儿科 水痘患儿护理

第三节 水痘

(六)护理措施

1.观察体温

2.皮肤护理 室温适宜,被褥保持清洁,不宜过厚,以免造成患儿全身不适而增加皮疹瘙痒感。保持皮肤清洁,勤换内衣,剪短指甲,婴幼儿可戴并指手套,以免抓伤皮肤,继发感染后留下瘢痕。患儿因皮肤瘙痒哭闹时,应设法分散其注意力,或用温水洗浴、局部涂0. 25%冰片炉甘石洗剂或5%碳酸氢钠溶液;亦可遵医嘱口服抗组胺药物;有继发感染者局部用抗生素软膏,或遵医嘱口服抗生素控制感染。

4.预防疾病的传播 无并发症的患儿多在家隔离治疗,至疱疹全部结痂或出疹后7日止。托幼机构中若发现水痘患儿应检疫3周。体弱、应用大剂量激素或免疫缺陷者,应在接触水痘后72小时内给予水痘-带状疱疹免疫球蛋白或恢复期血清肌内注射,可起到预防或减轻症状的作用

 

第四节 猩红热

护理措施

1.发热护理

2.皮肤护理 观察皮疹及脱皮情况,保持皮肤清洁,可用温水清洗皮肤(禁用肥皂水),剪短患儿指甲,避免抓破皮肤。脱皮时勿用手撕扯,可用消毒剪刀修剪,以防感染。

3.预防感染的传播

(1)隔离患儿:呼吸道隔离至症状消失后1周,连续咽拭子培养3次阴性后即解除隔离。有化脓性并发症者应隔离至治愈为止。

(2)切断传播途径:

(3)保护易感人群:对密切接触者需医学观察7日,并可口服磺胺类药物或红霉素3~5日以预防疾病发生。

总结:

麻疹——麻疹病毒“疹出热盛”,疹间皮肤正常

猩红热-A组乙型溶血性链球菌“帕氏线”

咽炎疹间皮肤不正常“脱皮”

 

中毒型细菌性痢疾

中毒型细菌性痢疾:病原以福氏志贺菌多见。

中毒型细菌性痢疾是急性细菌性痢疾的危重型。起病急骤,突然高热、反复惊厥、嗜睡、迅速发生休克、昏迷(循环衰竭或(和)呼吸衰竭)。本型多见于2~7岁健壮儿童,病死率高,必须积极抢救。

(一)流行病学

传染源 病人和带菌者

传播途径 经粪口途径传播

易感人群 普遍易感 2,7岁体格健壮儿童多见

(二)临床表现

1.多见于2~7岁健壮儿童

2.临床表现:急、快、热>40℃,迅速出现惊厥、呼吸衰竭、休克或昏迷;腹痛、腹泻、里急后重等肠道症状不明显,甚至无

3.诊断

夏、秋季节,小儿急起高热,无其他原因,应考虑;

②与菌痢患者有接触史;

③起病初有高热和神经系统症状,尚未排便,可用冷盐水灌肠,取其排泄物沉渣做显微镜检,若见大量脓细胞或红细胞可初步确诊。(大便培养是目前最可靠的确诊和鉴别诊断依据

(三)治疗原则

选用对痢疾杆菌敏感的抗生素 三代头孢

肾上腺皮质激素

(四)护理措施

1.高热的护理卧床休息,监测体温,综合使用物理降温、药物降温,必要时给予亚冬眠疗法。使体温在短时间内降至37℃左右,防高热惊厥致脑缺氧、脑水肿加重。

2.休克的护理患儿取仰卧中凹,注意保暖,严密监测患儿生命体征,密切监测病情。建立有效的静脉通路。调节好输液速度,观察尿量并严格记录出入量。

3.脑水肿和呼吸衰竭的护理 保持呼吸道通畅,给氧,备好气管插管及机械通气设备,积极配合抢救(见呼吸衰竭护理)。

4.腹泻的护理记录大便次数、性状及量。供给易消化流质饮食,多饮水,不能进食者静脉补充营养。勤换尿布,便后及时清洗,防臀红发生。及时采集大便标本送检,必要时用取便器或肛门拭子采取标本

5.预防感染的传播

对饮食行业及托幼机构的工作人员应定期做大便培养,及早发现带菌者并积极治疗。对患儿采取肠道隔离至临床症状消失后1周或3次便培养阴性止。不吃变质不洁食物等。加强饮水、饮食、粪便的管理及灭蝇。养成良好卫生习惯。在细菌性痢疾流行期间,易感者口服多效价痢疾减毒活疫苗,保护可达85%~100%,免疫期维持6~12个月。

 

第十八章 小儿结核病的护理

第一节 概述

结核病是由结核杆菌引起的一种慢性传染病,各个脏器均可受累,结核病是小儿时期的重要传染病。

其中以原发型肺结核最常见,严重病例可引起血行播散,发生粟粒型结核或结核性脑膜炎,后者是小儿结核病引起死亡的主要原因

(一)结核菌素试验的强度判断与临床意义

试验依据:小儿受结核感染4~8周后,作结核菌素试验即呈阳性反应。

试剂:常用结核菌纯蛋白衍生物(PPD),一般用0. 1ml PPD(每0. 1ml含5个结素单位)方法:皮内注射入左前臂掌侧面中下1/3交界处

皮内,使之形成直径6~10mm皮丘,48~72h观测结果;

观测指标:取局部硬结横径、纵径的平均值。

临床意义

阳性反应:

(1)接种卡介苗后

(2)年长儿无明显症状,仅呈一般阳性,提示曾感染过结核杆菌;

阴性反应:

(1)未感染过结核

(2)迟发变态反应前期(初次感染后4~8周内)

(3)假阴性反应,如危重结核病;急性传染病如麻疹、水痘等;重度营养不良。

(4)原发或继发免疫缺陷病

(5)技术误差或结核菌素失效

(三)治疗

抗结核药物治疗:早期、联合、规则、适量、分段、全程

(1)常用抗结核药物

异烟肼(INH或H):全杀、一线、清晨空腹顿服,肝毒性,易透过血

-脑屏障。

利福平(RFP或R):全杀、一线、清晨或睡前空腹顿服,肝毒性和神

经毒性,不可单用

吡嗪酰胺(PZA或Z):半杀、一线,肝毒性和肾毒性(强化治疗期)

链霉素(SM或S):半杀、不通过血-脑屏障,第V皿对脑神经核肾毒性(只用于细胞外结核杆菌)

乙胺丁醇(EMB或E)抑菌,视神经炎及红绿视盲,<5岁禁用,可通过血-脑屏障 只用于巩固期

预防

(一)控制传染源

结核菌涂片阳性病人是小儿结核病的主要传染源早期发现并合理治疗结核菌涂片阳性病人,是预防小儿结核病传播的根本措施。

(二)卡介苗接种是预防小儿结核病的有效措施接种卡介苗的禁忌证是结核菌素试验阳性者;注射部位有湿疹或全身性皮肤病;急性传染病恢复期;先天性胸腺发育不全或严重免疫缺陷病患儿

(三)化学药物预防对有下列指征的小儿,可用异烟肼预防性服药,每日10mg/kg,每日不大于300mg,疗程6~9个月

1.密切接触家庭内开放性肺结核者。

2. 3岁以下婴幼儿未接种卡介苗而结核菌素试验阳性者

3.结核菌素试验新近由阴性转为阳性。

4.结核菌素试验阳性伴结核中毒症状者。

5.结核菌素试验阳性,新患麻疹或百日咳小儿。

6.结核菌素试验阳性而需较长时间使用肾上腺皮质激素或其他免疫抑制剂者。

 

第二节 原发型肺结核

原发型肺结核是原发性结核病中最常见者,为结核菌第一次侵入肺部后引起的原发感染,是小儿肺结核的主要类型

原发型肺结核包括原发综合征和支气管淋巴结核

病理转归

1.吸收好转、钙化或硬结,此种转归最常见;是小儿结核病的特点之一。

2.进展:产生空洞、支气管淋巴结周围炎、支气管内膜结核和干酪性肺炎、结核性胸膜炎。

3.恶化,因血行播散导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核。最严重的。一般不会引起空洞。

辅助检查

X线检查哑铃双极影,肺门区域阴影

治疗

1. 无明显症状的原发型肺结核(即巩固治疗期)治疗目的:

①杀灭病灶中的结核菌;

②防止血行播散

药物选择:以异烟腓(INH)为主,配合利福平(RFP)或乙胺丁醇(EMB),疗程9~12个月

2.活动性原发型肺结核

采取分阶段治疗。强化治疗阶段宜用3种杀菌药,即INHFP、PZA(吡嗪酰胺)或SM(链霉素),2~3个月后,以INH、RFP或EMB巩固维持治疗。常用方案2HRZ/4HR.

护理措施

1.饮食护理 结核病为慢性消耗性疾病,应给予高热量、高蛋白、高维生素、富含钙质的食物。

2.日常生活护理建立合理的生活制度,居室空气新鲜、阳光充足。

3.观察药物不良反应观察患儿有无胃肠道反应、耳鸣耳聋、眩晕、视力减退或视野缺损、手足麻木、皮疹等;定期复查肝功能及尿常规等。出现上述症状时应及时通知医生

4.预防感染传播 结核患儿活动期应实行隔离措施。

5健康教育 结核病程长,治疗用药时间长,幼儿常惧怕服药、打针,年长儿担心影响学业。家长担心疾病威胁小儿生命和自身的经济承受力等。护士应多与患儿及家长沟通,向他们宣教结核病的隔离、预

防知识。指导家长做好患儿的日常护理,坚持正规化疗,树立战胜疾病的信心。

必考点总结:

①病因-结核杆菌。

②临床表现-结核一般症状与压迫症状。

③辅助检查-首选X线

④治疗原则-抗结核:早期、适量、联合、规律全程。

⑥并发症-原发性-急性粟粒性肺结核+结核性脑膜炎。

 

第三节 急性粟粒性肺结核

(一)病因及发病机制

婴幼儿因年龄小、免疫力低下,当细菌菌量过多变态反应剧烈时发病;

尤易发生于麻疹、百日咳等急性传染病后和营养不良时。机体免疫力低下,特别是HIV感染易诱发本病,春季发病较多。

(二)临床表现

多数起病急,有豪热和严重中毒症状,盗汗、食欲减退、面色苍白。

少数患儿表现为咳嗽、气急、发绀,颇似肺炎

多数患儿同时有结核性脑膜炎症状。

6个月以下婴儿患粟粒型肺结核的特点为病情重而不典型,累及器官多,特别是伴发结核性脑膜炎者居多。

病程进展快,病死率高

(三)辅助检查

胸部X片常对诊断起决定性作用,在起病后2~3周胸部摄片可发现大小一致、分布均匀的粟粒状阴影密布于两侧肺野。

重症患儿结核菌素试验可呈假阴性。

痰或胃液中可查到结核菌。

粟粒疹和眼底检查所见的结核结节有诊断意义

(四)治疗原则

强化治疗阶段 给予四联杀菌药 INH,REP,PZA,及SM总疗程一年半以上。伴严重中毒症状加用肾上腺皮质激素。

(五)护理措施

1.观察体温变化,给予降温处理。

2.卧床休息,保持安静,保持呼吸道通畅,必要时吸氧。

3.供给充足的营养。

4.密切观察病情变化,定时测体温、呼吸、脉搏及神志变化,如出现烦躁不安、嗜睡、头痛、呕吐、惊厥等脑膜炎症状及时通知医生,并积极配合抢救。

 

第四节 结核性脑膜炎

小儿结核病中最严重的类型

小儿结核病中最常见的类型 原发型

多见于三岁以内婴幼儿

初染结核3-6月最易发生

(三)辅助检查

1.脑脊液检查 对本病的诊断极为重要

常规检查:脑脊液压力增高,外观无色透明或呈毛玻璃样,静置12~24小时后,可有蜘蛛网状薄膜形成,取之涂片检查,可查到结核菌。结核杆菌检出率较高。白细胞数多为50x106/L~500x106/L,分类以淋巴细胞为主,淋巴细胞占0. 70~0. 80,糖和氯化物均降低为结脑的典型改变。一般为1. 0~3. 0g/L.

脑脊液查到结核菌是诊断结脑最可靠依据。

并发症及后遗症

最常见 脑积水 脑实质损害 脑出血及颅神经障碍

(五)治疗

☆治疗重点-抗结核+对抗颅高压

1.一般疗法

2.抗结核治疗

(1)强化治疗阶段联合使用4种杀菌抗痨药(INH、RFP、PZA、SM),约3~4个月。

(2)巩固治疗阶段继用INH,RFP(或EMB).抗结核总疗程不少于12个月

糖皮质激素 常用泼尼松疗程8-12周

(五)护理措施

1.密切观察病情变化

(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、惊厥、双瞳大小及对光反应情况等,早期发现颅内高压或脑疝,以便于及时采取抢救措施

(2)患儿应绝对卧床休息,保持室内安静,护理操作尽量集中进行,减少对患儿的刺激。在惊厥发作时齿间应置牙垫,防舌咬伤,并防惊厥时坠床跌伤。

(3)遵医嘱使用肾上腺皮质激素、脱水药、利尿药和呼吸兴奋剂。配合医师为患儿做腰椎穿刺,颅压高时腰椎穿刺应在应用脱水药半小时后进行,腰穿后去枕平卧4~6小时,以防头痛

 

第二十章 常见急症患儿护理

小而惊厥

惊厥是指全身或局部骨骼肌突然发生不自主收缩,常伴意识障碍,是儿科常见的急症,婴幼儿多见

这种神经系统功能暂时的紊乱,主要是由于小儿大脑皮质功能发育未成熟各种较弱刺激也能在大脑引起强烈的兴奋与扩散导致神经细胞突然大量异常反复放电活动所致。

(一)病因及发病机制

1.感染性疾病

(1)颅内感染:各种细菌、病毒、原虫、寄生虫、真菌等引起的脑膜炎、脑炎及脑脓肿等,或随之引起的脑水肿。

(2)颅外感染:各种感染造成的高热惊厥、中毒性脑病和破伤风等,其中高热惊厥最常见

2.惊厥持续状态

惊厥发作持续超过30min,或两次发作间歇期意识不能恢复者称惊厥持续状态。

3热性惊厥

多由上感引起,典型热性惊厥的特点:

①主要发生在6个月至3岁小儿

②大多发生于急骤高热开始后12小时之内;

发作时间短,在10分钟之内,发作后短暂嗜睡;

④在一次发热性疾病过程中很少连续发作多次,可在以后的发热性疾病中再次发作;

没有神经系统异常体征,热退后1周做脑电图正常。

4.发作诱因高血压脑病在紧张及过度劳累时易诱发惊厥;原发性癫痫在突然停或感染时易诱发惊厥。

三)治疗原则

1.控制惊厥

①应用抗惊厥药物,首选地西泮(安定)静脉注射,1~2分钟内生

效,但作用短暂,必要时30分钟后重复一次;另外其他止惊药还有苯妥英钠、苯巴比妥、10%水合氯醛等。②针刺法,上述药物暂时缺如时可针刺人中、百会、涌泉、十宣、合谷、内关等穴。

2.对症及支持治疗

①主要是监测生命体征,重点注意呼吸、循环衰竭或脑疝体征

②保持呼吸道通畅,必要时吸氧或人工机械通气;

③监测与矫治血气、血糖、血渗透压及电解质异常;

④防治颅内高压。

(四)护理措施

1.防止窒息

发作时就地抢救,保持安静,禁止一切不必要的刺激;

②立即让患儿去枕平卧位,头偏向一侧,松解患儿衣领,以防衣服对颈、胸部的束缚,影响呼吸及呕吐物误吸发生窒息;

③将舌轻轻向外牵拉,防止舌后坠阻塞呼吸道,及时清除呼吸道分泌物及口腔呕吐物,保持呼吸道通畅

④按医嘱应用止惊药物,观察患儿用药后的反应并记录,特别注意有无呼吸抑制。

2.防止受伤

①对有可能发生皮肤伤的患儿应将纱布放在患儿的手中或腋下,防止皮肤摩擦受损;已出牙的患儿应在上、下牙之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板,防止舌咬伤

②有栏杆的儿童床应在栏杆处放置棉垫,防止患儿碰撞栏杆,同时将周围的一切硬物移开,以免造成损伤;切勿用力强行牵拉或按压患儿肢体,以免发生骨折或关节脱位。

 

心跳呼吸骤停

心跳呼吸骤停是临床上最危重的急症,表现为呼吸、心跳停止,意识丧失或抽搐,脉搏消失血压测不出。心电图示心动极缓-停搏型或心

室纤颤。此时患儿面临死亡,如及时抢救可起死回生。

二、临床表观

1.意识突然丧失,出现昏迷、抽搐。

2.大动脉搏动消失,血压测不出。

3.心跳、呼吸相继停止,心音消失。

4.瞳孔散大、对光反射消失;面色苍白迅速转为发绀。

5.心电图显示多为心搏徐缓、心室停搏,室性心动过速及心室纤颤少见。

三、治疗原则

现场分秒必争地实行心肺复苏抢救,抢救目的是用人工的方法重建呼吸和循环。抢救措施包括基础生命支持阶段CABD[C(Circulation)胸外心脏按压;A (Airway)气道通畅;B(Breathing)建立呼吸;

D (Defibrillation and Drugs)除颤和复苏药物高级生命支持阶段(药物和电技术),持续生命支持阶段。即抢救过后还需进行脑复苏,并对原发病、继发病及并发症进行救治,防治多器官衰竭。

2.心肺复苏步骤

(1)胸外心脏按压---C

如果是单人操作首先进行30次胸外按压,如果是双人操作给予15次胸外按压,其后打开气道,给予2次人工呼吸。儿童胸外按压使用单手或双手按压法,掌跟按压胸骨下1/2中指位于双乳头连线中点

婴儿胸外按压单人使用双指按压法,双指位于乳头连线中点下;

双人使用环抱法,拇指置于双乳头连线中点

(2)开放气道:

采用压额举颏法开放气道,去除口腔内容物,进行人工呼吸

首先清除气道内的分泌物、异物或呕吐物,将患儿头向后仰,抬高下颌,清除气道及口内异物;

淹溺者迅速将病人转为俯卧位,救治者用手托起胃部,使头低腰高将水压迫排出。

(3)人工呼吸:

采用口对口人工呼吸,吹气时先迅速连续的吹气2次,以便打开阻塞的呼吸道和小的肺泡,避免肺脏回缩;口对鼻人工呼吸法适用于牙关紧闭而不能张口或口腔有严重损伤者

口对口鼻人工呼吸法主要适用于抢救婴幼儿。吹气量以胸廓上抬为准。

人工呼吸的频率,婴儿为每分钟20次;儿童为每分钟15次

(4) 除颤:对心室颤动者选用胸外直流电除颤,发现室颤或心搏骤停2分钟内可立即除额;或心搏骤停未及时发现者,必须在基础生命支持2分钟后进行除颤,以2J/kg的电功率除颤

(5) 按医嘱用复苏药物

首选药物 肾上腺素

心肺复苏成功标志:

①扪到颈、肱、股动脉跳动,测得血压>60mmHg (8kPa) ;

②听到心音,心律失常转为窦性心律;

③瞳孔收缩,为组织灌流量和氧供给量足够的最早指征;

④口唇、甲床颜色转红。

只有出现以下指征,且进行了30分钟以上的心肺复苏者才可考虑停止心肺复苏:

1.深昏迷,对疼痛刺激无任何反应;

2.自主呼吸持续停止;

3.瞳孔散大、固定;

4.脑干反射全部或大部分消失;

5.无心跳和脉搏。

脑复苏

脑完全缺血超过4~6分钟时可导致不可逆的损害,故应积极抢救。主要措施:

①氧疗:6小时内可用纯氧,6小时后氧疗浓度不要超过60%,通常有以下几种方式:简易呼吸器、机械通气;自主呼吸恢复者可选用鼻导管给氧、面罩及氧气罩给氧

②人工冬眠疗法:

因亚低温(34~36℃)对脑细胞有保护作用,应在5分钟内(最晚不超过半小时)给患儿头部置冰帽和冰敷体表大血管走行处,配合人工冬眠药物,使最初24小时内肛温不高于30~32℃,24小时以后维持在33~35℃;

对不能立即复苏者应持续低温3~5天,待听力开始恢复时逐渐复温;

③降低颅内压:采用脱水剂、利尿剂、激素及减少入水量等;

④保护和促进脑细胞代谢药物。

 

 

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