心绞痛

治疗原则：即刻缓解 预防

1. 发作时

1） 休息 不稳定型 卧床1-3天

2） 药物：硝酸酯类 用药取平卧位 青光眼 低血压禁用 隔3-5min用第二片（硝酸甘油 扩冠脉，扩小静脉 减少回心血量 降低前负荷，血压降低 降低心脏后负荷）

吗啡 扩小静脉

2. 缓解期治疗

1） 一般治疗 控制三高（高血压 高血脂 高血糖）

2） 药物

硝酸酯类：硝酸异山梨酯 缓释剂 长效针对夜间发作（橡皮膏经皮吸收）

β受体阻滞剂：XX洛尔 负性 降低心肌耗氧量 抑制交感神经兴奋  禁忌症：哮喘 低血压 心动过缓 Ⅱ度以上的房室传导阻滞

CCB钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张冠脉和外周小动脉 控制冠脉痉挛（变异性心绞痛首选CCB）

  二氢吡啶类：维拉帕米 地尔硫卓

  非二氢吡啶类：XX地平

抑制血小板聚集：阿司匹林 双嘧达莫

3. 介入 手术

4. 其他 合适运动促进侧支循环

护理：饮食 低热量 低糖 低盐低脂高纤维素

 

急性心肌梗死

基础（原本就狭窄） 血供急剧下降或中断 持久的缺血

病因机制病理

诱因：交感神经活性增高  血压升高 心率升高 心肌收缩力增强 耗氧量增加

休克 脱水 大出血 血压下降 冠脉血流下降

饱餐 重体力劳动 耗氧量急剧上升 缺血增加

临床表现

1. 先兆症状：新发生心绞痛 加重 硝酸甘油缓解不明显

2. 典型症状：胸痛 剧烈 持久

3.全身症状：24-48h   38°持续3-7天   白细胞升高

4 胃肠症状：重者呃逆 刺激迷走神经 心排血量下降胃肠缺血

5. 心律失常：24h内发生最多 室性为主 室早 RonT室颤（24h内死亡主要原因） 用利多卡因  下壁心梗导致房室传导阻滞

6. 低血压、休克

心源性休克  持续收缩压<80mmHg 肾缺血导致少尿

7. 心衰 左心梗死 影响肺 右心梗死低血容量休克不用利尿剂

体征

1. 心脏 扩大 第一心音减弱（收缩无力）S4奔马律

心尖部 喀喇音 二尖瓣功能失调 腱索断裂 关闭不全

2. 血压 早期一过性血压升高 血压下降

3. 心律失常 休克 心衰检查

1.24-48h白细胞升高 血沉增快 C反应蛋白增高

2.心肌坏死标志物

2h肌红蛋白升高

肌钙蛋白I/T(cTnI/cTnT)3-4h开始升高

达到峰值 cTnI 11-24h 7-10天恢复正常

         cTnT 24-48h 10-14天恢复正常

肌酸激酶同工酶CK-MB 4h开始升高 16-24h达高峰 3-4天恢复正常

可以反应坏死程度范围 判断溶栓是否成功 成功标志 提前达到高峰

心电图

1. 特征性改变 动态

2. 急性期：ST段弓背向上抬高（损伤区）

病理性Q波（深宽大）面向透壁坏死导联出现

T波倒置 反应缺血

3. 动态演变

数小时 ST段抬高+T波倒置  单项曲线 同时有病理性Q波

数日到两周 ST段回落 T波平坦倒置 亚急性期

倒置冠状T波

病理性Q波永久存在

4. 定位

V1-V3 前间壁

V1-V5 广泛前壁

avL、I高侧壁

Ⅱ、Ⅲ、avF 下壁

5. 超声心动图

6. 核素

治疗原则

早 30min内溶栓 90min内介入

1. 一般

休息

吸氧3-5天

监测

静脉通路

立即嚼服阿司匹林150-300mg 每天一次 三天后改为75-100mg

2. 疼痛 吗啡5-10mg+硝酸酯

哌替啶 50-100mg im

3. 再灌注 6-12h

溶栓 禁忌：一年内有脑血管病  一个月内有活动性出血创伤  Bp>180/110  3w内有过大手术 2周内大血管穿刺

药物：链激酶 尿激酶 RtPA

介入 PCI 90min内

手术6-8h内

4. 心律失常 利多卡因 阿托品 起搏器 胺碘酮 电除颤300J

5. 休克

补充血容量 cvp pcwp监测下 用低分子右旋糖苷

升压药 多巴胺 多巴酚丁胺

扩血管 硝普纳 改善灌注

纠酸 主动脉内球囊反搏

6. 心衰 避免使用洋地黄

7. 其他

抗凝

β受体阻滞剂 CCB防止面积扩大

ACEI ARB 降低死亡率

极化液 Ⅱ°以上房室传导阻滞禁用

活动安排

12h内绝对卧床 无并发症 24h内床上活动肢体

无低血压 3天内病房内走（可下床）

4-5天 每天3次步行100-150米 心率增加10-20次/分

 

心脏骤停

1. 代酸

2. 细胞水肿

3. 高血钾

4. 脑细胞不可逆死亡 耐受缺氧时间6min

治疗

CAB

按压 胸骨中下1/3  深度4-5cm 100次/分

开放气道

人工呼吸

除颤 360J AED

药物：２个静脉通路、肾上腺素、利多卡因、碳酸氢钠

脑复苏

１. 降体温

２. 脱水剂

３. 高压氧

复苏后处理

１. 维持循环功能

２. 维持肾功能:Bp(80-90/50-60)尿量<30ml/h 用呋塞米 仍然无尿少尿 可能出现急性肾衰

３. 维持呼吸

４. 加强基础护理 压疮 预防呼吸道泌尿道感染

股动脉穿刺 冠脉

6h禁食水 指压15-20min 加压包扎 沙袋压迫6h

术侧肢体制动12h 观察足背动脉搏动