三、血胸

1. 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。可与气胸同时存在。

表现：呼吸音减弱或消失+叩诊实音+纵膈健侧移位。

2. 由于心肺膈肌的运动有去纤维蛋白作用，故胸膜腔内的积血不易凝固

3. 血胸继发感染 脓胸

4. 胸膜腔穿刺抽得血液即可诊断 血胸量<0.5L小量血胸 中量血胸0.5-1L 大量血胸>1L

5. 治疗原则

四、心脏损伤

1.开放性胸部损伤

2.闭合性损伤 除出现低血容量征向外还可伴有颈静脉怒张 Beck贝克三联征

1）动脉压降低 甚至难以测出

2）静脉压升高，>1.47kPa(15cmH2O)

3)脉搏微弱心音遥远

辅助检查：心包穿刺抽得血液者即可确诊

治疗原则：立即手术抢救

五、护理

1.胸部损伤病人的护理

2.胸腔闭式引流病人的护理

（1）目的：
   ①引流胸膜腔内渗液、血液及气体；
   ②重建胸膜腔内负压，维持纵隔的正常位置；
   ③促进肺的膨胀。
（2）适应证：气胸、血胸、脓胸及心胸手术后的引流等。

（3）护理措施 密闭 无菌 通畅

胸腔闭式引流管的护理措施

密闭 无菌 通畅 观察 记录 拔管术后两到三天无积气积液

第三十二章脓胸病人的护理

一、 急性脓胸

1． 病因 主要继发于肺部感染 致病菌 金黄色葡萄球菌

2． 临床表现 高热 脉速 胸痛 呼吸音减弱或消失 语颤减弱

3.辅助检查：
A.血象：白细胞和中性粒比例升高
B.B超：可显示胸腔积液
C.胸穿：抽出脓液
4.治疗：抗生素+反复胸腔穿刺抽脓，并向胸腔注入抗生素，无效行闭式引流。
◆消除病因（最根本），如食管吻合口瘘等

二、 慢性脓胸

1. 概念 急性脓胸病程大于3个月 脓腔壁增厚 脓腔容量已固定不变者 慢性脓胸

2. 病理生理：急性脓胸纤维蛋白沉着于胸膜，形成纤维板，纵隔向患侧移位。

3. 临床表现及诊断

4. 治疗原则

胸膜纤维板剥除术 胸廓成形术（多跟多处肋骨骨折 病侧反常呼吸运动）

5. 护理

6. 患侧卧位

肺部疾病外科治疗病人的护理

肺结核

一、 概述

肺结核是由结核杆菌引起的慢性肺部疾患。大多数结合病人通过内科治疗可获痊愈，仅少数内科治疗无效者，才需采取外科手术治疗，但术后仍需辅以抗结核药物治疗。

二、 临床表现及诊断

1.全身：低热、食欲缺乏、消瘦、体重下降。

 局部：胸痛、咳嗽、咯血等症状。

2.红细胞沉降率加速（血沉）、结核菌素试验阳性。

3.胸部X线及CT检查可见肺部结核灶。

三、外科治疗原则

1.术前   给予充分而正规的抗结核治疗，病灶稳定达6～8个月以上。

2.手术——尽可能切除病灶，保存健康的肺组织。

3.术后——继续抗结核治疗。

四、手术适应证和禁忌证

1）适应证：
①经内科治疗后长期排菌者，包括结核空洞、结核球等。
②合并大咯血、脓胸、原因不明的肺不张以及临床不能排除肺癌者。

2）禁忌证:①肺结核正在扩展期或处于活动期；②心肺代偿能力差；③肺切除后严重影响呼吸功能者；④合并其他脏器结核，病情仍在进展或恶化者。

五、护理要点

1.鼓励病人患侧卧位→减少患侧肺脏活动并促进愈合。
 2.病人出现咯血现象时——休息，在患侧胸部敷冰袋，观察咯血量和生命体征，预防窒息。

 

肺癌

一、病理和分类——肉眼
肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。
①中心型——起源于主支气管、肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者。
②周围型——起源于肺段支气管以下的肿瘤，位置在肺的周围者

二、临床表现

与肺癌的部位、大小，是否压迫、侵犯邻近器官以及有无转移等密切相关。

1. 早期   多无症状。
 2.癌肿增大后——出现刺激性咳嗽，痰中带血点、血丝或断续地少量咯血；大量咯血很少见。

2. 晚期 侵犯周围组织

四、辅助检查

  1.胸部X线——块状阴影，边缘不清或呈分叶状，周围有毛刺=肺癌（筛查）。
   2.痰细胞学检查——痰中找到癌细胞即可明确诊断。
   3.支气管镜检查——中心型——确诊
   4.其他：经胸壁穿刺活组织（周围型）

五、治疗原则

六、术后护理

1． 予以合适体位

意识未恢复时 平卧头偏向一侧

血压稳定后 半坐卧位

有血痰或支气管瘘 患侧卧位

肺段或楔形切除术 健侧卧位 促进患侧肺扩张

肺叶切除术 平卧或左右侧卧为

全肺切除 1/4侧卧位 避免过度侧卧（预防纵膈移位和压迫健侧肺）

全肺切除术后胸腔引流管一般钳闭状态？

患侧胸腔内有一定渗液 减轻或纠正明显的纵隔移位 调节两侧胸腔压力

可酌情放出适量的气体或引流液 以维持气管纵隔于中间位置。每次放液<100ml 宜慢 避免快速多量放液引起

拔管：术后24～72小时病人病情平稳，无气体及液体引流后，可拔除胸腔引流管。

 

第三十四章 食管癌病人的护理

1.概述：
　以鳞状上皮癌多见，以淋巴转移为主。
 2.典型特点：
　进行性吞咽困难，中段居多，下段次之，上段最少。

3.分型 阳伞虽窄 内避风雨

4.临床表现

早期 进食哽咽感 烧灼样 针刺样

5.辅助检查

带网气囊食管脱落细胞学检查 普查筛选

食管吞钡造影 可见病变段管壁僵硬 管腔不规则狭窄 龛影等首选

食管镜 活检 金标准（确诊）

CT和MRI 观察有无远处转移 浸润层次

6.治疗关键 在于早诊断

治疗关键：在于早诊断
　原则：手术治疗为主，配合放疗和化疗。

◆放射治疗

  ①结合手术的放疗

 术前放疗——间隔2～3周再做手术。

 术后放疗——手术时不能完全切除的残留癌组织处做金属标记，在术后3～6周开始放疗。

  ②单纯放疗——颈段、胸上段食管癌，因手术难度大，并发症多。

7.术前护理

8.术后护理

术后3种进食不适

1） 术后3-4w吞咽困难 吻合口狭窄 行食管扩张术

2） 食管吻合术后病人 胸闷 进食后呼吸困难 胃拉入胸腔  少食多餐

3） 胃液反流至食管 反酸呕吐症状 饭后两小时内勿平卧 睡眠时枕头垫高

（3）结肠代食管术后护理 2个问题

9.并发症的护理

吻合口瘘 严重并发症

原因①食管的解剖特点，如无浆膜覆盖、肌纤维呈纵形走向，易发生撕裂；
  ②食管血液供应呈节段性，吻合口易缺血；
  ③吻合口张力太大；
  ④感染、营养不良、贫血、低蛋白等。