外科 颅脑损伤病人的护理

第二十九章 颅脑损伤病人的护理

四、脑损伤

1.脑震荡 伤后立即出现短暂的意识丧失(不超过30min)的意识丧失+逆行性健忘+神经系统无明显阳性体征颅内压不会增高

治疗 无需特殊治疗 卧床休息5-7天,给与镇静药等对症处理2周内恢复正常

2.脑挫裂伤

1)脑挫伤 脑组织收到破坏较轻 软脑膜尚完整

2)脑裂伤 软脑膜 血管及脑组织同时破裂

两者常同时存在,合称脑挫裂伤

(3)临床表现及诊断

 

(4)治疗原则

非手术 保持呼吸道通畅,防治脑水肿+对症手术:病情恶化出现脑疝征象时 需手术

五、颅内血肿

(1)分类

(2)临床表现及诊断、治疗

慢性硬膜下血肿 引流

六、颅脑损伤的护理

(1)现场急救 先救命

开放性损伤有脑组织从伤口碰触时,在外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护,再用纱布架空包扎,避免脑组织受压,并及时使用抗生素和TAT

禁用吗啡止痛 抑制中枢

(3)一般护理

(4)病情观察 意识状态格拉斯哥昏迷计分法(GCS—4眼5语6运动)

5位客人4朵花 3人去了剩2人

(4)病情观察——生命体征

(3)病情观察——瞳孔

(4)手术前后的护理

1)手术前2小时内剃净头发 涂擦75%乙醇后包扎

2)手术后体位——避免切口受压(防止脑疝形成

小脑幕上开颅手术后 健侧或仰卧位

小脑幕下开颅手术后 侧卧或侧俯卧位

第三十章 常见颅脑疾病病人的护理

颅内肿瘤

一、 临床表现及诊断

共同表现 颅内压增高和局灶症状

1. 颅内压增高

呈慢性进行性加重过程 重者脑疝

2.局灶症状与体征

中央前 后回肿瘤:对侧肢体运动和感觉障碍

额叶肿瘤:精神异常 如淡漠、智力减退(饿疯了)

额叶肿瘤:视野的改变和不同程度的幻觉(晚上看见聂小倩)

枕叶肿瘤:视觉障碍

小脑肿瘤:共济失调

鞍区肿瘤:视力改变和内分泌功能障碍

二、 影像学检查

CT MRI 最常用

三、 治疗原则

1. 手术 主要的治疗方法

2. 放疗

3. 化疗

颅内动脉瘤

1. 概述 由于颅内局部血管壁异常产生的囊性膨出多数位于大脑动脉环的前部及其邻近的动脉主干上

原因:

1)先天性缺陷

2)后天性 动脉粥样硬化和高血压,使动脉内弹力板破坏,以中老年人多见

2. 临床表现及诊断

1) 小的动脉瘤破裂前 无症状 较大 局灶症状

2) 动脉瘤破裂出血多突然发生,部分病人有运动、情绪激动、咳嗽等诱因。

3) 破裂出血流至蛛网膜下隙,病人出现剧烈头痛、呕吐、意识障碍和脑膜刺激征等,严重者引发脑疝而危及生命。

4) 脑血管造影——确诊

3.治疗原则

应及早行手术或介入治疗

颅内动静脉畸形

先天性脑血管发育异常 由一团动脉、静脉及动脉化的静脉样血管组成,动脉与静脉直接交通,其间无毛细血管网,畸形血管周围的脑组织因缺血而萎缩。多在40岁以前发病。

一、临床表现及诊断

1.最常见的首发症状——意识障碍、头痛、呕吐——畸形血管破裂致脑内、脑室内和蛛网膜下腔出血所致。
2.癫痫。
3.运动、感觉、视野以及语言功能障碍,智力障碍及精神症状。
4.脑血管造影——确诊DSA

二、治疗原则

1.手术切除——最根本
2.伽马刀——脑深部或重要功能区的直径小于3cm的颅内动静脉畸形。
3.血管内栓塞术——血流丰富且体积较大者。

 

脑卒中的外科治疗

脑卒中分为:
①缺血性脑卒中
②出血性脑卒中

一、缺血性脑卒中

(一)病因

1.脑动脉粥样硬化—管腔狭窄—脑血栓形成—脑缺血。土特产

  诱因:血流缓慢和血压下降,常在睡眠中发病

2.颈动脉粥样斑块脱落—脑缺血性坏死。脑栓塞 外来户

  发生在不同部位的脑血管,临床表现也不尽相同。

(二)临床表现及诊断——分3型。
①短暂性脑缺血发作(TIA):
 神经功能障碍持续数分钟至数小时,并在24小时内恢复正常,可以反复发发作。

A.颈内动脉闭塞偏瘫、失语

B.椎动脉系统闭塞眩晕、步态不稳、耳鸣及猝倒
②可逆性缺血性神经功能障碍
 表现似TIA,但持续时间超过24小时,可达数天,也可完全恢复
③完全性脑卒中(CS):

 昏迷,神经功能障碍长期不能恢复

(三)诊断——
1、脑血管造影首选)可发现病变部位、性质、范围及程度。
2、发病24〜48小时后CT可显示缺血病灶
3、MRI可提示动脉系统的狭窄和闭塞。

(四)治疗原则
1.内科治疗:卧床休息、扩张血管、抗凝、血液稀释及扩容治疗。
2.手术——脑动脉完全闭塞者24小时内,通过手术重新建立脑部血供,如颈动脉内膜切除术、颅外-颅内动脉吻合术。

二、出血性脑卒中

1、又称脑出血,多见于50岁以上,有长期高血压及动脉粥样硬化的病人
2、出血是因粟粒状微动脉瘤破裂,导致脑实质内的自发性出血,血肿压迫脑组织,发生颅内压增高甚至脑疝——高血压主要死因。

3、出血部位多在大脑半球深部的基底核壳处(内囊)。少数发生于小脑及脑干

4.治疗原则
1)急性期经绝对卧床休息、止血、脱水、降低全身血压及颅内压等治疗。
2)病情仍继续加重者——手术清除血肿,控制活动性出血,解除脑受压。
   方法:颅内血肿清除并行减压术,或颅骨钻孔血肿穿刺吸除术

颅脑疾病的护理

一、术后护理

(1)体位:
A.全麻未醒——取侧卧位,以利于呼吸道护理。
B.意识清醒后抬高床头15°〜30°,以利颅内静脉回流。

C.手术后体位要避免压迫减压窗,引起颅内压增高。
D.搬动病人或为病人翻身时,应有人扶持头部使头颈部成一直线,防止头颈部过度扭曲或震动。

(2)严密观察病情:

术后2〜4天是脑水肿高峰期——脱水。

(3)营养和补液:
1)颅后窝手术易发生舌咽、迷走神经功能障碍而出现吞咽困难、饮水呛咳症状,术后——禁食禁饮
2)长期昏迷病人,主要经鼻饲提供营养,鼻饲后勿立即搬动病人以免引发呕吐和误吸。

(4)脑室外引流的护理——目的是暂时解除颅内压增高及监测颅内压变化。

其护理要点是:

1)妥善固定:使引流管开口高于侧脑室平面10〜15cm,以维持正常的颅内压。

2)控制引流速度和量:引流量以每日不超过500ml为宜,避免颅内压骤降造成的危害。

3)保持引流通畅:

若引流管无脑脊液流出,原因(重要)

①颅内压低于10〜15cmH20,处理:将引流瓶降低到能观察有脑脊液流出。
②引流管放入脑室过长而盘曲成角,处理:对照X线片,将引流管缓慢向外抽出至有脑脊液流出,重新固定。
③管口吸附于脑室壁,处理:将引流管轻轻旋转
④引流管被小血块阻塞,处理:挤压引流管或在严格无菌操作下用注射器抽吸,切不可用盐水冲洗,以免管内阻塞物被冲入脑室系统,造成脑脊液循环受阻。

4)注意观察引流量和性质:血性——脑室内出血,混浊——感染。

5)无菌操作:预防逆行感染,每天更换引流袋时先夹住引流管,防止空气进入或脑脊液逆流颅内。

6)拔管指征:引流时间一般为1〜2周,开颅手术后脑室引流不超过5〜7天

◆拔管前应行头颅CT检查,并夹住引流管24小时。观察无颅内压增高症状可以拔管,拔管时先夹闭引流管,以免管内液体逆流入颅内引起感染。

(5)创腔引流的护理:引流血性渗液和气体。
A.手术后创腔引流瓶(袋)放置于头旁枕上或枕边,高度与头部创腔保持一致
B.手术48小时后,可将引流瓶(袋)略放低,以期较快引流出创腔内的液体,使脑组织膨出,以减少局部残腔。
C.引流3〜4天后,当血性脑脊液转清,即可拔除引流管

(6)硬脑膜下引流:(慢性硬脑膜下积液或血肿)
A.术后病人取平卧位或头低足高患侧卧位,保持体位引流。
B.引流瓶应低于创腔30cm,术后不使用强力脱水药,不严格限制水分摄入,以免颅内压过低影响脑膨出。

(7)手术后并发症的观察和护理——重要

1)出血:手术后24〜48小时内,再手术准备。

2)尿崩症:垂体腺瘤术后。每日尿量>4000ml,尿量增多>200ml/h,尿比重低于1.005。处理:垂体后叶素

3)应激性溃疡:脑外伤后呕血或黑便  处理:
①术后雷尼替丁等药物预防,
②一旦发现胃出血,应立即放置胃管,小量冰水洗胃、经胃管或全身应用止血药物

4)癫痫:多发生在术后2〜4天脑水肿高峰期。

处理:抗癫痫药物

第三十一章
     胸部损伤病人的护理

一、肋骨骨折——第4〜7肋骨多见
  1.临床表现和诊断

反常呼吸运动 吸气内陷 呼气外凸

3. 治疗原则

二、损伤性气胸

胸腔为负压

    

补充——开放性气胸:

  胸膜腔经胸壁伤口与外界大气相通,以致空气可随呼吸自由出入胸膜腔纵膈扑动(吸健呼患)。

 

 

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