而入。“首先犯肺”与肺为华盖,手太阴肺经与体表鼻、皮毛相联系,温热邪气侵袭导致卫外失司,太阴肺经经气不利,肺失宣降有关。

3.什么叫做“逆传心包”

逆传取决于病邪性质及程度,同时与人体正气强弱有关。逆传心包原因有三:

a.因为心气或心阴素亏,正不敌邪致邪气乘虚而入。

b.因为温热邪气猖獗,邪盛正气不支,以致邪气长驱直入。

c.误用辛温解表药物,使心气、心阴被劫致邪气乘虚直入。

温热邪气逆传必然灼伤心阴而导致营阴不足,不仅热邪炽盛而且有痰,致“痰热蒙蔽心包”危证出现;逆传反映温邪传变迅速,病情急剧转变,病势重险特点。

4.为什么说“辨营卫气血虽与伤寒同,若论治法则与伤寒大异也”?

叶氏提出在辨证方法上伤寒与温病有相同之点,如伤寒亦有用营卫气血来分析病机的,卫气营血辨证理论也是用卫气营血来概括、分析温病过程中的病机变化,所以说“辨营卫气血与伤寒同”。另外,其所同之处,也可以认为是二者都必须要辨热性病由浅入深、由表入里、从实致虚的规律,在对外感热性病进行辨证的本质这一点上可以说二者是相同的。但也要看到,这里所说的“同”并非完全相同,因为温病学的卫气营血辨证方法已形成了一整套理论体系,与《伤寒论》中对伤寒所作的营卫气血分析并不完全相同。

但两者又毕竟是两类不同性质的外感病,病因性质有寒温之别,侵犯部位也各有所异,因而治疗上有很大区别。如温病和伤寒初起治疗大相径庭。温病初起,多属温邪袭于肺卫,治疗以辛凉解表为主;伤寒初起,多属寒邪犯于太阳,治疗以辛温解表为主。

【原文】盖伤寒之邪留恋在表,然后化热入里,温邪则热变最速。未传心包,邪尚在肺,肺主气,其合皮毛,故云在表。在表初用辛凉轻剂。挟风则加入薄荷、牛蒡之属,挟湿加芦根、滑石之流。或透风于热外,或渗湿于热下,不与热相搏,势必孤矣。

【答疑解惑】

1.寒与温病传变辨异

伤寒与温病的病因有寒温之别,所以在感邪发病之后,其病变的发展过程也会有所不同。叶氏先以“留恋在表”和“热变最速”阐明伤寒与温病传变的不同,意在从传变的角度进一步解释首条中温病与伤寒治法大异的道理。

伤寒是外感寒邪致病,寒为阴邪,化热慢,寒邪束表,常留恋于表而呈现卫阳被郁的表寒证,必经“寒郁化热”的过程逐渐转化为里热证,故初起当用辛温散寒治之;温病是温邪犯肺,温为阳邪,性属热,无需化热过程即现表热证,其传变迅速,很快内传入里,且每易逆传心包产生骤变,或在病初即见里热见证,也有在表之热邪迳入营分或血分。故叶氏说:“温邪则热变最速”,并以此作为与伤寒在传变上的最主要区别。

但另一方面也要看到,“热变”的快慢只是相对而言的,是指一般的情况,不可视为绝对之辞。应明确,这只是从“热变”的角度来分析伤寒、温病之不同,并不代表伤寒的传变一定比温病慢。

2.温邪在表的治疗

叶氏提出温病初起当用“辛凉轻剂”,也就是用轻清宣透之品,以宣肺泄卫,祛除在表之邪。切不可误用辛温助火化燥,以免反生他变。要注意的是,叶氏在这里所说的“辛凉轻剂”包括了常用的银翘散、桑菊饮之类,而不是吴鞠通《温病条辨》中所说的辛凉轻剂只是指桑菊饮。当然,叶氏在这里所说的表证只是指在肺卫之邪,如叶氏说:“肺主气,其合皮毛,故云在表”,而不是包括了所有的表证。所以如湿邪犯于肌表、湿温初起邪遏卫气等证,其治法都不限于“辛凉轻剂”之列。同时,叶氏强调在表初用辛凉轻剂,也就是指出了对温邪在表者,不能过用寒凉,以免遏伏病邪而不易外解。

3.温邪在表夹风夹湿的治疗大法

温邪在表常出现挟风或挟湿两种兼挟证,对挟风者,可加入薄荷、牛蒡之类轻清疏散之品,以透风于热外,表而散之;挟湿者则加入芦根、滑石之类,其利湿而不伤阴,以渗湿于热下,分而利之。使风、湿均不致与热相结,热势孤立则病易解除。

对温病采用以夹风与夹湿为依据而分为两大类型,这对后世的影响很大,直到现在,温病仍是分为温热与湿热两大类。

本节中所说的夹风、夹湿的治法,从承上文来说,当然是指温邪在表时的治法,但其指导意义却不限于表证,特别是湿热性疾病的治疗,当以祛湿为要。而温病夹湿者,治湿之法主以淡渗。至于叶氏所说的夹风者,主要是指风热之邪而言的,其病变是在肺卫,所以实际上是指风热表证,故治当宣透。如已热变传里,则风已化热,自无夹风可言。

【原文】不尔,风挟温热而燥生,清窍必干,为水主之气不能上荣,两阳相劫也。湿与温合,蒸郁而蒙蔽于上,清窍为之壅塞,浊邪害清也。其病有类伤寒,其验之之法,伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移,以此为辨。

【答疑解惑】

1.温热夹风的病机和证候特点

病机特点是“两阳相劫”,证候特点是“清窍必干”。这里虽然是谈了风热疾病的一个病机特点,但实际上也指出了温病的一个重要的病机共性,即易损伤阴液。

2.温热夹湿的病机和证候特点

病机特点是“浊邪害清”,证候特点是“清窍壅塞”。湿为阴邪,重浊粘腻,热为阳邪,熏蒸向上,湿热相搏,热蒸湿动,势必蒙蔽于上,致使清阳之气被阻遏,必然出现耳聋、鼻塞等证,即叶氏所说“浊邪害清”之候。

3.如何理解“伤寒多有变证,温热虽久,在一经不移”?

首先要澄清,本节中所说的“温热”是指湿热而言的。因为其紧接“浊邪害清”之后,所以应理解为是指温热挟湿之证,即湿温之类。其与伤寒有相类之处,特别是初起的临床见证有某些相似之处,如二者在初起之时,都可以表现为发热、恶寒、身重疼痛、口多不渴、苔白等。正如《温病条辨》中所说湿温“头痛、恶寒、身重疼痛、有似伤寒”。然而,这仅是某些现象的相似绝非本质的相同。

至于伤寒与温病之异,叶氏主要是从传变情况来区别,即所说的“伤寒多有变证”。由于伤寒初起留恋在表,然后化热入里,传入少阳、阳明,或传入三阴,病情由热转寒,性质多变。而温热挟湿证,因为有淹滞粘腻的湿邪蕴蒸其中,病程中变化较慢较少,往往在气分阶段有一较长过程病情无显著变化,故叶氏曰“温热虽久,在一经不移”。当然,也仅是相对伤寒而言。实际上对伤寒与温病在临床表现上的异同,主要还是根据其全面的临床表现来区别的。在临床上,温病的传变也未必少,也未必久在一经不移。

【原文】前言辛凉散风,甘淡驱湿,若病仍不解,是渐欲入营也。营分受热,则血液受劫,心神不安,夜甚无寐,成斑点隐隐,即撤去气药。如从风热陷入者,用犀角、竹叶之属;如从湿热陷入者,犀角、花露之品,参入凉血清热方中。若加烦躁,大便不通,金汁亦可加入。老年或平素有寒者,以人中黄代之,急急透斑为要。

【答疑解惑】

1.何谓“透斑”?

斑疹是热邪深入血分,热毒深重的标志。斑与疹的治疗不同,叶氏所谓透斑是指宣畅气机,透热外达,使热得以清透而斑随之外透,而不是用升散透发治法。这就是“透达热邪”为急之意。

【原文】若斑出热不解者,胃液亡也,主以甘寒,重则如玉女煎,轻者如梨皮、蔗浆之属。若其人肾水素亏,虽未及下焦,先自徬徨矣,必验之于舌。如甘寒之中,加入咸寒,务在先安其未受邪之地,恐其陷入易易耳。  

【答疑解惑】

1.温病中为什么会出现“斑出热不解”?

温病发斑多因阳明胃热内迫营血所致。斑疹外发则邪有透解之机,一般来说,斑出热势降。若斑出热不解,表明邪热炽盛的气营两燔消烁胃津,导致津伤不能济火,水亏火旺而热势燎原,即见“胃津亡”后果。“亡”是丢失之意,指胃津大伤。

2.如何治疗“斑出热不解”?

“主以甘寒”以甘寒之剂生津清热。不仅甘寒滋养胃津,亦包含甘寒清胃经热毒。

玉女煎(熟地、麦冬、生石膏、知母、怀牛膝)非“斑出热不解”首选方剂。临床多用犀角地黄汤合白虎汤或白虎加地黄汤

3.“先安未受邪之地”如何理解?

温邪耗气伤阴。若患者素体肾水不足,邪热最易乘虚深入下焦,劫烁肾阴则热势更难外解。叶氏通过“必验之于舌”来判断肾水是否不足,治疗上于甘寒之中加入咸寒补肾阴之品;肾阴充盛,下元固则热邪不易深入下焦使病情转康复,即“务在先安未受邪之地”,以达未病先防之意。

【原文】若其邪始终在气分留恋者,可冀其战汗透邪,法宜益胃,令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出。解后胃气空虚,当肤冷一昼夜,待气还自温暖如常矣。盖战汗而解,邪退正虚,阳从汗泄,故渐肤冷,未必即成脱证。此时宜令病者安舒静卧,以养阳气来复,旁人切勿惊惶,频频呼唤,扰其元神,使其烦躁;但诊其脉,若虚软和缓,虽倦卧不语,汗出肤冷,却非脱证。若脉急疾,躁扰不卧,肤冷汗出,便为气脱之证矣。更有邪盛正虚,不能一战而解,停一、二日再战汗而愈者,不可不知。  

【答疑解惑】

1.“战汗”的临床表现如何?

临床上见:多是高热,全身战栗,甚或肢冷脉伏,继而全身大汗,汗出热退。战而汗解后,患者常出现身凉、脉虚、倦卧不语或酣然入睡等正虚现象。

2.“益胃”如何理解?—治法

是叶氏针对温邪流连气分促使其发生战汗的治疗大法。温邪久留,既不外解,又不内传营血,流连于气分。此时正气未衰,邪正相持;可通过战汗来透达邪气外解。即用甘寒清养之品,益胃生津,以解胃中燥热干涩,使津液盛,汗源足。清气生津,气机宣通,热达于外,腠理开泄则邪随汗解,病邪随之外透。即叶氏“令邪与汗并,热达腠开,邪从汗出”。

【原文】再论气病有不传血分,而邪留三焦,亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半,此则分消上下之势,随证变法,如近时杏、朴、苓等类,或如温胆汤之走泄。因其仍在气分,犹可望其战汗之门户,转疟之机括。

【答疑解惑】

1.邪留三焦的成因及病机

温邪久羁气分,既不外解,亦未内传营血分,往往可留于三焦。       若邪留三焦则造成气机郁滞,水道不利,水液输布失常,积而成痰或潴留成湿,形成温热挟痰湿之证,温邪与痰湿互结阻郁于三焦,引起三焦气机的进一步失调。临床多见于湿热性疾病。

2.邪留三焦与伤寒少阳病的证治异同

二者均属少阳,邪在半表半里,但两者有区别:伤寒少阳病为无形之寒邪离表尚未入里,见足少阳胆经枢机不利的寒热往来,胸胁苦满,心烦喜呕,默默不欲食,口苦咽干目眩等症状,治宜和解表里之半的小柴胡汤;本证为有形之痰湿邪热停留于三焦,阻遏上、中、下三焦气机,临床多见寒热起伏,胸满腹胀,溲短,苔腻等症状,其治疗当按叶氏提出的“分消上下之势”。

3.邪留三焦的治法

叶氏提出对邪留三焦的治法是“分消上下”,宜用开上、宣中、渗下之法,以宣展三焦气机,利湿化痰,祛除上中下之病邪,又称为“分消走泄”。而叶氏所列举的杏(开上)、朴(宣中)、苓(导下)正是分别代表了这三法。总之,所谓的分消走泄,是指用宣气、燥湿、化痰、清热之品,达到分消上中下三焦的病邪,祛除郁于三焦痰湿的目的。

值得注意的是邪留三焦的病机比较复杂,具体使用时要区别热重还是湿重,是气滞为主还是湿阻为主,病变部位是偏上还是偏中或偏下,而“随证变法”,不可拘泥于某药、某方。

4.邪留三焦证的转归

邪留三焦证是气分证病变之一,其病往往可以绵延日久,而对其转归,叶氏提出有两个:一是如治疗得法,气机宣通,痰湿得化,可望通过战汗打开邪与汗并出的道路。二是通过转为寒热往来如疟状,以逐渐外达而解。此外,也有可能致成里结,或因气滞湿阻加重、热势加剧而发生悬饮内结、痰热蒙蔽清窍、水道不通而尿少尿闭,甚至化燥化火而内传营血等证。

【原文】大凡看法,卫之后方言气,营之后方言血。在卫汗之可也,到气才可清气,入营犹可透热转气,如犀角、玄参、羚羊角等物,入血就恐耗血动血,直须凉血散血,如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法,虑其动手便错,反致慌张矣。

【答疑解惑】

1.在卫汗之可也,“汗”指什么?使用“汗”法应该注意什么?

此“汗”是名词使动用法,“汗之”即使之汗出意思。

指邪在卫分之表证,使用辛凉透汗轻解法(结合下句原文中:“在表初用辛凉轻剂”理解),辛以疏散表邪,凉以清泄表热,轻指用清扬升浮药物以宣透肺卫,用意不在发汗。

华岫云注:“辛凉开肺便是汗剂,非如伤寒之用麻桂辛温也”

忌辛温发汗,以免助热耗阴;也不宜过用寒凉之品,以免凉遏致邪不外透。

表邪有风热、暑热、湿热、燥热等不同,解表方法又不尽相同。

2.什么叫做“到气才可清气”?

指温热病由卫分表热证发展到气分里热证阶段。是温热邪气入里,正邪相争于里,影响脏腑功能,出现里热亢奋状态的症候。气分证涉及范围广,病变部位有在肺、在胃肠、在肝胆等等。共同临床表现为:身热不恶寒,反恶热,口渴喜饮,舌红苔黄燥,脉数有力一派阳热有余表现。

治疗应以“清气泄热”为主,初入气分者多用轻清透邪之品,热毒深重者则用苦寒沉降之药,使邪热外透。叶氏用“才可”二字,是强调清气之品不可早投滥用,须在温邪入气之后方可用之,防寒凉早投遏邪不解。

3.什么叫做“入营犹可透热转气”?

指温热邪气深入营分消耗血中津液的阶段。“心主血属营”,营分证病位在心,心包;分热灼营阴和热入心包两型。

治宜清营热、滋营阴,佐以轻清透泄之品,使营分邪热转出气分而解。药用犀角、玄参、羚羊角等,再配合金银花、连翘、竹叶等清泄之品。以达透热转气的目的。慎用滋腻养血和破散活血等药,以免腻滞留邪和破散伤血。

“犹可”二字,叶氏指透热转气药可以配合使用,并非指营分证可以不必清营养阴。

要使营热转出气分,必须以气热得清,气机通畅为前提,如果气机闭塞,热郁不宣,营热就没有外达的出路。

“透热转气”指用清泄气热,宣畅气机的药物,开通门径,使营分热邪外达,透转气分而解。

4.通过分析犀角地黄汤来说明什么叫做“直须凉血散血”?

“入血就恐耗血动血,直须凉血散血”指出了血分证的病机特点及治疗大法。

血分证:身热夜甚,心烦躁扰,昏谵,痉厥,各种出血症,舌绛脉细数弦。

耗血是指温热邪气耗伤血中津液。动血是指血热炽盛,迫血妄行,血溢脉外而导致一系列出血及瘀血症状出现。

针对血分证热毒炽盛,耗血动血、热瘀互结的病机特点,治疗用“凉血散血”治法。

【原文】且吾吴湿邪害人最广,如面色白者,须要顾其阳气,湿胜则阳微也,法应清凉,然到十分之六七,即不可过于寒凉,恐成功反弃,何以故耶?湿热一去,阳亦衰微也;面色苍者,须要顾其津液,清凉到十分之六七,往往热减身寒者,不可就云虚寒,而投补剂,恐炉烟虽熄,灰中有火也,须细察精详,方少少与之,慎不可直率而往也。又有酒客里湿素盛,外邪入里,里湿为合。在阳旺之躯,胃湿恒多,在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一。热病救阴犹易,通阳最难,救阴不在血,而在津与汗,通阳不在温,而在利小便,然较之杂证,则有不同也。

【答疑解惑】

1.温热病与湿热病的治疗原则及与杂病治疗的不同

温邪为阳热变最速,易耗阴液,治疗清热保津为基本原则。且滋阴之品偏甘凉,符合“热者寒之”、“燥者润之”,热退阴复则病愈。“热病救阴尤易”——针对温热病

湿热流连,既不能过于寒凉清热,致湿邪不去,气机更不能舒展,亦不能滥用温运,苦燥化湿,以致有助热伤津之弊,故曰“通阳最难”。——针对湿热病

2.“救阴不在血而在津与汗”

王孟英:“救阴须用充液之药,以血非易生之物,而汗须津液以化也”。

根据汗的状况,可推测热势和津伤程度。治疗上要防汗过多而伤津液。热盛必伤阴津,津伤热更盛。温病救阴,不是到阴竭才救,而是时刻顾护。去邪护津,邪去津安。补血药厚重呆腻,用其救阴,不但血不能生,津难得充,反易恋邪助邪。故“救阴不在血,而在津与汗”。

3.“通阳不在温,而在利小便”

此通阳应理解为不全在使用温通阳气的药物,而是宣展气机,淡渗利尿。一旦气机宣展,小便通利,湿浊外泄,阳气自无阻遏而外达。多用淡渗之品,非为温药;但理气化湿、苦温化湿、辛温芳香化湿之品易助热伤津之嫌,故温病“通阳最难”。

【原文】再论三焦不得从外解,必致成里结。里结于何,在阳明胃与肠也。亦须用下法,不可以气血之分,就不可下也。但伤寒邪热在里,劫烁津液,下之宜猛;此多湿邪内搏,下之宜轻。伤寒大便溏为邪已尽,不可再下;湿温病大便溏为邪未尽,必大便硬,慎不可再攻也,以粪燥为无湿矣。

【答疑解惑】

1.里结阳明有哪些证型? 运用下法有何不同?

湿热结滞:大便溏而不爽,色黄如酱,臭秽等,治宜泄热渗湿(湿热夹食滞结聚)。代表方——枳实导滞丸。

阳明腑实:大便秘结,腹胀或痛,苔黄厚等。治宜通腑泻热(阳明热盛,消灼津液致燥热内结)。代表方——大承气汤。

湿热里结多湿热与肠内食滞搏结,非燥屎;故用下法宜轻宜缓,湿粘滞重浊,非能速化,可轻法频下,见大便成形为邪尽,不可再下。阳明腑实乃热结肠腑下宜峻猛,取急下存阴。便下为腑实已通,燥结已去,不可再下。

 

大纲要求

二、湿热病篇

1.“湿热证,始恶寒……舌白,口渴不引饮。”

2.“湿热证,恶寒无汗……头不痛者,去羌活。”

3.“湿热证, 恶寒发热…… 不恶寒者, 去苍术皮。”

4.“湿热证, 寒热如疟…… 干菖蒲、六一散等味。”

5.“湿热证,数日后脘中微闷……芦尖、冬瓜仁等味。”

6.“湿热证, 初起发热…… 佩兰叶、六一散等味。”

7.“湿热证,舌根白……绿豆衣、六一散等味。”

细目二、湿热病篇

【原文】湿热证,始恶寒,后但热不寒,汗出胸痞,舌白,口渴不引饮。

【答疑解惑】

1.湿热证初起典型症状及分析—初起六大主证

始恶寒——卫阳被湿邪所遏,阳气不得宣通。

后但热不寒——湿郁化热

汗出——热炽阳明,迫津外泄;热在湿中,蒸湿为汗

胸痞——湿蔽清阳道路

舌白——湿邪内盛

口渴不引饮——津不上承则口渴,太阴湿盛,饮邪内停

定阶段:卫气同病

定位:中上二焦

定性:湿重于热

【原文】湿热证,恶寒无汗,身重头痛,湿在表分。宜藿香、香薷、羌活、苍术皮、薄荷、牛蒡子等味。头不痛者,去羌活。

【答疑解惑】

1.此条论述湿邪伤表尚未化热的证治(阴湿)

【证候分析】:

恶寒无汗——湿困卫表,卫阳郁闭

身重——湿性重浊,阻滞气机

头痛——湿郁清阳不升,头痛如裹,紧束感。

结合1条,还应见胸痞舌白,口渴不引饮。

【治疗】 :

藿香、香薷、苍术皮——芳香辛散(治皮表湿)

薄荷、牛蒡子——宣透卫表

羌活——祛风胜湿

2.如何辨别湿未化热(阴湿)

依据是:

(1)有恶寒,且恶寒重发热轻。若湿化热则但发热不恶寒。“有一分恶寒,便有一分表证存在。”湿热证中,恶寒有否与多寡意味湿邪化热与否。

(2)以药测证:无清热药纳入本条治疗中。

【原文】湿热证,恶寒发热,身重关节疼痛,湿在肌肉,不为汗解。宜滑石、大豆黄卷、茯苓皮、苍术皮、藿香叶、鲜荷叶、白通草、桔梗等味。不恶寒者,去苍术皮。

【答疑解惑】

1.此条论述湿邪伤表,湿已化热证治(阳湿)

【证候分析】

恶寒——湿遏卫阳

发热——湿渐化热

身重——湿阻气分

关节疼痛——湿留关节

【治疗】

苍术皮、 藿香叶——芳化燥湿

桔梗——宣肺开上

鲜荷叶——升发脾气,宣化在表之湿,利湿散热。

滑石、大豆黄卷、茯苓皮、白通草——淡渗利湿、泄热达下。

【原文】湿热证,寒热如疟,湿热阻遏膜原,宜柴胡、厚朴、槟榔、草果、藿香、苍术、半夏、干菖蒲、六一散等味。

【答疑解惑】

1.此条为湿热阻遏膜原证治。

【证候分析】

寒热如疟——湿热阻遏膜原,枢机不利

【方药】

柴胡——和解少阳

厚朴、槟榔、草果、半夏、苍术——理气燥湿

藿香、干菖蒲——芳香化浊

六一散——清利湿热

此仿吴又可达原饮,温燥药多,用于湿重于热。如热重用达原饮, 湿重用雷氏透达膜原法。

2.对“膜原为半表半里”的理解

其近于中焦,是上、中、下三焦之要冲,实一身之半表半里,与伤寒半表半里有异。

伤寒半表半里:寒邪传里化热,郁于足少阳,从表里间划分界限。

湿热半表半里:湿遏热伏寄于中焦,是上下概念的转枢。

【原文】湿热证,数日后脘中微闷, 知饥不食,湿邪蒙绕三焦。宜藿香叶、薄荷叶、鲜荷叶、枇杷叶、佩兰叶、芦尖、冬瓜仁等味。

 

【原文】湿热证,初起发热,汗出胸痞,口渴舌白,湿伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳壳、桔梗、郁金、苍术、厚朴、草果、半夏、干菖蒲、佩兰叶、六一散等味。

【答疑解惑】

1.此条为湿伏中焦,始见化热的证治。

湿重于热者治宜辛开化湿为主少佐清热。

【证候分析】

发热汗出(不恶寒)——湿热入里

胸痞,口渴(不欲饮)舌白——湿邪内盛

【方药分析】

杏仁、枳壳、桔梗——轻苦微辛,宣利肺气

藿香、佩兰、菖蒲、蔻仁、郁金——芳香运脾化湿

苍术、厚朴、草果、半夏——辛苦温理气燥湿

六一散——淡渗清热利湿又不伤阴

2.关于胃液不升之口渴

指湿邪内阻,津液不得上升,非津液不足,无津上升。

辨证要点:胃津不足--必见舌干燥,而口渴引饮,治宜益胃生津;

胃液不升--必见苔腻而渴不欲饮,治宜化湿为主,湿化则津升,口渴得解。

【原文】湿热证,舌根白,舌尖红,湿渐化热,余湿犹滞。宜辛泄佐清热,如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黄卷、连翘、绿豆衣、六一散等味。

【答疑解惑】

1.此条阐明中焦湿渐化热,治宜辛泄与清热并施。

【证候分析】

舌根仍白腻,舌尖红——湿渐化热(薛氏虽称为“湿热参半”,但仍属湿重热轻之证)

【方药分析】

辛泄佐清热:蔻仁、半夏、菖蒲——辛泄

大豆黄卷、连翘——清热

六一散、绿豆衣——淡渗利湿

 

大纲要求

三、温病条辨

1.“温病者:有风温、有温热……有冬温、有温疟。”(上焦1条)

2.“太阴风温、温热…… 湿温、温疟, 不在此例。”(上焦4条)

3.“太阴温病,血从上溢者……可用清络育阴法。”(上焦11条)

4.“太阴温病,寸脉大。舌绛而干,法当渴,今反不渴者,热在营中也, 清营汤去黄连主之。”(上焦15条)

5.“邪入心包,舌蹇肢厥,牛黄丸主之,紫雪丹亦主之。”(上焦17条)

6.“头痛恶寒,身重疼痛……长夏深秋冬日同法, 三仁汤主之。”(上焦43条)

7.“面目俱赤,语声重浊……湿温、温疟,不在此例。”(中焦1条)

8.“阳明温病,下之不通……再不下者,增液承气汤主之。”(中焦17条)

9.“阳明温病,无汗,实证未剧……冬地三黄汤主之。”(中焦29条)

10.“风温、温热、温疫……加减复脉汤主之。”(下焦1条)

11.“少阴温病,真阴欲竭,壮火复炽……黄连阿胶汤主之。”(下焦11条)

12.“夜热早凉,热退无汗,热自阴来者,青蒿鳖甲汤主之。”(下焦12条)

13.“治外感如将…… 治下焦如权( 非重不沉)。”(杂说)

 

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