第六章 心肺脑复苏
考点：初期要点复苏心肺复苏的操作
一、概述
（一）心跳、呼吸骤停的诊断
1.判断有无意识：可轻拍病人肩部并在两侧耳边大声呼喊，如病人无反应，则可判断无意识
2.判断循环、呼吸障碍：触摸颈动脉搏动，一手食指和中指并拢，置于患者气管正中旁开2~3cm，触摸颈动脉搏动时间＜10秒；同时观察患者有无胸廓起伏，简单判断有无呼吸。
3.呼救
二、心肺脑复苏
（一）初期复苏 CAB
1.人工循环（circulation,C)
病人仰卧在硬板上，护士立于病人一侧，将一手掌根部放在病人胸骨下段（双乳头与前正中线交界处），另一只手掌根部压在前一手背上，两臂伸直，以上身的体重垂直下压，使胸骨下陷5cm，反复按压，每分钟至少100次。每一次按压后要让胸廓充分回弹，但手掌始终不离开按压部位。按压与放松的时间应大致相等。
2.气道开放（airway,A)
舌根后坠和异物阻塞是造成气道阻塞最常见的原因。若有气道阻塞，应先去除气道内异物。
◆若无颈部损伤，用仰头抬颏法打开气道；
◆若有颈部损伤，用双手托颌法。
3.人工呼吸（breathing,B)
口对口人工呼吸是最简单、有效的方法。
4.注意事项
①人工循环与人工呼吸比例为30:2，即心脏按压30次，吹气2次。
5个按压／通气周期（约2分钟）后，进行检查和评价，如仍无循环体征，立即重新进行CPR.
②若有条件，每2分钟更换按压者并积极准备二期复苏。
③心脏按压操作时避免用力过大引起肋骨骨折。
5.胸外心脏按压有效的标志
①大动脉出现搏动
②收缩压在8. 0kPa(60mmHg)以上
③瞳孔缩小
④皮肤转红润
⑤自主呼吸恢复
（二）二期复苏（药物与器械复苏）
考点：二期复苏用药
1.复苏药物的应用
（1)用药目的：
①激发心脏复跳并增强心肌收缩力；
②防治心律失常；
③纠正急性酸中毒；
④补充血容量和电解质；
⑤防治脑水肿（4~6分钟脑细胞不可逆）。
（2)给药途径：尽量先静脉给药，其次是气管内给药，最后考虑心内注射。
（3)常用心脏复苏药物
①肾上腺素：心脏复苏的首选药。
②阿托品：使心率加快，对心动过缓有较好疗效。
③利多卡因：抗心律失常首选药，治疗室颤。
④碳酸氢钠：纠正代谢性酸中毒。
2.除颤：涂以导电糊，防止触电
（三）脑复苏及复苏后处理
1.脑复苏及护理
心跳呼吸骤停引起脑损伤的基本病理：脑缺氧和脑水肿。
防治脑水肿是脑复苏的关键：降温和脱水。
①降温：体温每降低1℃可使氧耗率下降5%~6%.物理降温前先用降温辅助药物，然后戴冰帽，在颈部、腋窝、腹股沟等处置冰袋，使体温降至35~33℃.降温需持续至神志恢复。
复温时先逐步撤除冰袋，待体温恢复1~2天后再停用辅助降温药。
②脱水疗法：使用20%甘露醇或25%山梨醇降低脑水肿，静脉
快速滴入，15~30分钟内滴完。
③激素治疗：氢化可的松和地塞米松。
重症病人的监护
少，难，搞懂多少算多少，也可直接舍弃。
重症病人的监测和护理
一、血流动力学的监测：难，耐心一些。
（1)平均动脉压（MAP):心动周期的平均血压。
MAP=舒张压＋1/3(收缩压－舒张压）。
评估左心室泵血功能、器官和组织血流情况。
（2)平均肺动脉压（MPAP)
升高：肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狭窄、左心功能不全
降低：肺动脉瓣狭窄。
（3)中心静脉压（CVP)
测定上、下腔静脉或右心房内的压力，评估血容量、右心前负荷及右心功能，正常值5~12cmH20.
过低：血容量不足或静脉回流受阻，应给予补液。
过高：输入液体量过多或心功能不全。
【注意】
使用呼吸机时，胸腔内压力增高，可影响CVP,故在测CVP时，应暂停使用呼吸机。
（4)肺动脉楔压（PAWP):
判定左心室功能，反映血容量是否充足。
◆PAWP>2. 40kPa：血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水肿
◆PAWP<2. 40kPa：诊断急性肺损伤和ARDS
（5)肺毛细血管楔压（PCWP):
反映左心房平均压及左心室舒张末期压。
◆PCWP<0. 8kPa：心脏前负荷降低，有效循环血容量不足，应补液
◆PCWP>2. 40kPa：心脏前负荷升高，应用利尿药或血管扩张药
（6)心排血量（CO)=心脏每搏排出量x心率，指每分钟心脏的射血量。是监测左心功能的最重要指标，正常值4~6L/min.
◆降低：回心血量减少、心脏流出道阻力增加、心肌收缩力减弱；
◆升高：回心血量增加、心脏流出道阻力减少、心肌收缩力增强。
（7)每搏排血量（SV):一次心搏由一侧心室射出的血量。正常值：60~90ml/beat.
（8)心脏指数（CI):指每分钟每平方米体表面积的心排血量，正常值为2. 8~4. 2L/(min·m2).
◆CI<2. 5L/(min·m2)：心力衰竭
◆CI<1. 8L/(min·m2)：心源性休克
（9)体循环阻力指数（SVRI):监测左心室后负荷。
（10)肺循环阻力指数（PVRI):监测右心室后负荷。
（11)左室做功指数（LVSWI)
（12)右室做功指数（RVSWI)
【小结】血流动力学的监测
（1)平均动脉压（MAP)
（2)平均肺动脉压（MPAP)
（3)中心静脉压（CVP)
（4)肺动脉楔压（PAWP)
（5)肺毛细血管楔压（PCWP)
（6)心排血量（CO)
（7)每搏排出量（SV)
（8)心脏指数（CI)
（9)体循环阻力指数（SVRI)
（10)肺循环阻力指数（PVRI)
（11)左室做功指数（LVSWI)
（12)右室做功指数（RVSWI)
一、监测血流动力学静脉置管病人的护理
1.中心静脉导管：不用于输血、静脉取血。
2.肺动脉漂浮导管测压期间严防因气体进入而引起气栓。
3.拔管后局部加压固定后敷料覆盖，必要时用沙袋压迫。
肺动脉漂浮导管测压
二、呼吸功能的监护
1.潮气量（VT):
平静呼吸时，每次吸入或呼出的气体容量，正常值为400~500ml.
2.肺活量（VC)
平静呼气末吸气至不能吸为止，然后呼气至不能呼出时所能呼出的所有气体容量，正常值为65~75ml/kg.
意义：判断肺和胸廓的膨胀度。
3.无效腔气量／潮气量（VD/VT)
判断肺泡的无效腔通气，即换气功能的指标，正常值为0. 25~0. 40.
VD/V7增加，提示肺泡通气／血流比率失调，无效通气量增加、有效肺泡通气量减少。
4.肺内分流量（QS/QT)
插入右心飘浮导管后，吸纯氧15~20分钟，同时抽取肺动脉和周围动脉血测定氧含量，正常值为3%~5%,ARDS病人可高达20%以上。
5.常用血气分析指标
（1)血PH:7. 35~7. 45.
PH<7. 35为酸中毒；PH>7. 45为碱中毒；
PH正常并不完全说明无酸碱平衡紊乱。
（2)动脉血氧分压（PaO2):10. 7~13. 3kPa(80~100mmHg).
常以PaO2降低程度作为低氧血症的分级依据。
（3)动脉血二氧化碳分压（PaCO2):4. 53~6kPa(34~45mmHg) .
增高：呼酸，或代碱时呼吸代偿；降低：呼碱，或代酸时呼吸代偿。
（4)动脉血氧饱和度（SaO2):96%±3%(96%~100%).高低取决于血红蛋白的质量。
（5)标准碳酸氢盐（SB)和实际碳酸氢盐（AB):正常值均为22~27mmol/L.
AB增高表示代碱，或代偿性呼酸；AB降低表示代酸，或代偿性呼碱。
◆若AB>SB,即PaCO2>5. 33kPa(40mmHg)CO2→潴留
◆若AB<SB,即PaCO2<5. 33kPa(40mmHg)→过度换气。
（6)缓冲碱（BB):增高→代碱或呼酸肾脏代偿；降低→代酸或呼碱肾脏代偿。
（7)剩余碱（BE):正常值为±3mmol/L.
BE负值增加→代酸；BE正值增加→代碱。
（8)阴离子间隙（AG):增高提示体内有酸性物质堆积。
三、其他系统及脏器功能的监护
1.中枢神经系统功能监护
重在观察病人意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等变化。
颅脑损伤或手术后病人，还应监测脑血流图、脑电图或诱发电位、颅内压等变化。
2.肝功能监护
观察神志改变、皮肤巩膜有无黄染外，还应监测血丙氨酸氨基转移酶、血清胆红素、血清白蛋白、凝血因子。
若出现嗜睡、烦噪、神志恍惚，甚至昏迷，或皮肤、巩膜黄染、腹水等临床症状和体征，应警惕病人有肝脏功能障碍或肝性昏迷。
3.肾功能监护
（1)记录每小时尿量、尿比重、尿色及性状。
创伤后尿液多为鲜红色，且逐渐变浅
◆若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血现象
◆若尿液浑浊且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白
（2)血尿生化指标
若血尿素氮、肌酐持续增高、血肌酐清除率下降、血钾＞5. 5mmol/L,尿钠下降→急性肾衰竭？
高钾血症，应立即处理。
四、氧治疗
通过吸入不同浓度的氧，使吸入氧浓度（FiO2)和肺泡气的氧分压升高，以升高动脉血氧分压（PaO2).
【方法与护理要点】
1.氧治疗方法
（1)控制性氧疗：文图里（Venturi)面罩、呼吸机－气体流速高，可
以稳定地控制并调节FiO2.
（2)非控制性氧疗：鼻导管、面罩、带贮气囊面罩。
FiO2不稳定，也不易控制，适用于不需要精确控制FiO2的病人。
2.护理要点
治疗后
◆若PaCO2增高＞1. 33kPa(10mmHg)→降低氧流量并改善通气量
◆若PaCO2增高＜0.7kPa(5mmHg),PaO2改善不明显→加大氧流量
五、机械通气的临床应用
【人工气道】气管插管和气管切开。
1.人工气道的护理
（1)气管插管的护理：
①病人头部稍后仰，头部位置每1~2小时转动变换一次，避免头皮压伤及导管压迫咽喉部。
②气管套囊每隔4~6小时放气3~5分钟，防止对气管黏膜的长时间压迫。
（2)气管切开的护理：
①固定导管的纱布带要松紧适宜，以容纳一指为宜。
②若使用金属带套管导管，其内套管每日至少取出消毒2次。
【临床应用】
1.临床应用
通气功能衰竭：由于肺泡有效通气量不足、PaCO2>50mmHg,PH＜7. 30,合并低氧血症者机械通气可纠正。
换气功能衰竭：肺部病变使气体交换障碍，经面罩吸氧、PaO2<70mmHg、PaCO2正常或偏低－综合疗法：包括原发病治疗、氧治疗、机械通气和呼吸末正压（PEEP)治疗。
（1)机械通气的适应证：略。
（2)禁忌证：无绝对禁忌症，相对禁忌证包括：
①气胸；
②因大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭；
③伴有肺大疱的呼吸衰竭；
④支气管内异物；
⑤严重心力衰竭继发呼吸衰竭。
（3)常用的机械通气模式
①控制通气（CMV):不允许病人自主呼吸呼,吸做功完全由呼吸机承担。
②辅助／控制通气（AMV/CMV):病人的吸气力量可触发呼吸机产生同步正压通气。
③间歇指令通气（IMV):机械通气与自主呼吸相结合，在两次正压通气之间允许病人自主呼吸。
④压力支持通气（PSV):病人自主呼吸的吸气力可触发呼吸机送气，使气道压迅速上升到预置值。当吸气流速降低到一定程度时，则由吸气转为呼气。
⑤呼气末正压（PEEP):呼吸机使呼气末的气道压及肺泡内压维持高于大气压的水平，可使小的开放肺泡膨大，萎陷肺泡再膨胀。目的是降低肺内分流量，纠正低氧血症。
（4)呼吸机的撤离：
1)临床情况：吸氧浓度逐渐降至40%以下而无明显呼吸困难或发绀。
2)撤机生理参数：
①自主呼吸频率＜25~30/min;
②每分通气量＜10L/min;
③PaCO2、pH达正常水平；
④顺应性（静态）≥25~30ml/cmH2O;
⑤PaO2> 60mmHg;
⑥PEEP≤5cmH2O.
2.护理要点
（1)监测血气分析：每0. 5~1小时做一次血气分析，根据结果调节呼吸机参数。
（2)监测气道峰值压（PAP):
①增高:“堵住了！”→呼吸道分泌物过多、气管插管或呼吸机管道阻塞或扭曲等、气管插管的斜面贴壁或滑向一侧支气管。
②下降:“漏气了！”→某连接处漏气。
（3)观察呼吸机与病人呼吸的同步性 若不同步，处理：
①在不停机的情况下使用吗啡、地西泮、芬太尼及肌松药；
②除去贮水杯内的蒸馏水，防止蒸馏水进入气道；
③气囊应定时放气，以防气管壁黏膜受压、缺血、坏死，每次30分钟，每4~6小时一次。
第八章 外科围手术期护理
考点：心脏病、高血压、糖尿病病人术前准备
第一节 手术前病人的护理
【护理评估】 精简内容多
1.血清白蛋白＜30g/L者，手术后发生并发症的危险性大且预后差，术前须予以纠正
2.糖尿病病人：术前应调整胰岛素等降糖类药物的用量。
【护理措施】
1.呼吸道准备：主要是戒烟和进行深呼吸、有效排痰的锻炼。
①吸烟嗜好：术前2周戒烟；
②胸部手术者：训练腹式呼吸；
③腹部手术者：训练胸式呼吸。
④排痰训练：咳嗽时按压伤口、有效咳嗽、排痰等。
2.胃肠道准备：
术前8~12小时起禁食，4小时起禁水。
◆腹部手术病人除急诊手术禁止灌肠外，于术前一日晚用肥皂水灌肠或使用开塞露，排空肠腔内粪便。
◆肠道手术病人，入院后开始少渣饮食，并于术前三天起口服肠道不吸收抗生素，胃肠道手术病人术晨置胃管。
3.特殊准备：
①营养不良：
若血清白蛋白为30~35g/L→富含蛋白质饮食。
若低于30g/L→静脉输注血浆、人白蛋白。
②脑血管病：
近期有脑卒中病史者，择期手术至少应推迟2周，最好6周。
③心血管病：
◆病人血压在160/100mmHg以下，可不必做特准备。
◆血压过高者，应给予适宜的降压药物，但并不要求将血压降至完全正常后才手术。
◆有急性心肌梗死病史者6个月内不行择期手术
◆心力衰竭者在控制3~4周后再进行手术。
④糖尿病：
◆仅以饮食控制者无需特殊处理
◆口服降糖药治疗者：继续服用至术前晚
◆禁食病人：静脉输注葡萄糖加胰岛素，将血糖控制于5.6~11.2mmol/L.
第二节 手术室护理工作（精简）
◆手术间数与手术台数与外科床位数的比例1:20~1:25.
◆手术室内温度：恒定在20~24℃，相对湿度40%~60%.
◆手臂的洗刷与消毒
1.肥皂水刷手法
洗－刷－刷－刷－擦－泡（浸泡范围至肘上6cm处）
刷手至肘上10cm，刷洗共约10分钟。
2.灭菌王刷手法
①用肥皂水洗净双手、前臂至肘上10cm,用清水彻底冲净。
②用蘸灭菌王3~5ml的消毒毛刷刷手、前臂至肘上10cm，3分钟，流水冲净，用无菌毛巾擦干。
③用吸足灭菌王的纱布涂擦，从手指尖到肘上6cm处，自然待干。
3.碘伏洗手法：3分钟
【手术中的无菌原则】
◆手术区皮肤消毒：对已确定的手术切口包括周围至少15cm以内的皮肤消毒。
◆原则：自清洁处逐渐向污染处涂擦。
◆手术配合
术前、术中关体腔前和缝合切口前，器械护士与巡回护士共同清点手术器械等术毕再自行清点一次，以防遗留在手术区。
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