窦性心律的判断

起搏位点是窦房结

P波Ⅰ Ⅱ avF直立向上

avR倒立

就是窦性心律

正常心率60-100次/分心电图表现为R-R间期大于3个大格、小于5个大格

怎么认识窦性心动过速/过缓

条件 窦性心律 P波 Ⅰ ⅡavF直立向上 avR直立向下

     速度超过正常范围 过快或过慢

窦性心动过速 R-R<3个大格

窦性心动过缓 R-R>5个大格

处理原则

正常人无症状不处理

窦速

（1)主要是针对病因和去除诱发因素

（2)无心衰可使用B受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂

（3)有心衰的患者可使用洋地黄制剂

窦缓

（1)无症状的通常无需治疗

（2)如出现供血不足的症状，可使用阿托品、麻黄碱、异丙肾等

（3)如系AMI、病态窦房结综合症患者，应安装人工心脏起搏器

最容易造成心动过缓或房室传导阻滞的动脉 右冠状动脉使下壁心梗

 

期前收缩 （早搏）

房性早搏 正常 窦房结 心房收缩

         异常兴奋 心电图特点：1.提前出现P’波

2.QRS波形态正常

                              3.代偿间歇不完全

                              4.P-R>0.12s

正常人可有 少 可不治疗

如果有症状 有基础病引起频发早搏

1. 去除诱因

2. 普罗帕米、维拉帕米（室上性早搏）β受体阻滞剂 xx洛尔适用于年轻人 甲亢 交感神经兴奋

室性早搏 由异位兴奋点引起

1. 提前出现QRS波 且形态宽大畸形

2. QRS波前无P波

3. 代偿间歇完全 恢复到窦性至前一次正常的窦性的RR间期是正常RR间期的两倍

治疗 正常人少有的可不治疗

有病因频发室早>5个/min 用药 用利多卡因 洋地黄引起的用苯妥英钠 口服药美西律

阵发性心动过速

异位兴奋点导致的单个或两个称为早搏

1个房早引发一串心动过速 阵发性房性或交界性称为室上性心动过速

病因 可以没有器质性心脏病

风心病 甲亢 肺心病 洋地黄中毒

临床表现

1. 突发突止 可持续数秒到数日

2. 心悸 头晕 心绞痛 心率150-250次/分

3. 心律绝对规律

心电图特点

HR150-250次/分规则

QRS波形态绝对正常

P波逆行（一 二 avF导联倒置）

通常由一个（房性）期前收缩诱发

治疗：室上速

1. 刺激迷走神经（面部浸入冷水 憋气 按摩一侧颈动脉窦 压一侧眼球）

2. 药物 首选维拉帕米（室上性疾病）

3. 升压药 去氧肾 间羟胺 反射性兴奋迷走神经

4. 同步直流电复律

5. 根治 射频消融

室性心动过速

病因 器质性心脏病最常见于冠心病的心肌梗死

表现 症状取决于 心率快慢发作持续时间

非持续性室速 <30s可不治疗

持续性室速 >30s常伴有血流动力学障碍 泵血减少 出现晕厥 休克 猝死

听诊 心率140-220次/分 不规则 心音分裂（左右心室收缩不步）

颈静脉可见巨大a波 心电图可见心室夺获 室性融合波 确诊依据

心电图表现

1.3个或3个以上室性早搏连续

2.QRS波宽大畸形时限>0.12s继发ST-T改变 T波与主波相反

3.心率 100-250次/分 不规则

4.P波与QRS波无关/无固定关系

5.可见心室夺获或室性融合波

治疗

1. 无血流动力学障碍 BP正常 用利多卡因

2. 有血流动力学障碍 用电复律

3. 注意 洋地黄引起的不可以电复律 只能用苯妥英钠+钾盐

 

扑动和颤动

异位兴奋点单个或两个为早搏

>=3个为心动过速心率为250次/分

房扑250-350次/分 房颤 350-600次/分

 

病因：器质性心脏病 风心病伴二尖瓣狭窄 冠心病

临床表现：取决于心室率快慢 心悸头晕心绞痛（泵血下降）

血栓 栓塞 脑栓塞

体征：心室率绝对不齐 诱发心衰

第一心音强弱不等

心率>脉率 脉搏短绌

心电图表现 房在心电图表现为P波

房扑 P波被F波代替（规则）

房颤 P波消失代之以f波350-600次/分

ＱＲＳ波形态正常，间隔不规则、心室率１００－１６０次／分、泵血减少

治疗

１.阵发性房颤、短、突发、突止、不治疗、无症状

２.发作时间长、频繁、症状明显、药：洋地黄、维拉帕米、普罗帕酮介入：射频消融

３.持续性房颤：停不下来、发作时间长、左心耳形成血栓（B超）

无血栓有复律（窦性心律）指征、复律治疗、药物：奎尼丁／胺碘酮

电复律、同步R波

４.慢性房颤＞６个月、有血栓不复律

１）抗凝

２）控制心室率

服用华法林要监测ＩＮＲ

 

房室传导阻滞（ＡＶＢ）

ＰＲ间期＞０．２ｓ

病因

１. 迷走神经张力高

２. 最多见：冠心病（冠脉痉挛、心梗下壁心梗）

３. 药物：洋地黄中毒、甲减

临床表现

１. Ⅰ度房室传导阻滞：只有阻滞，但仍可下传

ａ．只有PR间期大于０.２ｓ

ｂ．Ｐ波后均有ＱＲＳ波

c.无房室传导阻滞症状，只有原发病症状

２.Ⅱ度一型（文氏型）

a.PR间期逐渐延长直至P波后QRS波脱落

b.比例：5：4下传/3：2

3.Ⅱ度二型莫氏型（器质性心脏病）

a.PR间期恒定延长>0.2s

b.固定脱漏 比例2：1或3：2

c.QRS开始正常

d.明显头晕乏力

4.Ⅲ度 完全性房室传导阻滞 完全房室分离

a.房室分离 P波与QRS波无关

b.P波频率>QRS波频率

c.心室率低

d.疲乏乏力头晕 心绞痛 心力衰竭（泵衰竭）=心源性休克

意识丧失 抽搐 阿斯综合征 S1低Bp下降

治疗

Ⅰ度 Ⅱ度一型 心室率不太慢 治疗原发病

Ⅱ度二型或者Ⅲ度 用药或起搏器提高心室率

药物：阿托品 异丙肾AMI慎用

心室率<40次/分 起搏器

首选临时起搏 可撤除Ⅰ度 Ⅱ度一型的房室传导阻滞

否则永久起搏 埋藏式起搏器

 

瓣膜病

二尖瓣/ 主动脉瓣狭窄

二尖瓣/ 主动脉瓣关闭不全

病因：风湿性心脏病

一、 二尖瓣狭窄 最常见舒张期打不开

正常瓣口面积4-6cm²

<2 cm²轻度

<1.5 cm²中度

<1 cm²重度

风湿热 链球菌导致

机制

1. 左房代偿期 瓣口2.0cm²轻度

左房压升高 左房肥厚扩大来增强收缩力

2. 左房失代偿<1.5cm²-1.0cm²中重度

左房压升高  肺静脉肺毛细血管压力升高 导致肺淤血

3. 右心受累期 长期肺动脉高压引起右心室肥厚扩大最终导致三尖瓣关闭不全

临床表现

1. 呼吸困难

2. 咳嗽

3. 咯血

4. 右心衰 水肿 消化道症状

体征：二尖瓣面容

1. 听诊：1）弹性尚可 开瓣音 第一心音减弱 开瓣音消失

2）杂音部位+时相 心尖部+舒张期杂音

3）晚期出现房颤

4）肺动脉高压 P2亢进

  肺动脉增粗胸骨左缘舒张期杂音Graham steel杂音 提示疾病晚期肺动脉高压

  右心室扩大三尖瓣反流心底部收缩期杂音

并发症

1. 房颤

2. 栓塞

3. 右心衰

4. 肺部感染

5. 肺水肿

辅助检查

X线左房大 梨形心

确诊：超声心动图

心电图：二尖瓣型P波 右心肥厚 电压高

治疗

1. 对症

2. 手术 介入（二尖瓣球囊扩张术）听到开瓣音 提示弹性尚可 可介入

3. 否则换瓣