第二十六章 外科急腹症病人的护理

急腹症的鉴别诊断

（一）腹痛的类型

（二）临床表现 重点

1. 腹痛 是急腹症的主要症状

结石 肾绞痛 胆绞痛

持续性痛阵发性加剧 重症胰腺炎

2. 伴随症状

盆腔脓肿首选检查 直肠指诊

（三）辅助检查

1. 腹腔穿刺最有价值

2. 腹腔灌洗

（四）诊断和鉴别要点

1. 外科急腹症腹痛特点：
①先有腹痛，后出现发热等伴随症状。
②腹痛或压痛部位较固定，程度重。
③常可出现腹膜刺激征，甚至休克。
④可伴有腹部肿块或其他外科特征性体征及辅助检查表现。

2. 内科急腹症特点：
①先发热或先呕吐，然后才腹痛。伴有发热、咳嗽、胸闷、气促、心悸、心律失常、呕吐、腹泻等症状。
②腹痛或压痛部位不固定，程度较轻，无明显腹肌紧张。
③查体或化验、X线、心电图等检查可明确疾病诊断。

3. 妇产科急腹症特点
①以下腹部或盆腔内痛为主。
②常伴有白带增多、阴道流血，或有停经史、月经不规则，或与月经周期有关。
③妇科检查可明确疾病诊断。

常见外科急腹症小节

（五）治疗原则

（六）护理

四禁 腹部损伤 不吃不动不止痛

深静脉血栓形成

好发于下肢静脉 分为 周围型 中央型 混合型

一、 病因

（1） 静脉内膜损伤 如静脉注射刺激性溶液如钾 化疗药

（2） 静脉血流淤滞 如长期卧床

（3） 高凝状态 因烧伤 创伤 手术引起

二、 病理

（1）肢体肿胀。
（2）静脉交通支亦开放，使浅静脉充盈。
（3）伴有动脉痉挛时，可使肢体缺氧而发生疼痛，患肢皮肤呈青紫色，有时可导致肢体静脉型坏疽。

三、 临床表现 表现随发生部位和成度而异

1. 肢体浅静脉血栓形成 仅于浅静脉血栓部位有疼痛红肿及压痛

2. 小腿深静脉血栓形成

小腿肿胀和肌肉疼痛，按压腓肠肌即感紧张和压痛

3. 髂股静脉血栓形成

起病急，数小时内即出现全下肢疼痛、肿胀和压痛。

 大腿、股部和下腹壁可见浅静脉曲张，如病变继续恶化出现股部青肿时，不及时手术取栓可导致患肢静脉性坏疽。

四、 辅助检查

1. 多普勒超声波

2. 静脉造影 （不用）

五、 治疗原则

1. 非手术治疗

（1） 一般治疗 卧床两周，患肢高于心脏平面20-30cm，下床活动穿弹力袜或应用弹力绷带

（2） 抗凝最主要 常用肝素

（3） 溶栓：在发病7天内——尿激酶。

（4） 抑制血小板聚集药物：口服肠溶阿司匹林和双嘧达莫等。

2. 手术——Fogarty气囊导管取栓术

适用于出现股青肿 48小时内手术效果好

六、 护理措施

1. 预防血栓形成

1） 长期卧床患者定时翻身

2） 对术后产后妇女早期下床活动

2. 避免血液瘀滞

避免在膝下垫硬枕，过渡屈髋 避免用过紧的腰带丝袜及紧身衣物

3. 预防静脉管壁受损

对长期输液者，避免在同一静脉的同一部位反复穿刺；输注刺激性药物时，避免药液渗出血管外。

血栓闭塞性脉管炎

（一） 概述及临床表现

（二） 临床表现血爱坏

主要表现 血管痉挛 典型表现 间歇性跛行

（三） 辅助检查

1. 多普勒超声波检查

2. 动脉造影 损伤性检查

（四） 治疗

镇痛（吗啡）+扩血管（右旋糖酐、妥拉唑林、烟酸）+高压氧+手术

（五） 护理措施

下肢深静脉血栓形成最严重的并发症 肺动脉栓塞 深静脉血栓下肢抬高

第二十八章

颅内压增高病人的护理

一、概念、病因
 颅内压正常值为70〜200mmH20（0.7〜2.0kPa）,
 儿童为50〜100mmH20（0.5〜1.0kPa）。
 颅内压增高：＞200mmH20+三主征。

病因

1. 颅内容物体积增加

a. 脑创伤 炎症 脑水肿

b. 脑脊液分泌或吸收失衡 脑积水

2.颅内新生的占位性病变:如颅内血肿、肿瘤、脓肿。

3.颅腔容量缩小:如凹陷性骨折、狭颅症、颅底凹陷症。

二、临床表现

两慢一高 血压高 呼吸慢 心率慢

三、辅助检查

腰穿 直接测量颅内压力 颅内压增高明显时应避免穿刺易 导致枕骨大孔疝

CT MRI病因诊断

DSA 脑血管畸形

四、治疗原则

最根本治疗 去除病因 切除肿瘤 清除血肿

暂时控制 找不到病因 限制入量1500-2000ml 脱水药和糖皮质激素冬眠低温→减轻脑水肿

脑积水 穿刺侧脑室作外引流术

 

五、护理措施

1234 下降1°治疗时间2-3天 体温至肛温31-34°

脑疝

颅腔内某一分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，部分脑组织被挤入颅内生理空间或裂隙——脑疝。
  脑疝是颅内压增高的危象和引起死亡的主要原因。

1. 小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）：颅内压升高+进行性意识障碍+患侧瞳孔由小变大+对侧肢体瘫痪

2. 枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）：颅内压增高+意识障碍出现较晚+瞳孔可忽大忽小（因脑干缺氧）+早期突发呼吸骤停

3. 脑疝治疗

a. 出现典型的脑疝症状 立即静脉快速输入高渗脱水药

b. 若难以确诊或虽确诊但无法手术 选用侧脑室体外引流术 脑脊液分流术等姑息性手术来降低颅内压

4. 急救护理

（1）紧急处理      

 ①保持呼吸道通畅并吸氧，立即静脉快速输入甘露醇、地塞米松、呋塞米等，以暂时降低颅内压。

 ②同时紧急做好术前检查和手术前准备。

 ③呼吸功能障碍者，立即气管插管进行辅助呼吸。

（5） 病情观察 意识、生命体征、瞳孔和肢体活动

 A.意识——反映了大脑皮质和脑干的功能状态，是分析病情进展的重要指标。
 B.生命体征常有“二慢一高”现象。
 C.瞳孔——判断病变部位。

 病侧瞳孔先小后大，对光反应迟钝或消失——小脑幕切迹疝。

瞳孔忽大忽小——脑干缺氧——枕骨大孔疝。

 D. 小脑幕切迹疝——出现对侧肢体瘫痪，病理反射阳性。

小结

颅脑损伤病人的护理

解剖概要

1. 颅骨穹窿部，颅顶部骨折易形成硬膜外血肿

2. 颅底骨折 易撕裂硬脑膜形成脑脊液漏

（二）临床表现

1.颅盖骨折 线性骨折 凹陷性骨折 （需经X线射片才能发现）

2.颅底骨折 ：X线摄片检查价值不大，CT有诊断意义。诊断主要靠脑脊液漏。

一、颅底骨折

二、治疗原则

1.颅盖骨骨折

凹陷范围超过3cm、深度超过1cm,兼有脑受压症状 手术整复或摘除陷入的骨片
 2.颅底骨折——本身无特殊处理，重点是预防颅内感染。
 3.脑脊液漏一般在2周内愈合。4周不自行愈合者——做硬脑膜修补术。

三、护理措施

1.脑脊液漏的护理 预防颅内感染

2.促进脑脊液外漏通道早日闭合: