外科 外科围手术期病人护理

一、(初期复苏)

1.判断循环、呼吸障碍

触摸颈动脉搏动,一手食指和中指并拢,置于患者气管正中旁开2~3cm,触摸颈动脉搏动时间小于10秒;同时观察患者有无胸廓起伏,简单判断有无呼吸。

2. 大脑缺血缺氧超过4~6分钟,即可遭受不可逆的损伤。

3.初期复苏(现场抢救)一最为紧迫-C-A-B

A.按压位置:胸骨下段

B.深度:5cm

小儿单手掌根按压胸骨中段:2~3cm;

新生儿双手环抱胸廓,两拇指按压胸骨中点:1~2cm

(100~120次/min)

C.次数:至少100次/min

D.30: 2 (按压:吹气)

E.胸外心脏按压有效的标志

①大动脉出现搏动;

②收缩压在8.0kPa (60mmHg) 以上;

③瞳孔缩小

④皮肤转红润

⑤自主呼吸恢复。

二、二期复苏(药物与器械复苏)

1用药目的

A.激发心脏复跳并增强心肌收缩力;

B.防治心律失常;

C.纠正急性酸中毒一一碳酸氢钠

D.补充血容量和电解质;

E.防治脑水肿(4~6分钟脑细胞不可逆)。

(2)给药途径:多主张尽量先静脉给药,其次是气管内给药,最后考虑心内注射

用药:

A.肾上腺素:心脏复苏的首选药。

B.阿托品:对心动过缓有较好疗效。

C.利多卡因:抗心律失常首选药一治疗室颤。

·电击除颤 心室颤动最有效的治疗方法。成人用单相波360J或双相波200J。

三、脑复苏及护理

基本病理:脑缺氧和脑水肿一防治脑水肿是脑复苏的关键

A.降温:先用药(如丙嗪类药、硫喷妥钠)  物理降温(戴冰帽+颈部、腋窝等放冰袋) 体温降至33~35℃.复温时顺序相反。

B.脱水

C.激素

D.镇静解痉:地西泮、苯巴比妥钠或冬眠合剂

E.高压氧:2~3个大气压的高压氧,利于脑细胞供氧

 

第六章  重症病人的监护(可放弃)

一、收治对象一一重 (有抢救价值的)

①严重创伤、大手术及器宾移植术后的病人;

循环功能失代偿,需要以药物或特殊设备支持的病人;

③有可能发生呼吸衰竭,需要严密监测呼吸功能,或需用呼吸机治疗的病人;

④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人;

麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。

二、血流动力学监测一一几个指标

(1)中心静脉压(CVP):正常值为5~12cmH20。

CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻一一补液。

CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。

(2)心排血量(CO) =心脏每搏排出量x心率,指每分钟心脏的射血

量。是监测左心功能的最重要指标

(3)每搏排血量(SV):一次心搏由一侧心室射出的血量。

(4)体循环阻力指数(SVRI):监测左心室后负荷

(5)肺循环阻力指数(PVRI):监测右心室后负荷

(6)室做功指数(LVSWI)

(7)室做功指数(RVSWI)

Resistance: 阻止  index: 指数  pulmonary一肺

三、呼吸功能的监护-常用血气分析指标

(1)血pH: 7. 35~7. 45

pH<7.35为酸中毒;pH>7.45为碱中毒;

pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。

(2)动脉血氧分压(PaO2):(80~100mmHg).

常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。

(3)动脉血二氧化碳分压(PaCO2):(34~45mmHg)标准40

增高-呼酸;

降低-呼碱。

(4)动脉血氧饱和度(SaO2):96%±3% (96%~100%)。

高低取决于血红蛋白的质量。

(5)剩余碱(BE)正常值为±3mmol/L.

BE负值增加-代酸;

BE正值增加-代碱。

(6)标准碳酸氢盐(SB)和实际碳酸氢盐(AB): 正常值均为

22~27mmol/L,SB-全血在标准条件(血氧饱和度100%, 体温37℃) 下测

得的血浆[HCO3-] .

AB-在标准条件、隔绝空气状态下,血标本中HCO3-的真

实含量(受代谢和呼吸双重影响)。

AB增高-代碱,或代偿性呼酸;   

AB降低-代酸,或代偿性呼碱。    

若AB> SB, 即PaCO2>5.33kPa (40mmHg)一CO2潴留

若AB <SB, 即PaCO2<5.33kPa (40mmHg)一过度换气

四、肝功能监护

观察神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外,还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白凝血因子

五、肾功能监护

(1)记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状

若尿色呈深茶色,常提示溶血;若尿液浑浊且有泡沫,多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。

(2)血尿生化指标:若血尿素氮(蛋白质)、肌酐持续增高(肌肉)

血肌酐清除率下降(反应肾衰最有效的指标)、血钾>5.5mmol/L, 尿钠下降可能是急性肾衰竭。

六、机械通气的临床应用

1. 常用的机械通气模式,

1) 控制通气(CMV)不允许病人自主呼吸,呼吸做功完全由呼吸机承担

2) 辅助/控制通气(AMV/CMV):自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气,低于预设呼吸频率为控制通气的模式(辅助+控制模式的结合)

3) 间歇指令通气(IMV):机械通气与自主呼吸相结合,在两次正压通气之间允许病人自主呼吸

4) 压力支持通气(PSV):

病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气,使气道压迅速上

升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时,则由吸气转为呼气。

(由病人控制主要呼吸参数)

5) 呼气末正压(PEEP):

呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平,

可使小的开放肺泡膨大,萎陷肺泡再膨胀。目的是降低肺内分流

量,纠正低氧血症

2.护理要点

(1)监测血气分析:每0. 5~1小时做一次血气分析,根据结果调

节呼吸机参数。

(2)监测气道峰值压(PAP) :

①增高--呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。-“堵住了”

②下降-某连接处漏气--“漏气了”!。

(3)气管套囊每隔4~6小时放气3~5分钟,防止对气管黏膜的长时

间压迫。

第七章  外科围手术期护理

围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期,分为3个阶段:手术前期、手术中期和手术后期。

一、手术类型按一一手术期限大致分为三类:

急症手术:脾破裂手术。

限期手术恶性肿瘤的手术,不是很急,但越早越好。

择期手术:有充分时间准备手术,如溃疡病的胃大切

二、术前准备

1. 一般准备

排尿训练

易发生尿潴留

因麻醉和手术影响以及不习惯床上大小便

 

呼吸道准备

吸烟者

术前两周戒烟

胸部手术

训练腹式呼吸

腹部手术者

训练胸式呼吸

排痰训练

咳嗽时按压伤口

 

 

胃肠道准备

 

术前

8~12h进食,4h禁水,防止窒息或吸入性肺炎

腹部手术

术前1日晚用肥皂水灌肠(急诊手术禁止灌肠)清洁肠道、术日晨放置胃管

手术区皮肤准备

范围大于约定切口的范围

其他

1. 若病人有体温、血压升高或月经来潮时,必要时延期手术;

2. 排尽尿液,使膀胱处于空虚状态,以免术中误伤

2. 特殊准备✭

A.营养不良:白蛋白<30g/L, 则需要补充。

B.脑血管病:脑卒中史者,择期手术至少推迟2周,最好6周

C.高血压:血压在160/100mmHg以下,可不必做特殊准备。血压过高者,应给予适宜的降压药物,使血压稳定在一定水平,但并不要求将血压降至完全正常后才手术

D.心脏病:心肌梗死者6个月内不施行择期手术,心力衰竭者最好在心衰控制3~4周后再进行手术。

E.糖尿病:通过饮食控制者,无特殊;通过口服药控制者,服用至术前一天晚上。

通过胰岛素控制者,术晨停用。✮

控制血糖于5.6~11.2mmol/L--PS血糖不要降到正常范围。

F.肾上腺皮质功能不全:正在接受激素治疗或6 ~12个月内曾接受激素治疗超过1~2周者,应于术前2天开始使用氢化可的松。

给药时间:清晨8时为宜

三、手术室护理工作

1.手术区皮肤消毒:包括手术切口周围至少15-20cm 内的皮肤。

2.手术中的无菌原则

A.严格明确区分有菌、无菌的概念手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后,背部、腰部以下和肩部以上一有菌区,不能再用手触摸。双手应肘部内收,靠近身体。

手术台边缘以下一有菌区

无菌桌仅桌缘平面以上属无菌不得扶持无菌桌的边缘

B.保护皮肤切口

皮肤虽经消毒,只能达到相对无菌,因此,切开皮肤前,一般先用无菌聚乙撮薄膜覆盖,再切开皮肤。

凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用,延长切口或缝合前需用70%酒精消毒皮肤一次。

C.正确传递物品和调换位置

器械护士从器械升降台侧正面方向递给。不可在手术人员背后或头顶方向传递。

   同侧手术人员如需调换位置时,应先退后一步,转过身背对背地转至另一位置,避免触及对方背部不洁区。

器械护士:

传递器械,工作范围只限于无菌区,术前、术中关体腔前、缝合切口前,与巡回护士共同清点手术器械。术毕再自行清点一次。

四、手术后病人的护理

1.体位

全麻者

平卧、头偏向一侧(防止误吸)

椎管内麻醉

平卧6~8小时,以防因脑脊液外渗出现头痛

头颅术无休克昏迷

15~30度头高脚低位;防止脑水肿

颈胸部

用高半坐位,有利于呼吸和引流

腹部手术

低半坐位卧式或斜坡卧式

腹腔内有感染

尽早改为半坐位或头高脚低位,以利有效引流

脊柱或臀部手术后

先仰卧后俯卧

 

2.常见不适的护理

不适

原因

处理

恶心呕吐

主因是麻醉作用

取合适体位,头偏向一侧,防止发生吸入性肺炎或窒息

腹胀

 

术后胃肠道功能未恢复、肠梗阻等

预防:鼓励早下床,不宜进食高糖实物和奶制品。

处理:胃肠道手术予胃肠减压;非胃肠道手术—促进肠蠕动药

呃逆

神经中枢或膈肌直接受刺激所致

顽固性呃逆考虑膈下感染

压迫旷上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳,给予镇静或解痉挛药

尿潴留

麻醉等原因

诱导利尿,无效则导尿

 

 

 

 

 

 

3.手术后并发症的预防及护理

并发症

处理

发热

不超过38(手术热),术后3-6日仍发热,考虑感染

术后出血

再次手术止血(胸腔手术后>100ml/h

切口感染

长发生于术后3-4天。换药、抗生素。

形成脓肿拆线、引流(波动感)

切口裂开

①咳嗽-淡红色血性液体

②若出现立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口,并用附带包扎;

减张缝合

肺不张

预防:全麻吸进气管内分泌物,术后平卧位,头偏向一侧;胸、腹带包扎松紧适宜。

处理:发表诗歌本、拍背,鼓励自行咳嗽排痰

尿感

预防和及时处理尿潴留

深静脉血栓形成

腓肠肌挤压试验足背屈试验阳性

预防:早起活动+弹力袜+避免久坐+抗凝药

处理:抬患肢+禁忌患肢输液+严禁按摩患肢+溶栓和抗凝

 

第八章  疼痛病人的护理

一、疼痛对机体的影响

1.心血管系统

交感神经兴奋-一血压升高、心动过速和心律失常

2.呼吸系统

肺顺应性降低,通气功能下降,病人出现缺氧、二氧化碳蓄积、

肺不张等。

3.内分泌系统

①肾上腺素、皮质醇、 血糖素升高-血糖增高,蛋白质、脂质代谢增强,易使病人发生负氮平衡

②醛固酮、皮质醇、血管升压素升高--水钠潴留

4.对免疫系统和凝血机制

淋巴细胞减少,网状内皮系统处于抑制,使机体抵抗力降低

②血小板黏滞增强,功能降低,使机体处于高凝状态一血栓形成。

5.胃肠道及泌尿系统

交感神经兴奋,可反射性地抑制胃肠道功能,降低平滑肌张

力-腹胀、恶心、尿潴留等。

6. 情绪及行为-无助和焦虑

二、治疗方法

1.药物治疗一主要!

在疼痛发作前,给予药物。定时定量服用

若疼痛发作时临时使用,往往需用较大剂量而维持时间较短。

2.癌症疼痛的药物治疗:三步阶梯给药方案。

第一步:开始时选用非麻醉性镇痛药,解热抗炎镇痛药,如阿司匹林;

第二步:弱麻醉性镇痛药,如可待因;

第三步:强麻醉性镇痛药,如吗啡。

三、疼痛病人的护理

用药注意事项:

(1)病人未明确诊断之前,勿随意使用止痛药,以免掩盖或延误病情。

(2)术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药,开始给足剂量,以后改为维持量。必要时联合用药。

(3)如果非麻醉性药物能够达到止痛效果,就不要使用麻醉性药物。

第九章  营养支持病人的护理

人体的能量来自于三大营养要素

1.糖原--储备有限,在饥饿状态下只可供能12小时

2.脂肪-一饥饿时的主要能源

3.蛋白质-一构成体内组织、器官,没有储备,一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。

一、手术、 创伤、严重感染后营养代谢特点

1.糖代谢:在应激早期,肝糖原分解增强,同时胰岛素水平没有提高,呈现高血糖。其变化水平与应激程度呈正相关。

2.脂肪代谢 :随着饥饿时间的延长,机体组织利用脂肪分解来增加能量的供给,尤其在应激状态下。

3.蛋白质代谢 :体内储备糖原耗尽后,肌肉蛋白分解,糖原异生增强,供给能量,呈现负氮平衡

4.电解质、微量元素和维生素:当人体处于应激状态时,对这些物质的需要更为重要。

二、肠内外营养

 

 

 

 

 

 

 

 

肠内营养

肠外营养

适应症

胃肠有一定功能

胃肠道消化吸收功能障碍或胃肠道需休息(消化+严重)

给予途径

经口,胃管和造瘘管,鼻饲等

周围静脉(不超过2周)+中心静脉(长时间)

 

 

护理措施

 

 

营养液4以下保存+24h内用完

①营养液4以下保存+24h内用完

②营养液中严禁添加其他治疗药物

③输注速度<GS5mg/(kg.min)

④导管护理+保持通畅(肝素封管)

 

 

 

 

并发症

1.误吸—预防:

①取半卧位

②q4h抽吸胃内残余量,若>150ml暂停输注;

2.吸入性肺炎

3.代谢并发症(血糖紊乱+电解质紊乱)

4.防治胃肠道并发症(见后)

 

 

气胸、血胸、空气栓塞、导管败血症、非酮性高、渗透高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害

防止胃肠道并发症:温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜;

稀一点、慢一点、暖一点

1) 从低浓度开始,一般由12%开始逐渐增至25%能量从2.09kJ/ml起,递增至4.18kJ/ml。

2) 控制液量及输注速度:液量从少量开始,初起量为250~500ml/d, 1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始,逐渐增加到120ml/h1日总液体量约2000ml。

3) 控制营养液的温度:在38℃左右。

高支链氨基酸配方是肠内营养剂中防治肝性脑病的特殊配方制剂。

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