外科外科感染病人的护理

第十章 外科感染病人的护理

一、概述

1. 外科感染的特点：

①大部分是由几种细菌引起的混合感染。

②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征。

③感染常较局限，随着病理发展引起化脓、坏死等，使组织遭到破坏，愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。

2. 分类

分类依据	具体类型	内容
病菌种类和病变性质	非特异性感染	又称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数
病菌种类和病变性质	特异性感染	结核、真菌、破伤风、气性坏疽
病变进程	急性感染	病程躲在3周以内
	慢性感染	超过2个月的感染
	亚急性感染	介于急性与慢性感染之间

特异性感染：指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染，有特定的临床表现和治疗方法。

3. 临床表现

A.局部表现：红、肿、热痛、功能障碍－五大典型症状。体表感染形成脓肿后，触之可有波动感－及时切开引流。

B.全身症状

感染较轻者：可无全身症状；

感染较重者：发热、头痛、腰背痛、精神不振等；

严重感染者：代谢紊乱、营养不良、贫血，甚至感染性休克等。

C.器官与系统功能障碍

4.特异性表现

A.破伤风－肌肉强直性痉挛（角弓反张）；

B.气性坏疽－皮下捻发音；

C.皮肤炭疽－发痒性黑色脓疱。

二、全身性感染

（一）概念

致病菌侵入人体血液循环，并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。

1.脓毒症一一是指因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。

2.菌血症－－在此基础上，血培养检出致病菌。

（二）病因病理

A.G^-杆菌脓毒血症：“三低”现象（体温不升、低白细胞、低血压）

早期即可发生感染性休克，

B.G⁺球菌：容易转移性脓肿；较迟发生感染性休克。

多见于痈、急性蜂窝织炎等。

C.厌氧菌：脓液有粪臭样恶臭

D.抽取血培养时期：应用抗生素之前，发生寒战高热时检查和培养

（三）临床表现

（1）菌血症：起病急骤，在突然的剧烈寒战后，出现40~41℃的高热，体温每日波动在0. 5~1.0℃左右，呈稽留热。

血细菌培养常为阳性，一般不出现转移性脓肿。

（2）脓毒症：

突然的剧烈寒战后发生高热，但因细菌栓子间歇地进入血液循环，故寒战和高热的发生呈阵发性，间歇期体温可正常，因而呈弛张热。

第2周，转移性脓肿可不断出现。

三、破伤风

1.破伤风杆菌：革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌。

2.伤口：破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和黏膜，但一切开放性损伤，如火器伤、开放性骨折、烧伤，甚至细小的木刺或锈钉刺伤等，均可能引起。

3.缺氧：缺氧环境是发病的主要因素。

（一）临床表现自然病程3~4w

1.潜伏期：通常7~8日，最短24小时。潜伏期越短，预后越差。

2.前驱症状：以张口不便为特点。

3.发作期一一肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

最初受影响的肌群是咀嚼肌，随后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

起始表现为咀嚼不便、张口困难，随后牙关紧闭 “苦笑” 颈部强直、头后仰角弓反张”。

强烈的肌肉痉挛可致：

①肌断裂，甚至发生骨折。

②膀胱括约肌痉挛一一尿潴留。

③呼吸肌群和膈肌痉挛－一面唇青紫，呼吸困难，甚至呼吸暂停，以致危及生命。

④发作时神志清楚。

（二）治疗及预防

确诊后治疗	伤口处理	清创+双氧水冲洗
	破伤风抗毒素	目的是中和游离的毒素
	对症	防治痉挛——关键预防窒息 ①保持环境安静，减少刺激 ②交替用镇静及解痉药物
预防（补）	关键	早期彻底清创
	接种过主动免疫	接种类毒素0.5ml
	未接受主动免疫者	皮下注射TAT1500~3000U，过敏？

常用药物：

①水合氯醛保留灌肠；苯巴比妥钠肌内注射；

②地西泮肌注或静滴。严重者，可用冬眠1号合剂经静脉缓慢滴入。

③痉挛发作频繁不易控制者，可用硫喷妥钠缓慢静脉注射，

④新生儿破伤风一一慎用镇静解痉药物，应酌情使用洛贝林、尼可刹米等。

（三）护理措施

1.一般护理

（1）环境要求：

隔离病室，保持安静，减少一切刺激，遮光，防止噪声，温度18~20℃, 治疗、护理等各项操作尽量集中，可在使用镇静药30分钟内进行。

（2）严格隔离消毒：具有传染性，应执行接触隔离：

①护理人员应穿隔离衣，防止交叉感染。

②病人的用品和排泄物－一消毒。

③所有器械、敷料均需专用。

④器械、敷料使用后处理：

A.器械－－0.5%有效氯溶液浸泡30分钟，或用1%的过氧乙酸浸泡10分钟，清洗后高压蒸汽灭菌。

B.敷料一一焚烧。

C.大单布类一一包好送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒。

2.呼吸道管理－一保持呼吸道通畅，严重病人，尽早行气管切开。

3.保护病人，防止受伤

①防止病人坠床：使用带护栏的病床。

②采用保护措施：

A.必要时使用约束带固定病人，防止癌挛发作时坠床和自我伤害；

B.关节部位放置软垫保护关节，防止肌腱断裂和骨折；

C.应用合适牙垫，防止舌咬伤。

4.加强营养：

协助病人进食高热量、高蛋白、高维生素的饮食；进食应少量多次，以免引起呛咳、误吸。

5.健康教育

出现下列情况应及时注射破伤风抗毒素：

①任何较深的外伤切口，如木刺、锈钉刺伤；

②伤口虽浅但沾染人畜粪便；

③医院外的急产或流产，未经消毒处理者；

④陈旧性异物摘除术前。

第十一章 损伤病人的护理（烧伤）

一、概述

A.清创术：伤后6~8小时内最佳。

B.小范围软组织创伤后早期局部冷敷。24小时后热敷和理疗。

C.挤压伤病人应观察尿量、尿色、尿比重，注意是否发生急性肾衰竭。

D.按伤口清洁度可分为

①清洁伤口：通常指无菌手术切口。

②污染伤口：指被异物或细菌沾染，但未发生感染的伤口，指伤后8小时以内经处理的伤口。

③感染伤口：已发生感染的伤口，需换药治疗，以获二期愈合。

二、烧伤

（一）病理生理

分为4期：

1.体液渗出期一一休克期渗：出速度以伤后6~12小时内最快，持续24~36小时，严重烧伤可延至48小时以上。防治休克是此期的关键。

2.急性感染期

3.创面修复期

4.康复期

（二）烧伤面积计算——中国新九分法

（三）烧伤深度的鉴别和转归

	Ⅰ度（红斑性）	Ⅱ度（水疱性）		Ⅲ度（焦痂性）
	Ⅰ度（红斑性）	浅	深	Ⅲ度（焦痂性）
深度	表皮浅层，生发层健在	表皮生发层真皮乳头层	皮肤真皮层残留皮肤附件	全皮层，甚至皮下，骨骼肌
水泡	无	大小不一水泡	可有小水泡	无
创面	红斑状干燥，轻度红肿，无感染	创面红润，潮湿红肿明显	创面微湿，红白相间，水肿明显	焦黄炭化焦痂，树枝状栓塞血管
感觉	烧灼感	疼痛明显	痛觉较迟钝	痛觉消失
愈合	3~7d	1~2w左右	3~4w	>4w
预后	无瘢痕	无瘢痕，色素沉着	瘢痕愈合	需植皮

（三）烧伤严重性程度

分度	Ⅱ度面积	Ⅲ度面积	并发症
轻度	＜10%
中度	11~30%	＜10%
重度	31~50%	10~19%	休克，较重复合伤，中重度吸入伤
特重	>50%	>20%	严重并发症

（四）治疗原则

（1）现场救护一一主要包括：

①迅速脱离热源一一大量冷水冲淋或湿敷，

②抢救生命（首要任务）、保持呼吸道通畅、保护创面和保暖、纠正低血容量

③镇静镇痛及稳定伤员情绪、尽快转送。

贴身衣服应剪开，不可撕脱，以防扯破被粘贴的创面皮肤。

（2）静脉输液的护理——补液公式

第一个24h补液量=体重（kg）×烧伤面积×1.5+基础需水量

		第1个24h内					第2个24h内
每1%面积/kg补液量（为额外丢失		成人1.5ml		儿童1.8ml		婴儿2.0ml	第1个24h的1/2
晶胶体	中、重		2：1	1：1	1：1		同左
	特重度		1：1	1：1	1：1		同左
基础需水量			2L	小儿按年龄或体重计算			同左

上述总量的一半应在伤后8h内输完，另一半在其后16h内输完

伤后第二个24h补液量，按第一个24h计算量的1/2再加每日生理需水量

（3）烧伤补液的种类、安排及观察指标

液体的种类与安排	晶体液	首选平衡盐液、次选用等渗盐水
	胶体液	首选血浆
	方法	烧伤后地1个8h内渗液体最快（输入上述总量的1/2），其余在而后的16h内输完
	补液原则	先晶后胶，先盐后糖，先快后慢，胶、晶液体交替输入
观察指标	尿量	判断容血量是否补足简单而可靠的依据
观察指标	头面部烧伤	注意观察呼吸

（4）创面护理

①包扎疗法一一小面积或肢体部位创面。

包扎厚度为3~5cm, 包扎范围超过创面边缘5cm。

Ⅱ度烧伤：水疱可保留或用空针抽出内液；破裂的水疱囊及异物应予清除，创面用1%磺胺嘧啶银糊等涂布。

② 暴露疗法－一特殊部位，如头、面、颈、会阴部不便包扎的创面。

第十二章 器官移植病人的护理

一、概念

细胞移植	输注全血或浓缩红细胞	失血或贫血
	骨髓与造血干细胞移植	白血病
	胚胎胰岛	胰岛素依赖型糖尿病
	肝细胞移植	重症肝炎、感性脑病
器官移植	肝肾等移植	肝肾衰竭等
组织移植	皮肤、筋膜、肌腱	烧伤植皮

二、分类

移植物来源	概念
自体移植	可永久存活。器官如原位植回称为再植
同质移植	一卵双生的孪生兄弟或姐妹，其组织器官相互移植，能永久存活而不产生排斥反应
同种异体	人-人，短时期内可存活，但以后有排斥反应，移植物不能永久存活
异种异体	猪-人，有强烈的排斥反应

三、移植前准备：A、B、O血型抗原和人类白细胞抗（HLA）——在器官移植后的排斥反应中起决定作用。

移植前检查项目：

项目	备注
血型	必须相同，不同血型的肾移植会引起超急性排斥反应
人类白细胞抗原	HLA配型（6-3）
交叉配合与细胞毒性试验	淋巴细胞毒性试验必须小于10%或为隐形才能施行手术
混合淋巴细胞培养	将供着和受者的淋巴细胞放在一起培养，如转化率低于10%可以移植