一、(初期复苏）
1.判断循环、呼吸障碍
触摸颈动脉搏动，一手食指和中指并拢，置于患者气管正中旁开2~3cm，触摸颈动脉搏动时间小于10秒；同时观察患者有无胸廓起伏，简单判断有无呼吸。
2. 大脑缺血缺氧超过4~6分钟，即可遭受不可逆的损伤。
3.初期复苏（现场抢救）一最为紧迫－C-A-B
A.按压位置：胸骨下段
B.深度：5cm
小儿单手掌根按压胸骨中段：2~3cm；
新生儿双手环抱胸廓，两拇指按压胸骨中点：1~2cm
（100~120次／min)
C.次数：至少100次／min
D.30: 2 (按压：吹气）
E.胸外心脏按压有效的标志
①大动脉出现搏动；
②收缩压在8.0kPa (60mmHg) 以上；
③瞳孔缩小；
④皮肤转红润
⑤自主呼吸恢复。
二、二期复苏（药物与器械复苏）
（1）用药目的：
A.激发心脏复跳并增强心肌收缩力；
B.防治心律失常；
C.纠正急性酸中毒一一碳酸氢钠
D.补充血容量和电解质；
E.防治脑水肿（4~6分钟脑细胞不可逆）。
（2）给药途径：多主张尽量先静脉给药，其次是气管内给药，最后考虑心内注射。
用药：
A.肾上腺素：心脏复苏的首选药。
B.阿托品：对心动过缓有较好疗效。
C.利多卡因：抗心律失常首选药一治疗室颤。
·电击除颤 心室颤动最有效的治疗方法。成人用单相波360J或双相波200J。
三、脑复苏及护理
基本病理：脑缺氧和脑水肿一防治脑水肿是脑复苏的关键
A.降温：先用药（如丙嗪类药、硫喷妥钠） 物理降温（戴冰帽＋颈部、腋窝等放冰袋） 体温降至33~35℃.复温时顺序相反。
B.脱水
C.激素
D.镇静解痉：地西泮、苯巴比妥钠或冬眠合剂
E.高压氧：2~3个大气压的高压氧，利于脑细胞供氧
第六章 重症病人的监护（可放弃）
一、收治对象一一重 (有抢救价值的）
①严重创伤、大手术及器宾移植术后的病人；
②循环功能失代偿，需要以药物或特殊设备支持的病人；
③有可能发生呼吸衰竭，需要严密监测呼吸功能，或需用呼吸机治疗的病人；
④严重水、电解质紊乱及酸碱平衡失调的病人；
⑤麻醉意外、心脏停搏复苏后需继续治疗和护理的病人。
二、血流动力学监测一一几个指标
（1）中心静脉压（CVP)：正常值为5~12cmH20。
CVP过低表示血容量不足或静脉回流受阻一一补液。
CVP过高提示输入液体量过多或心功能不全。
（2）心排血量（CO) =心脏每搏排出量x心率，指每分钟心脏的射血
量。是监测左心功能的最重要指标。
（3）每搏排血量（SV)：一次心搏由一侧心室射出的血量。
（4）体循环阻力指数（SVRI)：监测左心室后负荷
（5）肺循环阻力指数（PVRI)：监测右心室后负荷
（6）左室做功指数（LVSWI)
（7）右室做功指数（RVSWI)
Resistance: 阻止 index: 指数 pulmonary一肺
三、呼吸功能的监护－常用血气分析指标
（1）血pH: 7. 35~7. 45。
pH＜7.35为酸中毒；pH＞7.45为碱中毒；
pH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。
（2）动脉血氧分压（PaO2)：(80~100mmHg).
常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。
（3）动脉血二氧化碳分压（PaCO2)：(34~45mmHg)标准40
增高－呼酸；
降低－呼碱。
（4）动脉血氧饱和度（SaO2)：96%±3% (96%~100%)。
高低取决于血红蛋白的质量。
（5）剩余碱（BE)：正常值为±3mmol/L.
BE负值增加－代酸；
BE正值增加－代碱。
（6）标准碳酸氢盐（SB）和实际碳酸氢盐（AB）: 正常值均为
22~27mmol/L，SB-全血在标准条件（血氧饱和度100%, 体温37℃) 下测
得的血浆［HCO3-] .
AB-在标准条件、隔绝空气状态下，血标本中HCO3-的真
实含量（受代谢和呼吸双重影响）。
AB增高－代碱，或代偿性呼酸；
AB降低－代酸，或代偿性呼碱。
若AB> SB, 即PaCO2>5.33kPa (40mmHg)一CO2潴留
若AB <SB, 即PaCO2<5.33kPa (40mmHg)一过度换气
四、肝功能监护
观察神志改变、皮肤巩膜有无黄疸外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。
五、肾功能监护
（1）记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。
若尿色呈深茶色，常提示溶血；若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。
（2）血尿生化指标：若血尿素氮（蛋白质）、肌酐持续增高（肌肉）、
血肌酐清除率下降（反应肾衰最有效的指标）、血钾＞5.5mmol/L, 尿钠下降可能是急性肾衰竭。
六、机械通气的临床应用
1. 常用的机械通气模式，
1) 控制通气（CMV)：不允许病人自主呼吸，呼吸做功完全由呼吸机承担
2) 辅助／控制通气（AMV/CMV)：自主呼吸能力超过预设呼吸频率为辅助通气，低于预设呼吸频率为控制通气的模式（辅助＋控制模式的结合）
3) 间歇指令通气（IMV)：机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸
4) 压力支持通气（PSV)：
病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，使气道压迅速上
升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。
（由病人控制主要呼吸参数）
5) 呼气末正压（PEEP)：
呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，
可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。目的是降低肺内分流
量，纠正低氧血症。
2.护理要点
（1）监测血气分析：每0. 5~1小时做一次血气分析，根据结果调
节呼吸机参数。
（2）监测气道峰值压（PAP) :
①增高－－呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。－“堵住了”！
②下降－某连接处漏气－－“漏气了”！。
（3）气管套囊每隔4~6小时放气3~5分钟，防止对气管黏膜的长时
间压迫。
第七章 外科围手术期护理
围手术期是指从病人进入外科病房到手术后痊愈出院这段时期，分为3个阶段：手术前期、手术中期和手术后期。
一、手术类型按一一手术期限大致分为三类：
急症手术：脾破裂手术。
限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但越早越好。
择期手术：有充分时间准备手术，如溃疡病的胃大切
二、术前准备
1. 一般准备
|
排尿训练 |
易发生尿潴留 |
因麻醉和手术影响以及不习惯床上大小便 |
|
呼吸道准备 |
吸烟者 |
术前两周戒烟 |
|
胸部手术 |
训练腹式呼吸 |
|
|
腹部手术者 |
训练胸式呼吸 |
|
|
排痰训练 |
咳嗽时按压伤口 |
|
|
胃肠道准备 |
术前 |
8~12h进食，4h禁水，防止窒息或吸入性肺炎 |
|
腹部手术 |
术前1日晚用肥皂水灌肠（急诊手术禁止灌肠）清洁肠道、术日晨放置胃管 |
|
|
手术区皮肤准备 |
范围大于约定切口的范围 |
|
|
其他 |
1. 若病人有体温、血压升高或月经来潮时，必要时延期手术； 2. 排尽尿液，使膀胱处于空虚状态，以免术中误伤 |
|
2. 特殊准备✭
A.营养不良：白蛋白＜30g/L, 则需要补充。
B.脑血管病：脑卒中史者，择期手术至少推迟2周，最好6周。
C.高血压：血压在160/100mmHg以下，可不必做特殊准备。血压过高者，应给予适宜的降压药物，使血压稳定在一定水平，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。
D.心脏病：心肌梗死者6个月内不施行择期手术，心力衰竭者最好在心衰控制3~4周后再进行手术。
E.糖尿病：通过饮食控制者，无特殊；通过口服药控制者，服用至术前一天晚上。
通过胰岛素控制者，术晨停用。✮
控制血糖于5.6~11.2mmol/L--PS血糖不要降到正常范围。
F.肾上腺皮质功能不全：正在接受激素治疗或6 ～12个月内曾接受激素治疗超过1~2周者，应于术前2天开始使用氢化可的松。
给药时间：清晨8时为宜。
三、手术室护理工作
1.手术区皮肤消毒：包括手术切口周围至少15-20cm 内的皮肤。
2.手术中的无菌原则
A.严格明确区分有菌、无菌的概念手术人员穿无菌手术衣及戴好无菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上一有菌区，不能再用手触摸。双手应肘部内收，靠近身体。
手术台边缘以下一有菌区。
无菌桌仅桌缘平面以上属无菌，不得扶持无菌桌的边缘。
B.保护皮肤切口
皮肤虽经消毒，只能达到相对无菌，因此，切开皮肤前，一般先用无菌聚乙撮薄膜覆盖，再切开皮肤。
凡与皮肤接触的刀片和器械不再应用，延长切口或缝合前需用70%酒精消毒皮肤一次。
C.正确传递物品和调换位置
器械护士从器械升降台侧正面方向递给。不可在手术人员背后或头顶方向传递。
同侧手术人员如需调换位置时，应先退后一步，转过身背对背地转至另一位置，避免触及对方背部不洁区。
器械护士：
传递器械，工作范围只限于无菌区，术前、术中关体腔前、缝合切口前，与巡回护士共同清点手术器械。术毕再自行清点一次。
四、手术后病人的护理
1.体位
|
全麻者 |
平卧、头偏向一侧（防止误吸） |
|
椎管内麻醉 |
平卧6~8小时，以防因脑脊液外渗出现头痛 |
|
头颅术无休克昏迷 |
15~30度头高脚低位；防止脑水肿 |
|
颈胸部 |
用高半坐位，有利于呼吸和引流 |
|
腹部手术 |
低半坐位卧式或斜坡卧式 |
|
腹腔内有感染 |
尽早改为半坐位或头高脚低位，以利有效引流 |
|
脊柱或臀部手术后 |
先仰卧后俯卧 |
2.常见不适的护理
|
不适 |
原因 |
处理 |
|
恶心呕吐 |
主因是麻醉作用 |
取合适体位，头偏向一侧，防止发生吸入性肺炎或窒息 |
|
腹胀 |
术后胃肠道功能未恢复、肠梗阻等 |
预防：鼓励早下床，不宜进食高糖实物和奶制品。 处理：胃肠道手术予胃肠减压；非胃肠道手术—促进肠蠕动药 |
|
呃逆 |
神经中枢或膈肌直接受刺激所致 顽固性呃逆考虑膈下感染 |
压迫旷上缘、抽吸胃内积气和积液、短时间内吸入二氧化碳，给予镇静或解痉挛药 |
|
尿潴留 |
麻醉等原因 |
诱导利尿，无效则导尿 |
3.手术后并发症的预防及护理
|
并发症 |
处理 |
|
发热 |
不超过38℃（手术热），术后3-6日仍发热，考虑感染等 |
|
术后出血 |
再次手术止血（胸腔手术后>100ml/h） |
|
切口感染 |
长发生于术后3-4天。换药、抗生素。 形成脓肿拆线、引流（波动感） |
|
切口裂开 |
①咳嗽-淡红色血性液体 ②若出现立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口，并用附带包扎； ③减张缝合 |
|
肺不张 |
预防：全麻吸进气管内分泌物，术后平卧位，头偏向一侧；胸、腹带包扎松紧适宜。 处理：发表诗歌本、拍背，鼓励自行咳嗽排痰 |
|
尿感 |
预防和及时处理尿潴留 |
|
深静脉血栓形成 |
腓肠肌挤压试验或足背屈试验阳性。 预防：早起活动+弹力袜+避免久坐+抗凝药 处理：抬患肢+禁忌患肢输液+严禁按摩患肢+溶栓和抗凝 |
第八章 疼痛病人的护理
一、疼痛对机体的影响
1.心血管系统
交感神经兴奋－一血压升高、心动过速和心律失常。
2.呼吸系统
肺顺应性降低，通气功能下降，病人出现缺氧、二氧化碳蓄积、
肺不张等。
3.内分泌系统
①肾上腺素、皮质醇、 血糖素升高－血糖增高，蛋白质、脂质代谢增强，易使病人发生负氮平衡
②醛固酮、皮质醇、血管升压素升高－－水钠潴留。
4.对免疫系统和凝血机制
①淋巴细胞减少，网状内皮系统处于抑制，使机体抵抗力降低；
②血小板黏滞增强，功能降低，使机体处于高凝状态一血栓形成。
5.胃肠道及泌尿系统
交感神经兴奋，可反射性地抑制胃肠道功能，降低平滑肌张
力－腹胀、恶心、尿潴留等。
6. 情绪及行为－无助和焦虑。
二、治疗方法
1.药物治疗一主要！
在疼痛发作前，给予药物。定时定量服用。
若疼痛发作时临时使用，往往需用较大剂量而维持时间较短。
2.癌症疼痛的药物治疗：三步阶梯给药方案。
第一步：开始时选用非麻醉性镇痛药，解热抗炎镇痛药，如阿司匹林；
第二步：弱麻醉性镇痛药，如可待因；
第三步：强麻醉性镇痛药，如吗啡。
三、疼痛病人的护理
用药注意事项：
（1）病人未明确诊断之前，勿随意使用止痛药，以免掩盖或延误病情。
（2）术后疼痛尽量做到疼痛发作前给药，开始给足剂量，以后改为维持量。必要时联合用药。
（3）如果非麻醉性药物能够达到止痛效果，就不要使用麻醉性药物。
第九章 营养支持病人的护理
人体的能量来自于三大营养要素
1.糖原－－储备有限，在饥饿状态下只可供能12小时。
2.脂肪－一饥饿时的主要能源。
3.蛋白质－一构成体内组织、器官，没有储备，一旦消耗必定损伤其结构和影响功能。
一、手术、 创伤、严重感染后营养代谢特点
1.糖代谢：在应激早期，肝糖原分解增强，同时胰岛素水平没有提高，呈现高血糖。其变化水平与应激程度呈正相关。
2.脂肪代谢 ：随着饥饿时间的延长，机体组织利用脂肪分解来增加能量的供给，尤其在应激状态下。
3.蛋白质代谢 ：体内储备糖原耗尽后，肌肉蛋白分解，糖原异生增强，供给能量，呈现负氮平衡。
4.电解质、微量元素和维生素：当人体处于应激状态时，对这些物质的需要更为重要。
二、肠内外营养
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肠内营养 |
肠外营养 |
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适应症 |
胃肠有一定功能 |
胃肠道消化吸收功能障碍或胃肠道需休息（消化+严重） |
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给予途径 |
经口，胃管和造瘘管，鼻饲等 |
周围静脉（不超过2周）+中心静脉（长时间） |
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护理措施 |
营养液4℃以下保存+24h内用完 |
①营养液4℃以下保存+24h内用完 ②营养液中严禁添加其他治疗药物 ③输注速度<GS5mg/(kg.min) ④导管护理+保持通畅（肝素封管） |
|
并发症 |
1.误吸—预防： ①取半卧位 ②q4h抽吸胃内残余量，若>150ml暂停输注； 2.吸入性肺炎 3.代谢并发症（血糖紊乱+电解质紊乱） 4.防治胃肠道并发症（见后） |
气胸、血胸、空气栓塞、导管败血症、非酮性高、渗透高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝胆系统损害 |
防止胃肠道并发症：温度、速度、浓度以及由此引起渗透压的不适宜；
稀一点、慢一点、暖一点
1) 从低浓度开始，一般由12%开始逐渐增至25%，能量从2.09kJ/ml起，递增至4.18kJ/ml。
2) 控制液量及输注速度：液量从少量开始，初起量为250~500ml/d, 1周内逐渐达到全量。输注速度从20ml/h开始，逐渐增加到120ml/h。1日总液体量约2000ml。
3) 控制营养液的温度：在38℃左右。
高支链氨基酸配方是肠内营养剂中防治肝性脑病的特殊配方制剂。
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