中医经典（2020中医执业新增内容解读）

中医经典各科

第三单元  金匮要略

大纲要求

一、脏腑经络先后病脉证第一	1.“问曰：上工治未病…… 是其义也。余脏准此。”
	2.“夫人禀五常，因风气而生长……是皮肤脏腑之文理也。”
	3.“夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。”

细目一、脏腑经络先后病脉证第一

【原文】问曰：上工治未病，何也？

师曰：夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓相传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也。夫肝之病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之。酸入肝，焦苦入心，甘入脾。脾能伤肾，肾气微弱，则水不行；水不行，则心火气盛；心火气盛，则伤肺，肺被伤，则金气不行；金气不行，则肝气盛。故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法，实则不在用之。

经曰：“虚虚实实，补不足，损有余”，是其义也。余脏准此。

【释义】本条从人体脏腑相关的整体观出发，论述杂病的治疗法则。从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生，相互制约；在病理情况下，相互影响，相互传变。

首先本条含有“既病防传，先治未病之脏”思想。脏腑病变传变的规律是：“五脏受气于其所生，传之于其所胜”、“五脏相通，移皆有次”（《素问·玉机真脏论》）。肝木能克伐脾土，如见肝实之病，应认识到肝病最易传脾，在治肝的同时，要注意调补脾脏，就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实，防止肝病的蔓延。传变有虚实之分，肝实则传，肝虚则不传；脾虚受传，脾实则不受传。如果脾脏本气旺盛，则可不必实脾。反之，见肝之病，不解实脾，惟治其肝，就是缺乏整体观的治法，就不能收到满意的效果。

其次，指出治病当分虚实，并举肝病为例来说明。肝病，补用酸，助用焦苦，益用甘味之药调之，这是肝虚的治法。酸入肝，补之以本味；焦苦入心，心为肝之子，子能令母实，所以助用焦苦；甘味之药能够调和中气，《难经·十四难》：“损其肝者缓其中”，所以益用甘味之药。至于肝实病证，便须泻肝顾脾，上法就不适用。

对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识，主要有两种观点，一种认为是衍文，非仲景原文；一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发，根据五行生克制化的原理，从多个脏腑进行治疗，以达到纠正肝虚的目的，这里的“伤”字，不能作伤害解，而应作制约来理解。

本条最后引用经文，强调杂病虚实异治原则。虚者补之，补其不足；实者泻之，损其有余。不能违背经旨，虚证用泻法，实证用补法，反其道而行，肝病如此，其他诸脏以此类推。

【原文】夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死。千般疢难，不越三条：一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。

若人能养慎，不令邪风干忤经络；适中经络，未流传脏腑，即医治之。四肢才觉重滞，即导引、吐纳、针灸、膏摩，勿令九窍闭塞；更能无犯王法、禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注；理者，是皮肤脏腑之文理也。

【释义】《内经》云：“人禀天地之气生，四时之法成”，“天地合气，名之曰人”。天布五行，以运万类。人禀先天之五行而成形，又禀后天五行而生长，故曰人禀五常。万物生长化收藏，均有赖于自然界气候的正常。异常的气候则能伤害万物，人体亦不例外。如“水能浮舟，亦能覆舟”一样。疾病的发生，取决于正邪两个方面。如果人体正气充盛，畅通无阻，平素注意摄生，养护正气，所谓“虚邪贼风，避之有时”，“饮食有节，起居有常”，则抗病力强，邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。所谓“正气存内，邪不可干”。在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。

其次仲景将病因分为三条：一是经络受邪之后，脏腑正气虚弱之人，很快传入脏腑，而为内因；二是肌表受邪之后，因脏腑正气强，邪气仅在血脉传注，使四肢九窍壅塞不通，而为外因；三是以房室、金刃、虫兽所伤，而另为一因。本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同，陈氏以六淫邪气为外因，五脏情志所伤为内因，而以饮食、房室、金刃为不内外因，注意加以区别。

此外，本篇还含有预防为主，已病早治的思想。邪气传变的途径一般为，由表入里，由浅入深，由脏及腑。未病之前，要注意摄生预防，既病之后，要及早治疗，防止病邪深入蔓延。一旦经络中病，在其未传脏腑之前，就要及早治疗。平素未病之前，四肢才觉重滞，经络气血运行稍有滞碍，元真欠于通畅，即用导引、吐纳等法积极治疗。还要在房室、饮食、起居等方面，都要加以注意调节，并防备意外灾伤，则病从何而生？ 

【原文】夫病痼疾，加以卒病，当先治其卒病，后乃治其痼疾也。

【释义】本条论述新久同病时的先后缓急治则。在新病与久病同时存在时，也应首先分别证情的先后缓急，急者先治，缓者后治。如本条所说，久病势缓，不能急治；卒病势急，稍缓能起变化。且痼疾难拔，卒病宜治。故既有痼疾又加卒病时，一般当先治其卒病，后治其痼疾。 

 

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二、痉湿暍病脉证治第二	1.“太阳病关节疼痛而烦……但当利其小便。”
	2.“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。”

细目二、痉湿暍病脉证治第二

【原文】太阳病，关节疼痛而烦，脉沉而细者，此名湿痹。湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。 

【释义】湿为六淫之一，故其伤人亦如风寒之先在太阳；但风寒多伤肌腠，湿则易流关节，湿邪痹着，阳气不通，故关节疼痛而烦。湿从外来，脉应浮缓，今见脉沉而细者，沉为在里，细脉主湿，是湿邪不仅流入关节，而且内合于脾，形成内外合邪之证，所以称为湿痹。

本条由于内外合邪，所以除关节疼痛而烦之外，又见小便不利，大便反快等症，这是内湿招致外湿。湿胜则濡泻，故大便反快。湿阻于中，阳气不化，故小便不利。治当利其小便。小便得利，则里湿去，阳气通，湿痹亦除。至于利小便的方剂，一般注家主张用五苓散，《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。

“风湿，脉浮，身重，汗出，恶风者，防己黄芪汤主之。

脉浮身重，是风湿伤于肌表。汗出恶风，是表虚卫气不固。证候虽属于风湿，但表分已虚，故不用麻黄等以发汗，而用防己黄芪汤益气除湿。方中黄芪益气固表，防己、白术除风湿，甘草、姜、枣调和营卫，以顾表虚。“服后当如虫行皮中”，此即卫阳振奋，风湿欲解之征。

本方仍属微汗之剂，故方后云“温令微汗，差。”但表虚发汗，必基于托阳益气，调和营卫上面，使卫气振奋，驱邪外出，宜加注意。

 

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三、百合狐惑阴阳毒病脉证治第三	1.“论曰：百合病者……各随证治之。”
	2.“百合病不经吐、下、发汗……百合地黄汤主之。”

细目三、百合狐惑阴阳毒病脉证治第三

【原文】论曰：百合病者，百脉一宗，悉致其病也。意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，欲饮食，或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数。每溺时头痛者，六十日乃愈；若溺时头不痛，淅然者，四十日愈；若溺快然，但头眩者，二十日愈。其证或未病而预见，或病四、五日而出，或病二十日或一月微见者，各随证治之。

【释义】百合病是一种心肺阴虚内热的疾病。由于心主血脉，肺主治节而朝百脉，故心肺正常，则气血调和而百脉皆得其养，如心肺阴虚成病，则百脉俱受其累，证候百出，故云“百脉一宗，悉致其病。”

百合病既是心肺阴虚为主的病变，所以它的证候可表现为两个方面：一是由于阴血不足，而影响神明，时而出现神志恍惚不定，语言、行动、饮食和感觉等的失调现象，症状表现为：常默默无言，欲卧不能卧，欲行不能行，想进饮食，但不能食，有时胃纳甚佳，有时又厌恶饮食，如寒无寒，如热无热，用各种药品治疗，效果都不显著，甚至服药后常见呕吐或不利，但从形体上观察一如常人，并没有显著的病态。二是由于阴虚生内热，出现口苦、小便赤、脉微数的现象，这些则是常见不变之征，根据上述两方面的病情，即可诊断为百合病。其治疗原则，应着眼于心肺阴虚内热，以养阴清热为法，切不可妄用汗、吐、下，以免更伤阴液。

肺有通调水道、下输膀胱的作用，而膀胱又外应皮毛，其脉上行至头，入络脑，故小便时有头痛或恶风或头眩的症状产生。在临诊时，可作为判断疾病轻重或痊愈时间的参考。其所记载的六十日，四十日，二十日，可作为诊断病情的轻重浅深，并非定数，不可拘泥。

本病多发生于热病之后，为心肺阴液被耗损，或余热未尽所致；见于未病之前者，多为情志不遂，日久郁结化火，消铄阴液而成。应根据具体情况，随证施治。 

【原文】百合病，不经吐、下、发汗、病形如初者，百合地黄汤主之。

【释义】百合病未经吐、下、发汗等错误治法，日虽久而病情如初，仍如首条所述症状，应该用百合地黄汤治疗。因百合病的病机，是心肺阴虚内热，百合功能润肺清心，益气安神；生地黄益心营，清血热；泉水下热气，利小便，用以煎百合，共成润养心肺、凉血清热之剂，阴复热退，百脉调和，病自可愈。服药后大便呈黑色，为地黄本色，停药后即可消失，不必惊惧。

 

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四、中风历节病脉证并治第五	1.“寸口脉浮而紧……舌即难言，口吐涎。”
	2.“诸肢节疼痛，身体魁羸……桂枝芍药知母汤主之。”

细目四、中风历节病脉证并治第五

【原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚；寒虚相搏，邪在皮肤；浮者血虚；络脉空虚；贼邪不泻， 或左或右；邪气反缓，正气即急，正气引邪，㖞僻不遂。

邪在于络，肌肤不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于脏，舌即难言，口吐涎。

【释义】由于肝肾阴血亏损，阴不敛阳，虚阳浮越于外，故脉浮。经络血脉中阴血不足，不能御邪，是其主要的病因病机。风寒之邪，乘虚侵袭，邪气留于肌表经络血脉，故脉紧。风寒邪气在肌表，闭塞经脉，是病机进一步发展。邪气留而不去，或在左，或在右。邪气侵袭之侧，脉络闭塞，气血受伤，故筋缓而不用。

无邪之侧，气血运行正常，正气独治，故筋拘急。缓者为急者所牵引，故见口眼㖞斜，半身不遂。

中风的辨证，病变轻浅者，邪中络脉，营气不能运行于肌表，以致肌肤麻木不仁。病变较重者，邪中经脉，经脉阻滞，气血不能运行于肢体，以致肢体重滞不易举动。病势更为深重者，是邪气传入于腑，如胃腑缓弛不用，胃中湿浊郁蒸，神失清灵，故不识人。病势最为深重者，邪气传入于脏，如邪气归心，乱其神明， 则舌强难言，津液失摄而口中吐涎。

【按语】本条揭示出中风病病因、病机的复杂性。中风一病，既有外邪之诱发，又有肝肾之不足。肝肾阴血不足，既可引起络脉空虚，不能御邪，又可引起虚阳外浮，使已虚之气血浮于上，浮于外。寒、热、虚、 实，其辨证要从病因病机之复杂性上看，才能看透。

后段揭示中风病的传变过程，由病邪之轻重，病位之浅深，可分为中络、中经、中腑、中脏四个病情阶层。本文的精神，至今仍是指导中风病辨证的思想方法。

【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。

【释义】风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火。

 

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五、血痹虚劳病脉证并治第六	1.“血痹阴阳俱微……黄芪桂枝五物汤主之。”
	2.“ 夫失精家少腹弦急…… 桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

细目五、血痹虚劳病脉证并治第六

【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。

【释义】阴阳俱微是营卫气血的不足；寸口关上微，尺中小紧，是阳气不足，阴血涩滞的表现。局部肌肉麻木为血痹的症状特征，与风痹的症状不同，前者以麻木为主，后者以疼痛为主。

治以黄芪桂枝五物汤温阳行痹，即《灵枢·邪气脏腑病形》所说：“阴阳形气俱不足，勿取以针，而调以甘药”之意。方用黄芪补气，桂枝、芍药通阳除痹，生姜、大枣调和营卫，共成温阳行痹之效。

【原文】夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶痛），发落，脉极虚芤迟，为清谷亡血，失精。 脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

【释义】遗精的病人，由于经常梦遗失精，精液损耗太甚，阴损及阳，故少腹弦急，外阴部寒冷；精血衰少，不能上荣，故目眩发落，“极虚芤迟，为清谷、亡血，失精”是插笔，指极虚芤迟的脉象，既能见于失精的病人，也可以见于亡血或下利清谷的患者。

所谓“脉得诸芤动微紧”，是说或见芤动，或见微紧，并非四脉同见。由于阴阳两虚而失调。和阴阳止遗泄，当为首务，故用桂枝汤调和阴阳，加龙骨牡蛎潜镇摄纳，如阳能固摄，阴能内守，则精不致外泄。

 

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六、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七	1.“火逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主之。”
	2.“肺胀，咳而上气……小青龙加石膏汤主之。”

 

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