第二十九章 颅脑损伤病人的护理
四、脑损伤
1.脑震荡 伤后立即出现短暂的意识丧失(不超过30min)的意识丧失+逆行性健忘+神经系统无明显阳性体征颅内压不会增高
治疗 无需特殊治疗 卧床休息5-7天,给与镇静药等对症处理2周内恢复正常
2.脑挫裂伤
1)脑挫伤 脑组织收到破坏较轻 软脑膜尚完整
2)脑裂伤 软脑膜 血管及脑组织同时破裂
两者常同时存在,合称脑挫裂伤
(3)临床表现及诊断
(4)治疗原则
非手术 保持呼吸道通畅,防治脑水肿+对症手术:病情恶化出现脑疝征象时 需手术
五、颅内血肿
(1)分类
(2)临床表现及诊断、治疗
慢性硬膜下血肿 引流
六、颅脑损伤的护理
(1)现场急救 先救命
开放性损伤有脑组织从伤口碰触时,在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,再用纱布架空包扎,避免脑组织受压,并及时使用抗生素和TAT
禁用吗啡止痛 抑制中枢
(3)一般护理
(4)病情观察 意识状态格拉斯哥昏迷计分法(GCS—4眼5语6运动)
5位客人4朵花 3人去了剩2人
(4)病情观察——生命体征
(3)病情观察——瞳孔
(4)手术前后的护理
1)手术前2小时内剃净头发 涂擦75%乙醇后包扎
2)手术后体位——避免切口受压(防止脑疝形成)
小脑幕上开颅手术后 健侧或仰卧位
小脑幕下开颅手术后 侧卧或侧俯卧位
第三十章 常见颅脑疾病病人的护理
颅内肿瘤
一、 临床表现及诊断
共同表现 颅内压增高和局灶症状
1. 颅内压增高
呈慢性进行性加重过程 重者脑疝
2.局灶症状与体征
中央前 后回肿瘤:对侧肢体运动和感觉障碍
额叶肿瘤:精神异常 如淡漠、智力减退(饿疯了)
额叶肿瘤:视野的改变和不同程度的幻觉(晚上看见聂小倩)
枕叶肿瘤:视觉障碍
小脑肿瘤:共济失调
鞍区肿瘤:视力改变和内分泌功能障碍
二、 影像学检查
CT MRI 最常用
三、 治疗原则
1. 手术 主要的治疗方法
2. 放疗
3. 化疗
颅内动脉瘤
1. 概述 由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出,多数位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上
原因:
1)先天性缺陷
2)后天性 动脉粥样硬化和高血压,使动脉内弹力板破坏,以中老年人多见
2. 临床表现及诊断
1) 小的动脉瘤破裂前 无症状 较大 局灶症状
2) 动脉瘤破裂出血多突然发生,部分病人有运动、情绪激动、咳嗽等诱因。
3) 破裂出血流至蛛网膜下隙,病人出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征等,严重者引发脑疝而危及生命。
4) 脑血管造影——确诊。
3.治疗原则
应及早行手术或介入治疗
颅内动静脉畸形
先天性脑血管发育异常 由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成,动脉与静脉直接交通,其间无毛细血管网,畸形血管周围的脑组织因缺血而萎缩。多在40岁以前发病。
一、临床表现及诊断
1.最常见的首发症状——意识障碍、头痛、呕吐——畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。
2.癫痫。
3.运动、感觉、视野以及语言功能障碍,智力障碍及精神症状。
4.脑血管造影——确诊。DSA
二、治疗原则
1.手术切除——最根本。
2.伽马刀——脑深部或重要功能区的直径小于3cm的颅内动静脉畸形。
3.血管内栓塞术——血流丰富且体积较大者。
脑卒中的外科治疗
脑卒中分为:
①缺血性脑卒中
②出血性脑卒中
一、缺血性脑卒中
(一)病因
1.脑动脉粥样硬化—管腔狭窄—脑血栓形成—脑缺血。土特产
诱因:血流缓慢和血压下降,常在睡眠中发病。
2.颈动脉粥样斑块脱落—脑缺血性坏死。脑栓塞 外来户
发生在不同部位的脑血管,临床表现也不尽相同。
(二)临床表现及诊断——分3型。
①短暂性脑缺血发作(TIA):
神经功能障碍持续数分钟至数小时,并在24小时内恢复正常,可以反复发发作。
A.颈内动脉闭塞:偏瘫、失语
B.椎动脉系统闭塞:眩晕、步态不稳、耳鸣及猝倒
②可逆性缺血性神经功能障碍
表现似TIA,但持续时间超过24小时,可达数天,也可完全恢复。
③完全性脑卒中(CS):
昏迷,神经功能障碍长期不能恢复。
(三)诊断——
1、脑血管造影(首选)可发现病变部位、性质、范围及程度。
2、发病24〜48小时后CT可显示缺血病灶。
3、MRI可提示动脉系统的狭窄和闭塞。
(四)治疗原则
1.内科治疗:卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释及扩容治疗。
2.手术——脑动脉完全闭塞者24小时内,通过手术重新建立脑部血供,如颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉吻合术。
二、出血性脑卒中
1、又称脑出血,多见于50岁以上,有长期高血压及动脉粥样硬化的病人。
2、出血是因粟粒状微动脉瘤破裂,导致脑实质内的自发性出血,血肿压迫脑组织,发生颅内压增高甚至脑疝——高血压主要死因。
3、出血部位多在大脑半球深部的基底核壳处(内囊)。少数发生于小脑及脑干。
4.治疗原则
1)急性期经绝对卧床休息、止血、脱水、降低全身血压及颅内压等治疗。
2)病情仍继续加重者——手术清除血肿,控制活动性出血,解除脑受压。
方法:颅内血肿清除并行减压术,或颅骨钻孔血肿穿刺吸除术。
颅脑疾病的护理
一、术后护理
(1)体位:
A.全麻未醒——取侧卧位,以利于呼吸道护理。
B.意识清醒后抬高床头15°〜30°,以利颅内静脉回流。
C.手术后体位要避免压迫减压窗,引起颅内压增高。
D.搬动病人或为病人翻身时,应有人扶持头部使头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲或震动。
(2)严密观察病情:
术后2〜4天是脑水肿高峰期——脱水。
(3)营养和补液:
1)颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状,术后——禁食禁饮。
2)长期昏迷病人,主要经鼻饲提供营养,鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。
(4)脑室外引流的护理——目的是暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化。
其护理要点是:
1)妥善固定:使引流管开口高于侧脑室平面10〜15cm,以维持正常的颅内压。
2)控制引流速度和量:引流量以每日不超过500ml为宜,避免颅内压骤降造成的危害。
3)保持引流通畅:
☆若引流管无脑脊液流出,原因(重要):
①颅内压低于10〜15cmH20,处理:将引流瓶降低到能观察有脑脊液流出。
②引流管放入脑室过长而盘曲成角,处理:对照X线片,将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出,重新固定。
③管口吸附于脑室壁,处理:将引流管轻轻旋转。
④引流管被小血块阻塞,处理:挤压引流管或在严格无菌操作下用注射器抽吸,切不可用盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲入脑室系统,造成脑脊液循环受阻。
4)注意观察引流量和性质:血性——脑室内出血,混浊——感染。
5)无菌操作:预防逆行感染,每天更换引流袋时先夹住引流管,防止空气进入或脑脊液逆流颅内。
6)拔管指征:引流时间一般为1〜2周,开颅手术后脑室引流不超过5〜7天。
◆拔管前应行头颅CT检查,并夹住引流管24小时。观察无颅内压增高症状可以拔管,拔管时先夹闭引流管,以免管内液体逆流入颅内引起感染。
(5)创腔引流的护理:引流血性渗液和气体。
A.手术后创腔引流瓶(袋)放置于头旁枕上或枕边,高度与头部创腔保持一致。
B.手术48小时后,可将引流瓶(袋)略放低,以期较快引流出创腔内的液体,使脑组织膨出,以减少局部残腔。
C.引流3〜4天后,当血性脑脊液转清,即可拔除引流管。
(6)硬脑膜下引流:(慢性硬脑膜下积液或血肿)
A.术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位,保持体位引流。
B.引流瓶应低于创腔30cm,术后不使用强力脱水药,不严格限制水分摄入,以免颅内压过低影响脑膨出。
(7)手术后并发症的观察和护理——重要
1)出血:手术后24〜48小时内,再手术准备。
2)尿崩症:垂体腺瘤术后。每日尿量>4000ml,尿量增多>200ml/h,尿比重低于1.005。处理:垂体后叶素。
3)应激性溃疡:脑外伤后呕血或黑便 处理:
①术后雷尼替丁等药物预防,
②一旦发现胃出血,应立即放置胃管,小量冰水洗胃、经胃管或全身应用止血药物
4)癫痫:多发生在术后2〜4天脑水肿高峰期。
处理:抗癫痫药物
第三十一章
胸部损伤病人的护理
一、肋骨骨折——第4〜7肋骨多见
1.临床表现和诊断
反常呼吸运动 吸气内陷 呼气外凸
3. 治疗原则
二、损伤性气胸
胸腔为负压
补充——开放性气胸:
胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通,以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔→纵膈扑动(吸健呼患)。