外科 手术后病人护理

第三节  手术后病人的护理

考点:各种手术术后病人体位、术后并发症及护理

1.体位

◆全麻尚未清醒者:平卧位,头转向一侧,避免口腔分泌物或呕吐物误吸入气道

◆清醒后且血压平稳者:半卧位

◆椎管内麻醉者:平卧6~8小时,防因脑脊液外渗而出现头痛

◆视手术和病人需求安置体位:

①颅脑手术:15°~30°头高脚低斜坡卧位

②颈、胸:高半坐卧位,便于呼吸和有效引流

③腹部手术:低半坐卧位或斜坡卧位

④脊柱或臀部:俯卧或仰卧位

2.引流管护理

①乳胶引流片:术后1~2天拔除

②橡皮引流管:1周内拔除。、

③胃肠减压管:胃肠道功能恢复、肛门排气后,即可拔除。

3.饮食:

①局麻手术,体表或肢体的手术:术后即可进食。

②蛛网膜下腔阻滞和硬脊膜外腔阻滞者:术后36小时即可进食。

③胃肠道手术,待肠蠕动恢复、肛门排气后开始进水、少量流食,逐步过渡到半流食、普食。

4.手术后并发症的预防及护理  重要可考点

(1)发热:一般不超过38℃,外科手术热

若术后3~6天仍持续发热,则提示存在感染。

(2)术后出血:

◆如胸腔手术后,胸引管内每小时血性引流液持续超过100ml,提示有内出血。

◆中心静脉压低于0. 49kPa(5cmH2O)、尿量少于25ml/h,提示有术后出血。

处理:再次手术止血。

(3)切口感染:

处理:

◆早期感染:勤换敷料、局部理疗、抗生素等

◆已形成脓肿者,拆线引流管

(4)切口裂开

处理:减张缝合,若出现立即用无菌生理盐水纱布覆盖切口,并用腹带包扎;重新缝合处理。

(5)肺不张、肺炎

预防:主要是保持顺畅的呼吸活动。

处理

①协助病人翻身、拍背及体位排痰,以解除支气管阻塞,使不张的肺重新膨胀

②鼓励病人自行咳嗽排痰

③保证摄入足够的水分

④全身或局部抗生素治疗

(6)深静脉血栓形成:

预防:早期活动+弹力袜+避免久坐+抗凝药。

处理:

①抬高患肢、制动

禁忌经患肢静脉输液

严禁按摩患肢,以防血栓脱落

④溶栓治疗和抗凝治疗

 

第十章  外科感染病人的护理

第一节  概述

外科感染的特点:

①大部分是由几种细菌引起的混合感染。

②大部分感染有明显而突出的局部症状和体征。

③感染常较局限,随着病理发展引起化脓、坏死等,使组织遭到破坏,愈合后形成瘢痕组织而影响局部功能。

外科感染可以有3种结局:

①吸收或局限化形成脓肿

②转为慢性感染;

③感染扩散

【分类】

1.按致病菌种类和病变性质分类

①非特异性感染:手术后感染多属此类。表现为化脓性炎症的共同特征,即红、肿、热、痛、功能障碍。

②特异性感染:是指由一种特定的致病菌引起一种特定性的感染,有特定的临床表现和治疗方法。

2.按病变进程分类

①急性感染病程多在3周以内;

②慢性感染病程持续2个月以上;

③亚急性感染介于急性与慢性感染之间;

【临床表现】

1.局部表现

红、肿、热、痛、功能障碍五大,典型症状。

体表感染形成脓肿后,触之可有波动感

2.全身症状

◆感染较轻者:可无全身症状;

◆感染较重者:发热、头痛、腰背痛、精神不振、焦虑不安、乏力、食欲缺乏、出汗、心悸等;

◆严重感染者:代谢紊乱、营养不良、贫血,甚至并发感染性休克等。

3.器官与系统功能障碍。

4.特异性表现

①破伤风一肌肉强直性痉挛(角弓反张、侧弓反张);

②气性坏疽一皮下捻发音;

③皮肤炭疽-发痒性黑色脓疱。

【辅助检查】

1.实验室检查

①血常规检查:血白细胞计数、中性粒细胞比例增加,当白细胞计数小于4x109/L或发现未成熟的白细胞时,病情加重。

②细菌培养:取脓液或病灶渗出液做涂片或细菌培养。

【治疗原则】

1.局部处理

①非手术治疗

◆患部制动

◆用药:浅表的或未形成脓肿,消肿散、鱼石脂软膏、硫酸镁溶液湿敷

◆物理治疗:炎症早期,局部热敷或超短波、红外线辐射等物理疗法。

②手术:脓肿切开引流;严重感染器官的切除。

2.全身治疗

①支持治疗

②抗生素

③中医药治疗:清热解毒类中药。

④其他:体温过高→物理降温或药物;体温过低→保暖。疼痛剧烈→应用止痛药。

第二节  全身性感染

考点:菌血症和脓毒症的临床表现及区别

全身性感染

概念:致病菌侵入人体血液循环,并在体内生长繁殖或产生毒素而引起的严重的全身性感染症状或中毒症状。

1.脓毒症伴有全身性炎症反应表现,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染。

2.菌血症:在此基础上,血培养检出致病菌

常见致病菌包括:

G-杆菌:大肠杆菌

②G+球菌:金黄色葡萄球菌

③厌氧菌

④真菌:白色念珠菌等,属于条件致病菌。常因持续应用抗生素(广谱),真菌过度生长,成为二重感染

【病理生理】

1.G-杆菌感染

多见于肠道、胆道、泌尿道感染和大面积烧伤时。

特点:全身寒战或间歇发热、四肢厥冷和“三低”现象(体温不升、低血白细胞计数、低血压),早期即可发生感染性休克,且持续时间长。

2.G+球菌感染

多见于痈、急性蜂窝织炎等。

特点:易于经血液播散,可在体内形成转移性脓肿;较迟发生感染性休克。

3.无芽胞厌氧菌感染

2/3厌氧菌感染伴需氧菌感染,两类细菌的协同作用,促使组织坏死,形成脓肿,脓液有粪臭味

4.真菌感染

表现酷似G-杆菌感染。

【临床表现】 菌血症和脓毒症

1.相同之处

①起病急、病情重、发展快,体温40~41℃.

②心率加快、脉搏细速,呼吸急促甚至困难。

③食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、大量出汗、贫血。

④肝脾可肿大,严重者出现黄疸或皮下出血、瘀斑等。

⑤严重者出现感染性休克、多器官功能障碍。

⑥头痛、头晕、神志淡漠或烦躁、谵妄,昏迷。

⑦白细胞计数增多,一般在(20~30)x109/L以上,出现毒性颗粒。

⑧代谢失调和肝、肾功能损害。

记忆:生命体征+内脏+化验

2.不同之处

①菌血症:起病急骤,在突然的剧烈寒战后,出现40~41℃的高热,因致病菌在血液中持续存在和不断繁殖,体温每日波动在0.5~1.0℃左右,呈稽留热

眼结膜、黏膜、皮肤常出现淤血点。

血细菌培养常为阳性,一般不出现转移性脓肿

记忆:不留君

②脓毒症:突然的剧烈寒战后发生高热,但因细菌栓子间歇地进入血液循环,故寒战和高热的发生阵发性,间歇期体温可正常,因而呈弛张热

第2周,转移性脓肿可不断出现。如肺脓肿/肝等。

寒战高热时采血送细菌培养常为阳性。

【辅助检查】

1.血白细胞计数显著增高,常达(20~30)X109/L以上。

2.不同程度的氮质血症、溶血;尿中出现蛋白、管型和酮体等肝、肾功能受损的表现。

3.寒战高热时做血液细菌或真菌培养。

血中培养出细菌或真菌是确诊的重要依据。

4.如脓液、胸腹水和脑脊液细菌培养获得与血培养相同的细菌时,则可确定诊断。

5.怀疑有转移性脓肿时,可借助X线、B超、CT检查以确定诊断。

【治疗原则】

处理原发感染灶、控制感染和全身支持。

1.及时处理原发病灶

2.尽早解除与感染相关的因素:如血循环障碍、梗阻等。

3.应用抗生素

①在未获得培养结果前,经验用药,根据原发感染灶的性质,及时、有效地联合应用足够剂量的抗生素;

②根据细菌培养及药物敏感试验结果,调整抗生素;

真菌性脓毒症:停用广谱抗生素,改用有效的、针对性强的抗生素,并全身应用抗真菌药物。

4.提高全身抵抗力:反复多次输新鲜血,纠正水电解质平衡失调,补充维生素,进食高热量、易消化的食物。

5.对症处理:降温,抗休克治疗。

第三节  破伤风

考点:破伤风的临床表现及预防

【病因】

破伤风杆菌广泛存在于泥土和人畜粪便中,是一种革兰染色阳性厌氧芽胞杆菌。一切开放性损伤,如火器伤、开放性骨折、烧伤,甚至细小的木刺或锈钉刺伤等,均可能引起。破伤风杆菌污染伤口后并不一定发病,缺氧环境是发病的主要因素。

【临床表现】

1.潜伏期

平均为6~12天,最短24小时,最长可达数月。

潜伏期越短,临床症状越重,预后越差。

2.前驱症状

①无特征性表现,乏力。

②继之出现咽部疼痛、咀嚼无力、咬肌酸胀,并感到舌和颈部发硬及反射亢进等现象。持续12~24小时。

3.典型症状:肌肉强直性痉挛和阵发性抽搐。

◆在紧张性收缩(肌强直、发硬)的基础上,呈阵发性强烈痉挛。

◆最初受影响的肌群是咀嚼肌,随后依次为面肌、颈项肌、背腹肌、四肢肌群、膈肌和肋间肌。

◆病人起始表现为咀嚼不便、张口困难,随后牙关紧闭

◆面肌抽搐可出现蹙眉、口角下缩、咧嘴“苦笑”

◆颈项肌痉挛时可出现颈部强直、头后仰、腰部前凸、足后屈,形成弓背,而四肢呈屈膝、弯肘、半握拳等痉挛姿态,共同形成“角弓反张”或“侧弓反张”状

◆强烈的肌肉痉挛可致肌断裂,甚至发生骨折。

◆膀胱括约肌痉挛:尿潴留

呼吸肌群和膈肌痉挛:面唇青紫,呼吸困难,甚至呼吸暂停,以致危及生命。

◆在肌肉持续紧张收缩的基础上,任何轻微的刺激,如光线、声响、接触、震动或触碰病人身体,均可诱发全身肌群的痉挛和抽搐。

发作时神志清楚。  光声触动

4.其他症状

新生儿破伤风:肌肉纤弱而症状不典型,不能啼哭和吸吮乳汁、活动少、呼吸弱甚至呼吸困难。

【治疗原则】

1.清除毒素来源:彻底清除坏死组织和异物,用3%过氧化氢溶液冲洗,敞开伤口,并充分引流。

2.中和游离的毒素

①注射破伤风抗毒素:尽早使用。

②深部肌内注射破伤风人体免疫球蛋白一次。

3.控制并解除痉挛:是治疗的中心环节。

目的:使病人镇静,减少对外界刺激的敏感性而控制并解除痉挛。

保持环境安静,减少一切不必要的刺激

4.防治并发症

包括保持呼吸道通畅,给予支持疗法和应用抗生素。

【护理措施】

1.一般护理  有可考性

(1)环境要求:隔离病室,保持安静,减少一切刺激,遮光,防止噪声,温度18~20℃,湿度约60%.说话、走路都要低声、轻巧,治疗、护理等各项操作尽量集中,可在使用镇静药30分钟内进行,以免刺激打扰病人而引起抽搐。

(2)严格隔离消毒:破伤风杆菌具有传染性,应执行接触隔离

①护理人员应穿隔离衣,防止交叉感染。

②病人的用品和排泄物均应消毒。

③所有器械、敷料均需专用。

④器械、敷料使用后处理:

◆器械:0. 5%有效氯溶液浸泡30分钟,或用4%的过氧乙酸浸泡10分钟,清洗后高压蒸汽灭菌。

敷料应焚烧

◆大单布类:包好送环氧乙烷室灭菌后再送洗衣房清洗、消毒。

2.呼吸道管理  保持呼吸道通畅:

对抽搐频繁、药物不易控制的严重病人,尽早行气管切开,必要时进行人工辅助呼吸。紧急状态下,在气管切开前,可行环甲膜粗针头穿刺,并给予吸氧,保证通气。

3.病人进食时注意避免呛咳、误吸

4.保护病人,防止受伤

防止病人坠床:使用带护栏的病床。

②采用保护措施:

◆必要时使用约束带固定病人,防止癌挛发作时坠床和自我伤害;

◆关节部位放置软垫保护关节,防止肌腱断裂和骨折;

◆应用合适牙垫,防止舌咬伤。

5.健康教育

出现下列情况应及时注射破伤风抗毒素:

①任何较深的外伤切口,如木刺、锈钉刺伤

②伤口虽浅但沾染人畜粪便

③医院外的急产或流产,未经消毒处理者

④陈旧性异物摘除术前

 

第十一章  损伤病人的护理

第一节 烧伤病人的护理

考点:烧伤面积计算、分度、严重性判断、补液

【病理生理】

1.休克期:烧伤后48小时内,最大的危险是低血容量性休克

2.感染期:应激反应+皮肤生理屏障损坏→感染。

【临床表现】

1.烧伤面积

(1)手掌法:伤员本人五指并拢的手掌面积约为体表总面积的1%.

(2)中国新九分法:

注:成年女性的臀部和双足各占6%

2.烧伤深度  三度四分法

①Ⅰ度          

②浅Ⅱ度

③深Ⅱ度

④Ⅲ度

 

Ⅰ度、浅Ⅱ度为浅度烧伤,深Ⅱ度和Ⅲ度则为深度烧伤

◆Ⅰ度:红斑烧伤,仅伤及表皮层,生发层存在。

表现:皮肤灼红,痛觉敏感,干燥无水疱,3~7天愈合,不留痕迹。

◆浅Ⅱ度:伤及表皮的生发层与真皮浅层,有大小不一的水疱,疱壁较薄、内含黄色澄清液体、基底潮红湿润,疼痛剧烈,水肿明显。2周左右愈合,有色素沉着,无瘢痕

◆深Ⅱ度:伤及真皮层,可有水疱,疱壁较厚、基底红白相间、稍湿,痛觉迟钝,有拔毛痛。3~4周愈合,留有瘢痕。

◆Ⅲ度:伤及皮肤全层,可达皮下、肌肉或骨骼。创面无水疱,痛觉消失,无弹性,干燥如皮革样或呈蜡白、焦黄,甚至炭化成焦痂,痂下水肿。

烧伤分度简化记忆:

特重:总面积>50%;或Ⅲ°>20%

4.吸入性损伤(呼吸道烧伤)

诊断依据是:

①燃烧现场相对封闭;

②呼吸道刺激症状,咳出炭末样痰,声哑,呼吸困难,可闻哮鸣音;

③口鼻周围甚或面、颈部有深度烧伤,鼻毛烧焦,口鼻有黑色分泌物。

【治疗原则】

1.现场救护

①迅速脱离热源:可用大量冷水冲淋或湿敷,可持续冷敷

②抢救生命

③保持呼吸道通畅

④保护创面和保暖

2.烧伤处理

防治低血容量性休克(液体疗法)  重要

◆体重X烧伤面积X1. 5ml晶:胶=2:1

2000ml水分

伤后第一个24小时:

每1%烧伤面积(Ⅱ度、Ⅲ度)每公斤体重应补充液体1.5ml(小儿为1.8ml,婴儿为2ml),晶体和胶体液量之比为2:1

另加:每日生理需水量2000ml(小儿按年龄或体重计算)。

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