第四节 前置胎盘

【定义】

妊娠28周后，胎盘附着于子宫下段，胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎儿先露部，称为前置胎盘。妊娠晚期阴道流血最常见的原因。

【临床表现】

1. 阴道流血

2. 贫血、休克

3. 胎位异常

（）一）阴道流血－无痛性、 无诱因、反复发生、多少不等

完全性前置胎盘－初次出血时间早，多在妊娠28周左右，称为“警戒性出血”。

边缘性前置胎盘－出血多发生在妊娠晚期或临产后，出血量较少。

部分性前置胎盘－初次出血时间、出血量及反复出血次数，介于两者之间。

前置胎盘特有体征：先露部高浮、胎位异常场耻骨联合上方可听到胎盘杂音。

【辅助检查】

B超：确诊

阴道检查 一般不主张应用。怀疑前置胎盘的个案，切忌肛查。

【处理】

原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血、预防感染。

1. 期待疗法 适用于妊娠不足36周或估计胎儿体重小于2300g, 阴道流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者

2.终止妊娠：

适应症：反复多量出血、孕妇发生休克≥36周、胎儿肺成熟胎儿窘迫、胎儿已死亡流血量不多，孕妇全身情况良好，胎儿存活者。

【护理措施】

接受期待疗法的孕妇的护理：

①保证休息，减少刺激。禁做阴道检查及肛查。

②纠正贫血。

③监测病情变化。

④预防产后出血和感染。

⑤加强管理和宣教。

第五节 胎盘早剥

妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。

病理：底蜕膜出血一胎盘后血肿一胎盘剥离

分类：1. 显性剥离 2. 隐性剥离 3. 混合性剥离4. 子宫胎盘卒中

【并发症】

DIC与凝血功能障碍

急性肾功能衰竭

羊水栓塞

死胎、死产

产后出血及出血性休克

【病因】

孕妇血管病变  如：妊娠高血压疾病

机械性因素    如：腹部被撞击

宫腔内压力骤减 如：双胎第二胎

子宫静脉压突然升高

其他高危因素：吸烟、吸毒、肌瘤等

【临床表现及分类】

依据严重程度－包括剥离面积、 腹痛、贫血、胎心

I: 多见于分娩期，无明显征象、产后检查见胎盘母体面有凝血块及压迹。

 

II: 1/3左右

1. 突然发生持续性腹痛腰酸或腰背痛、与积血量呈正比

2. 贫血程度与阴道流血量不相符

3. 子宫大于妊娠周数

4. 宫缩有间歇、胎位可触、胎儿存活

III：超过1/2,

1. 出血一休克

2. 贫血程度与阴道流血量不相符

3. 子宫板样硬、 胎位扪不清、胎儿死亡

4. IIIa无凝血机制障碍／ IIIb有凝血机制障碍

【辅助检查】

B超

实验室检查：全血细胞计数

凝血功能检查

【处理】

纠正休克（输新鲜血）

及时终止妊娠： (哪个快选哪个！）

（1) 阴道分娩

（2) 剖宫产

【护理措施】

1. 纠正休克 护士应迅速开通静脉通道，积极补充血容量。同时密切监测胎儿状态。

2. 为终止妊娠做准备。

3. 预防产后出血：分娩后及时给予宫缩齐并按摩子宫，必要时作切除子宫的术前准备。

4. 在产褥期应注意加强营养，纠正贫血。

第六节 早产

早产是指妊娠满28周至不足37周（196~258日

）间分娩者。早产占分娩总数的5%~15%.此时娩出的新生儿称为早产儿，体重为1000~2499g, 各器官发育尚不够健全。早产儿约15%于

新生儿期死亡。

二、临床表现

最初为不规律宫缩，伴少许阴道流血或血性分泌物。逐渐发展为规律宫缩，伴有宫颈管消失、宫口扩张，与足月临床相似。

三、处理

原则：胎膜未破，抑制宫缩，尽可能延长孕周胎膜已破，早产不可避免时，应设法提高早产儿存活率。

四、护理措施

1. 预防早产 做好孕期保健工作，嘱孕妇保持心情平静。避免诱发宫缩的活动。高危孕妇必须多左侧卧床休息，慎作肛查和阴道检查，

积极治疗合并症，子宫颈内口松弛者应于妊娠14~16周做子宫颈内口缝合术。

2. 药物治疗护理

先兆早产的主要治疗为抑制宫缩，

常用抑制宫缩的药物有：

①B-肾上腺素受体激动剂

②硫酸镁

3.预防新生儿合并症 在保胎过程中，应行胎心监护，教会病人自数胎动。在分娩前按医嘱给孕妇糖皮质激素等促胎肺成熟。

第七节 过期妊娠

【概念】

平时月经周期规则，妊娠≥42周（294日）尚未

分娩称为过期妊娠。

【诊断】

1. 准确核实孕周

－－判定“过还是没过？”

2. 判断胎儿安危状况

一

“有无窘迫”， 决定处理方式！

对母儿的影响】

过期儿－胎盘功能下降－胎儿窘迫

1. 对围生儿影响

胎儿窘迫、胎粪吸入综合征、新生儿室息

等围生儿发病率及病死率均明显增高。

2. 对母体影响   剖宫产几率升高

因胎儿窘迫、头盆不称、产程延长、颅骨

钙化不易变形、巨大儿等，均使手术产及母体

产伤明显增加。

【处理】

尽早处理，力求避免过期妊娠的发生。妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠。

对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。

尽早处理，力求避免过期妊娠的发生。妊娠41周以后，即应考虑终止妊娠。对确诊过期妊娠者，应根据胎盘功能、胎儿大小、宫颈成熟度等综合分析，选择恰当的分娩方式。

1. 引产－无胎儿窘迫、头盆不称、宫颈条件成熟等，可考虑引产。

2. 剖宫产－不得不剖，则剖！巨大儿或胎盘功能减退，胎儿储备能力下降，适当放宽剖宫产指征。不得不剖－胎儿缺氧或生不出来。

第八节 羊水量异常

一、羊水过多：妊娠任何时期内羊水量超过2000ml者。

二、羊水过少：足月时羊水量少于300ml者。

一、羊水过多

（一）临床表现

1. 急性羊水过多：多见于妊娠20-24周。

2. 慢性羊水过多：多见于妊娠晚期。

（二） 辅助检查

1. B超检查：首选的辅助检查，可以了解羊水量和胎

儿情况。

2. 甲胎蛋白测定：甲胎蛋白明显增高提示胎儿畸形。

（三）治疗原则

1. 胎儿畸形－及明终止妊娠。

2. 胎儿正常－根据羊水过多的程度与胎龄决定得理方法。

（四）护理措施

1. 一般护理：卧床休息，低钠饮食，减少腹压的活动，以防胎膜早破。

2. 病情观察：早产、胎儿窘迫。

3. 配合治疗：放羊水时应防止带度过快、量过多，一次放羊水量不超过1500ml, 500ml/h.

二、羊水过少

羊水过少胎儿可发生肺发育不全、胎儿生长受限、胎儿宫内窘迫与新生儿窘迫。

（一）辅助检查

1. B超检查：首选的辅助检查，可以了解羊水量和胎儿情况。

2. 直接测量羊水量：破膜时羊水量产于300ml即可诊断。

3. 产科检查：测宫高、腹围及电子胎儿监护。

第八章 妊娠期并发症

第一节 妊娠期合并心脏病

【妊娠对心血管系统的影响】

心脏负担加重→

妊娠期：以32~34周最重；

分娩期：以第二产程最重；

产褥期：产后3日；

→易发生心衰

 

【心脏病对妊娠的影响】

【诊断】

1. 有没有心脏病

孕前病史采集

辅助检查

临床表现（同心衰）

2. 能不能承担妊娠

可以妊娠：轻、无心衰史、无并发症、心功能I~II级

不宜妊娠：重、有心衰史、孕前病史采集：有并发症、 心功能III～IV级、

年龄＞35岁，心脏病病程长者

辅助检查：

有肺动脉高压、

右向左分流型先天性心脏病、

严重心律失常、

风湿热活动期、感染性心内膜炎、急性心肌炎

【妊娠期早期心衰的诊断】

1. 轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短。

2. 休息时心率每分钟超过110次，呼吸每分钟超过20次。

3. 夜间常因胸闷而需坐起呼吸，或需到窗口呼吸新鲜空气。

4. 肺底部出现少量持续性湿哕音，咳嗽后不消失。

【心功能分级】－同内科

I级：一般体力活动不受限制。

II级：一般体力活动轻度受限制，活动后心悸、

轻度气短，休息时无症状。

III级：一般体力活动明显受限制，休息时无不适，

轻微日常工作即感不适、心悸、呼吸困难，或既往有

心力衰竭史者。

IV级：一般体力活动严重受限制，不能进行任何

体力活动，休息时有心悸、呼吸困难等心力衰竭表现。

*I、II级可以孕，III、IV级不可以孕

护理措施

（一）妊娠期：

不宜妊娠的处理－－12周前终止妊娠、避孕继续妊娠的处理－加强产检（20周以前每2周一次，20周以后每周一次。） 、提前入院（36-38周）、预防心衰、心衰治疗。

“一般医嘱：情绪、睡眠（≥10h)饮食（高蛋白）、 体重（不超过10kg为宜）

防治诱因：呼吸道感染、贫血；

汤心衰处理：地高辛（不用于预防心衰，少、快、停）、易中毒；

一妊娠晚期发生心力衰竭，原则是待心力衰竭控制后，再行产科处理，应放宽剖宫产指征。

1、经阴道分娩

心功能【～II级、胎儿不大、胎位正常、宫颈条件良好者，可考虑在严密监护下经阴道分娩。

（1) 第一产程：安慰及鼓励产妇，消除紧张情绪，产程开始给予抗生素预防感染，至产后7天。

（2) 第二产程：缩短第二产程，必要时阴道助产。避免产妇屏气用力，以减轻心脏的负担。

（3) 第三产程：胎儿娩出后，产妇腹部放置沙袋，

防止腹压骤降诱发心衰。产后若子宫收缩不佳，肌

注缩宫素10~20U, 禁用麦角新碱，以防静脉压增高，

引起心衰。产后应在产房观察4个小时。

2. 剖宫产－对有产科指征、心功能皿～IV级者，均应择期剖宫产。

可选择硬膜外麻醉。术中术后应限制输液量。

（三）产褥期－产后3日内仍为危险时期，产妇应充分休息并密切监护。

1、应继续卧床并密切观察心率、呼吸、血压等变化。

2、心功能III级或以上者不宜哺乳。

3、不宜再妊娠者，可在产后1周左右行绝育术

第二节  妊娠合并急性病毒性肝炎

【妊娠对病毒性肝炎的影响】

（1) 妊娠使肝脏抗病能力降低及负担增加，加重病毒性肝炎病情。

（2) 重症肝炎及肝昏迷发生率较非妊娠期高数十倍。

（3) 妊娠并发症引起的肝损害极易与急性病毒性肝炎混淆。

【病毒性肝炎对妊娠的影响】

（1) 妊娠早期：病毒性肝炎可使妊娠反应加重，流产、胎儿畸形发生率约高2倍。

（2) 妊娠晚期：合并急性病毒性肝炎可使妊娠期高血压疾病、产后出血的发生率增高。

（3) 早产、死胎、死产的发生率、新生儿患病率及死亡率均明显增高。

【临床表现与诊断】

病史→密切接触史 半年内接受输血

临床表现→消化道症状 肝区痛 乏力、发热 黄疸

辅助检查→肝功能检查  血清病原学检测（两对半） 胆红素检查

辅助检查

1. 肝功能检查 血清胆红素＞17umol/L (1mg/dl.

2. 血清病原学检测及意义

（1) 甲型病毒性肝炎：急性期病人血清中抗HAV-lgM阳性有诊断意义。

（2) 乙型病毒性肝炎：

HBsAg是HBV感染的特异性标志，见于慢性肝炎，病毒携带者抗HBs是机体曾经感染过HBV, 但已具有免疫力，也是评价接种疫苗效果指标之一。

HBeAg是肝细胞内有HBV活动性复制，具有传染性。

抗HBe是血清中病毒颗粒减少或消失，传染性减低。

抗HBc-lgM是表示HBV在体内复制，肝炎急性期。

抗HBc-lgG是肝炎恢复期或慢性感染。

（3) 丙型病毒性肝炎：血清中检测出HCV抗体即可确诊。

3. 凝血功能及胎盘功能检查 凝血酶原时间、HPL及孕妇血或尿雌三醇检测等。

【妊娠合并重症肝炎的诊断要点】

（1) 消化道症状严重。

（2) 血清总胆红素》171umol/L, 或黄疸迅速加深，每日上升》17. 1umol/L.

（3) 疑血功能障碍。

（4) 肝脏缩小，出现肝臭气味，肝功能明显异常。

（5) 肝性脑病

（6) 肝肾综合征

【处理】

肝炎病人原则上不宜妊娠。妊娠期轻型肝炎的处理原则与非孕期肝炎相同，即增加休息，加强营养，积极保肝治疗，预防感染。妊娠期重

症肝炎需保护肝脏，积极预防及治疗肝性脑病的发生，限制蛋白质的摄入，每日应《0. 5g/kg ；增加糖类，保持大便通畅，预防DIC及肾衰竭。

妊娠末期重症肝炎，经积极治疗24小时后，以剖宫产结束妊娠。分娩期应备新鲜血液，缩短第二产程，并注意防止母婴传播及产后出血。

产褥期应用对肝脏损害较小的广谱抗生素预防产褥感染。

护理措施

1. 定期产前检查，防止交叉感染。阻断乙型肝炎的母婴传播：孕妇于妊娠28周起每4周肌内注射1次乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG) 200U, 至分娩。

2. 分娩期密切观察产程进展，避免各种不良刺激，防止并发症发生。并监测凝血功能。于临产前1周开始服用维生素K、维生素C, 临产后备新鲜血。阴道助产缩短第二产程，严格执行操作程序。胎儿娩出

后，正确应用缩宫素、止血药，预防产后出血。严格执行消毒隔离制度，应用广谱抗生素预防其他感染性疾病的发生。

3. 指导母乳喂养时注意，目前认为如乳汁中HBV-DNA阳性不宜哺乳，母血HBsAg、HBeAg及抗－HBc三项阳性及后两项阳性产妇均不宜哺乳。对新生儿已接受免疫，母亲为携带者（仅HBsAg阳性），建议母乳喂养。对不宜哺乳者，可口服生麦芽冲剂或乳房外敷芒硝退乳，不宜使用雌激素退乳。

4. 新生儿出生后6小时内和1个月时各肌注1ml的HBIG, 出生后24小时内、生后1个月、6个月分别注射乙型肝炎疫苗。