中医经典(2020中医执业新增内容解读)

中医经典各科

第三单元  金匮要略

大纲要求

一、脏腑经络先后病脉证第一

1.“问曰:上工治未病…… 是其义也。余脏准此。”

2.“夫人禀五常,因风气而生长……是皮肤脏腑之文理也。”

3.“夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。”

细目一、脏腑经络先后病脉证第一

【原文】问曰:上工治未病,何也?

师曰:夫治未病者,见肝之病,知肝传脾,当先实脾,四季脾旺不受邪,即勿补之;中工不晓相传,见肝之病,不解实脾,惟治肝也。夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之。酸入肝,焦苦入心,甘入脾。脾能伤肾,肾气微弱,则水不行;水不行,则心火气盛;心火气盛,则伤肺,肺被伤,则金气不行;金气不行,则肝气盛。故实脾,则肝自愈。此治肝补脾之要妙也。肝虚则用此法,实则不在用之。

经曰:“虚虚实实,补不足,损有余”,是其义也。余脏准此。

【释义】本条从人体脏腑相关的整体观出发,论述杂病的治疗法则。从五行生克制化关系来说明脏腑在生理情况下相互资生,相互制约;在病理情况下,相互影响,相互传变。

首先本条含有“既病防传,先治未病之脏”思想。脏腑病变传变的规律是:“五脏受气于其所生,传之于其所胜”、“五脏相通,移皆有次”(《素问·玉机真脏论》)。肝木能克伐脾土,如见肝实之病,应认识到肝病最易传脾,在治肝的同时,要注意调补脾脏,就是治其未病。其目的在使脾脏正气充实,防止肝病的蔓延。传变有虚实之分,肝实则传,肝虚则不传;脾虚受传,脾实则不受传。如果脾脏本气旺盛,则可不必实脾。反之,见肝之病,不解实脾,惟治其肝,就是缺乏整体观的治法,就不能收到满意的效果。

其次,指出治病当分虚实,并举肝病为例来说明。肝病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药调之,这是肝虚的治法。酸入肝,补之以本味;焦苦入心,心为肝之子,子能令母实,所以助用焦苦;甘味之药能够调和中气,《难经·十四难》:“损其肝者缓其中”,所以益用甘味之药。至于肝实病证,便须泻肝顾脾,上法就不适用。

对“酸入肝……此治肝补脾之要妙也”十七句的认识,主要有两种观点,一种认为是衍文,非仲景原文;一种解释是仲景从人体内部脏腑相关的整体观念出发,根据五行生克制化的原理,从多个脏腑进行治疗,以达到纠正肝虚的目的,这里的“伤”字,不能作伤害解,而应作制约来理解。

本条最后引用经文,强调杂病虚实异治原则。虚者补之,补其不足;实者泻之,损其有余。不能违背经旨,虚证用泻法,实证用补法,反其道而行,肝病如此,其他诸脏以此类推。

【原文】夫人禀五常,因风气而生长,风气虽能生万物,亦能害万物,如水能浮舟,亦能覆舟。若五脏元真通畅,人即安和。客气邪风,中人多死。千般疢难,不越三条:一者,经络受邪,入脏腑,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。

若人能养慎,不令邪风干忤经络;适中经络,未流传脏腑,即医治之。四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞;更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不遗形体有衰,病则无由入其腠理。腠者,是三焦通会元真之处,为血气所注;理者,是皮肤脏腑之文理也。

【释义】《内经》云:“人禀天地之气生,四时之法成”,“天地合气,名之曰人”。天布五行,以运万类。人禀先天之五行而成形,又禀后天五行而生长,故曰人禀五常。万物生长化收藏,均有赖于自然界气候的正常。异常的气候则能伤害万物,人体亦不例外。如“水能浮舟,亦能覆舟”一样。疾病的发生,取决于正邪两个方面。如果人体正气充盛,畅通无阻,平素注意摄生,养护正气,所谓“虚邪贼风,避之有时”,“饮食有节,起居有常”,则抗病力强,邪气就不能逾越腠理屏障而侵害人体。所谓“正气存内,邪不可干”。在这里仲景强调平时注意养慎的重要性。

其次仲景将病因分为三条:一是经络受邪之后,脏腑正气虚弱之人,很快传入脏腑,而为内因;二是肌表受邪之后,因脏腑正气强,邪气仅在血脉传注,使四肢九窍壅塞不通,而为外因;三是以房室、金刃、虫兽所伤,而另为一因。本条对后世的三因学说的创立具有启发作用。本条的三因说与宋·陈无择的三因说不同,陈氏以六淫邪气为外因,五脏情志所伤为内因,而以饮食、房室、金刃为不内外因,注意加以区别。

此外,本篇还含有预防为主,已病早治的思想。邪气传变的途径一般为,由表入里,由浅入深,由脏及腑。未病之前,要注意摄生预防,既病之后,要及早治疗,防止病邪深入蔓延。一旦经络中病,在其未传脏腑之前,就要及早治疗。平素未病之前,四肢才觉重滞,经络气血运行稍有滞碍,元真欠于通畅,即用导引、吐纳等法积极治疗。还要在房室、饮食、起居等方面,都要加以注意调节,并防备意外灾伤,则病从何而生? 

【原文】夫病痼疾,加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也。

【释义】本条论述新久同病时的先后缓急治则。在新病与久病同时存在时,也应首先分别证情的先后缓急,急者先治,缓者后治。如本条所说,久病势缓,不能急治;卒病势急,稍缓能起变化。且痼疾难拔,卒病宜治。故既有痼疾又加卒病时,一般当先治其卒病,后治其痼疾。 

 

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二、痉湿暍病脉证治第二

1.“太阳病关节疼痛而烦……但当利其小便。”

2.“风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。”

细目二、痉湿暍病脉证治第二

【原文】太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。 

【释义】湿为六淫之一,故其伤人亦如风寒之先在太阳;但风寒多伤肌腠,湿则易流关节,湿邪痹着,阳气不通,故关节疼痛而烦。湿从外来,脉应浮缓,今见脉沉而细者,沉为在里,细脉主湿,是湿邪不仅流入关节,而且内合于脾,形成内外合邪之证,所以称为湿痹。

本条由于内外合邪,所以除关节疼痛而烦之外,又见小便不利,大便反快等症,这是内湿招致外湿。湿胜则濡泻,故大便反快。湿阻于中,阳气不化,故小便不利。治当利其小便。小便得利,则里湿去,阳气通,湿痹亦除。至于利小便的方剂,一般注家主张用五苓散,《金匮发微》认为宜五苓散倍桂枝。

“风湿,脉浮,身重,汗出,恶风者,防己黄芪汤主之。

脉浮身重,是风湿伤于肌表。汗出恶风,是表虚卫气不固。证候虽属于风湿,但表分已虚,故不用麻黄等以发汗,而用防己黄芪汤益气除湿。方中黄芪益气固表,防己、白术除风湿,甘草、姜、枣调和营卫,以顾表虚。“服后当如虫行皮中”,此即卫阳振奋,风湿欲解之征。

本方仍属微汗之剂,故方后云“温令微汗,差。”但表虚发汗,必基于托阳益气,调和营卫上面,使卫气振奋,驱邪外出,宜加注意。

 

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三、百合狐惑阴阳毒病脉证治第三

1.“论曰:百合病者……各随证治之。”

2.“百合病不经吐、下、发汗……百合地黄汤主之。”

细目三、百合狐惑阴阳毒病脉证治第三

【原文】论曰:百合病者,百脉一宗,悉致其病也。意欲食复不能食,常默默,欲卧不能卧,欲行不能行,欲饮食,或有美时,或有不用闻食臭时,如寒无寒,如热无热,口苦,小便赤,诸药不能治,得药则剧吐利,如有神灵者,身形如和,其脉微数。每溺时头痛者,六十日乃愈;若溺时头不痛,淅然者,四十日愈;若溺快然,但头眩者,二十日愈。其证或未病而预见,或病四、五日而出,或病二十日或一月微见者,各随证治之。

【释义】百合病是一种心肺阴虚内热的疾病。由于心主血脉,肺主治节而朝百脉,故心肺正常,则气血调和而百脉皆得其养,如心肺阴虚成病,则百脉俱受其累,证候百出,故云“百脉一宗,悉致其病。”

百合病既是心肺阴虚为主的病变,所以它的证候可表现为两个方面:一是由于阴血不足,而影响神明,时而出现神志恍惚不定,语言、行动、饮食和感觉等的失调现象,症状表现为:常默默无言,欲卧不能卧,欲行不能行,想进饮食,但不能食,有时胃纳甚佳,有时又厌恶饮食,如寒无寒,如热无热,用各种药品治疗,效果都不显著,甚至服药后常见呕吐或不利,但从形体上观察一如常人,并没有显著的病态。二是由于阴虚生内热,出现口苦、小便赤、脉微数的现象,这些则是常见不变之征,根据上述两方面的病情,即可诊断为百合病。其治疗原则,应着眼于心肺阴虚内热,以养阴清热为法,切不可妄用汗、吐、下,以免更伤阴液。

肺有通调水道、下输膀胱的作用,而膀胱又外应皮毛,其脉上行至头,入络脑,故小便时有头痛或恶风或头眩的症状产生。在临诊时,可作为判断疾病轻重或痊愈时间的参考。其所记载的六十日,四十日,二十日,可作为诊断病情的轻重浅深,并非定数,不可拘泥。

本病多发生于热病之后,为心肺阴液被耗损,或余热未尽所致;见于未病之前者,多为情志不遂,日久郁结化火,消铄阴液而成。应根据具体情况,随证施治。 

【原文】百合病,不经吐、下、发汗、病形如初者,百合地黄汤主之。

【释义】百合病未经吐、下、发汗等错误治法,日虽久而病情如初,仍如首条所述症状,应该用百合地黄汤治疗。因百合病的病机,是心肺阴虚内热,百合功能润肺清心,益气安神;生地黄益心营,清血热;泉水下热气,利小便,用以煎百合,共成润养心肺、凉血清热之剂,阴复热退,百脉调和,病自可愈。服药后大便呈黑色,为地黄本色,停药后即可消失,不必惊惧。

 

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四、中风历节病脉证并治第五

1.“寸口脉浮而紧……舌即难言,口吐涎。”

2.“诸肢节疼痛,身体魁羸……桂枝芍药知母汤主之。”

细目四、中风历节病脉证并治第五

【原文】寸口脉浮而紧,紧则为寒,浮则为虚;寒虚相搏,邪在皮肤;浮者血虚;络脉空虚;贼邪不泻, 或左或右;邪气反缓,正气即急,正气引邪,㖞僻不遂。

邪在于络,肌肤不仁;邪在于经,即重不胜;邪入于腑,即不识人;邪入于脏,舌即难言,口吐涎。

【释义】由于肝肾阴血亏损,阴不敛阳,虚阳浮越于外,故脉浮。经络血脉中阴血不足,不能御邪,是其主要的病因病机。风寒之邪,乘虚侵袭,邪气留于肌表经络血脉,故脉紧。风寒邪气在肌表,闭塞经脉,是病机进一步发展。邪气留而不去,或在左,或在右。邪气侵袭之侧,脉络闭塞,气血受伤,故筋缓而不用。

无邪之侧,气血运行正常,正气独治,故筋拘急。缓者为急者所牵引,故见口眼㖞斜,半身不遂。

中风的辨证,病变轻浅者,邪中络脉,营气不能运行于肌表,以致肌肤麻木不仁。病变较重者,邪中经脉,经脉阻滞,气血不能运行于肢体,以致肢体重滞不易举动。病势更为深重者,是邪气传入于腑,如胃腑缓弛不用,胃中湿浊郁蒸,神失清灵,故不识人。病势最为深重者,邪气传入于脏,如邪气归心,乱其神明, 则舌强难言,津液失摄而口中吐涎。

【按语】本条揭示出中风病病因、病机的复杂性。中风一病,既有外邪之诱发,又有肝肾之不足。肝肾阴血不足,既可引起络脉空虚,不能御邪,又可引起虚阳外浮,使已虚之气血浮于上,浮于外。寒、热、虚、 实,其辨证要从病因病机之复杂性上看,才能看透。

后段揭示中风病的传变过程,由病邪之轻重,病位之浅深,可分为中络、中经、中腑、中脏四个病情阶层。本文的精神,至今仍是指导中风病辨证的思想方法。

【原文】诸肢节疼痛,身体魁羸,脚肿如脱,头眩短气,温温欲吐,桂枝芍药知母汤主之。

【释义】风寒湿邪侵入机体,痹阻阳气,邪留关节,气血流行不畅,故肢节肿大疼痛。湿阻中焦,流注于下,故两脚肿重如脱。湿邪郁于内,郁积化热,湿热上蒸而耗气伤阴,故头目眩晕,温温欲吐,短气,身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹,祛风除湿。方中桂枝散风通络;麻黄散寒透湿;白术健脾化湿;附子温阳通络,散寒化湿;防风散风;生姜、甘草健中散湿;芍药敛阴活络;知母滋阴清热降火。

 

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五、血痹虚劳病脉证并治第六

1.“血痹阴阳俱微……黄芪桂枝五物汤主之。”

2.“ 夫失精家少腹弦急…… 桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

细目五、血痹虚劳病脉证并治第六

【原文】血痹阴阳俱微,寸口关上微,尺中小紧,外证身体不仁,如风痹状,黄芪桂枝五物汤主之。

【释义】阴阳俱微是营卫气血的不足;寸口关上微,尺中小紧,是阳气不足,阴血涩滞的表现。局部肌肉麻木为血痹的症状特征,与风痹的症状不同,前者以麻木为主,后者以疼痛为主。

治以黄芪桂枝五物汤温阳行痹,即《灵枢·邪气脏腑病形》所说:“阴阳形气俱不足,勿取以针,而调以甘药”之意。方用黄芪补气,桂枝、芍药通阳除痹,生姜、大枣调和营卫,共成温阳行痹之效。

【原文】夫失精家少腹弦急,阴头寒,目眩(一作目眶痛),发落,脉极虚芤迟,为清谷亡血,失精。 脉得诸芤动微紧,男子失精,女子梦交,桂枝加龙骨牡蛎汤主之。

【释义】遗精的病人,由于经常梦遗失精,精液损耗太甚,阴损及阳,故少腹弦急,外阴部寒冷;精血衰少,不能上荣,故目眩发落,“极虚芤迟,为清谷、亡血,失精”是插笔,指极虚芤迟的脉象,既能见于失精的病人,也可以见于亡血或下利清谷的患者。

所谓“脉得诸芤动微紧”,是说或见芤动,或见微紧,并非四脉同见。由于阴阳两虚而失调。和阴阳止遗泄,当为首务,故用桂枝汤调和阴阳,加龙骨牡蛎潜镇摄纳,如阳能固摄,阴能内守,则精不致外泄。

 

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六、肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

1.“火逆上气,咽喉不利,止逆下气者,麦门冬汤主之。”

2.“肺胀,咳而上气……小青龙加石膏汤主之。”

 

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