第四章 产褥期妇女的护理

从胎盘娩出至产妇除乳腺外全身各器官恢复至非孕期状态的一段时期称为产褥期,一般为6周

第一节 产褥期母体变化

一、产褥期妇女的生理调适

(一)生殖系统

1.子宫 产褥期子宫变化最大。自胎盘娩出后的子宫状态逐渐恢复至非孕状态的过程,称为子宫复旧。

(1)子宫体肌纤维的缩复:产后第1日子宫底平脐,以后每日下降1~2cm。产后1周,在耻骨联合上可扪到子宫底约妊娠12周大小,重约500g。产后10日,子宫降至骨盆腔内,腹部检查测不到子宫底,产后6周恢复到正常未孕期大小。子宫重量也逐渐减少,由分娩结束时的1000降到非孕时的50~70g。

(2)子宫内膜的再生:分娩后2~3日内,基底层蜕膜表面坏死,随恶露排出。子宫内膜残存的基底层再生新的功能层,约产后3周,除胎盘附着面外,子宫腔内膜基本完成修复,胎盘附着处的子宫内膜修复需6周。若在此期间胎盘附着面因复旧不良出现血栓脱落,可引起晚期产后出血。

(3)子宫颈:胎盘娩出后,子宫颈松软、壁薄皱起,子宫颈外口周边如袖口状。

2.阴道及外阴。

3.盆底组织：产褥期内过早劳动,可导致阴道壁膨出甚至发生子宫脱垂。

（二）内分泌系统 

不哺乳产妇一般于产后6~10周月经复潮,在产后10周左右恢复排卵。

(三)乳房主要是泌乳。

(四) 腹壁 

(五)血液及循环系统 血容量于分娩后2~3周可恢复至未孕状态。产后72小时内,由于子宫收缩,胎盘循环停止,大量血液从子宫进人体循环,以及组织间液的回吸收,使回心血量增加15%~25%,原有心脏病的产妇易发生心力衰竭。

产褥早期血液仍处于高凝状态,有利于胎盘剥离面形成血栓,减少产后出血

（六）泌尿系统 产后1周尿量明显增加,容易发生尿储留。

(七)消化系统 胃肠肌张力蠕动减弱,产后需1~2周逐渐恢复

第二节产褥期妇女的护理

(一)临床表现

1.体温、脉搏、呼吸、血压 产后体温一般多在正常范围有些产妇产后24小时内体温略有升高，但一般不超过38℃, 这可能产程延长或过度疲劳有关，未母乳喂养的产妇或未做到及时有效的母乳喂养的产妇、通常于产后3~4日因乳房血管、淋巴管极度充盈可有发热，称为泌乳热。

2. 褥汗 产褥早期皮肤排泄功能旺盛，出汗多，尤其以夜间睡眠和初醒时更明显，一般1周内可自行好转，不属病态。

3. 产后宫缩痛 产褥早期因子宫收缩，常引起阵发性的腹部剧烈终痛，尤其是经产妇更为明显，称为产后宫缩痛。一般持续2~3日后会自行消失。当婴儿吸吮产妇乳房时，可反射性刺激神经垂体分泌缩宫素增加，使疼痛加重。

4、子宫复旧 胎盘娩出后，子宫收缩变得圆而硬，子宫底在脐下一横指。产后第1日因子宫颈外口升至坐骨棘水平，使子宫底稍上升平脐，以后每日下降1~2cm, 产后10日子宫降入骨盆腔内，此时腹部检查于耻骨联合上方扪不到子宫底。

5. 会阴

6. 恶露

（1) 血性恶露：色鲜红，含大量血液，量多，有时有小血块。有少量胎膜及坏死蜕膜组织。血性恶露持续3~4日，子宫出血量逐渐减少，浆液增加，转变为浆液恶露。

（2) 浆液性恶露：色淡红含多量浆液。少量血液，但有较多的坏死蜕膜组织、宫颈黏液、宫腔渗出液，且有细菌。浆液恶露持续10日左右，浆液逐渐减少，白细胞增多，变为白色恶露。

（3) 白色恶露：黏稠，色泽较白。含大量白细胞、坏死蜕膜组织、表皮细胞及细菌等。白色恶露持续3周干净。

（二）辅助检查 除进行产后常规体检外，应做血、尿常规检查。若产妇有发热时，可做药物敏感试验。

（三）护理措施

1. 生殖器官的观察与护理

子宫收缩：产后2小时内，易发生产后出血。应严密观察宫缩及恶露情况，每30分钟检查1次，共4次。如子宫底上开，于宫体变软，可能有子宫腔积血，应按摩子宫以刺激子宫收缩，排除血块，预防产后出血。每日应在同一时间测量子宫底高度，检查前先排空膀胱，观察子宫复旧情况。

（2) 恶露：恶露的评估应包括恶露量、性质、颜色和气味的变化。由于恶露是细菌生长的最佳媒介，而且潮湿的会阴垫长时间地附在会阴伤口缝合处会减慢痊愈速度，因此要协助产妇及时更换会阴垫，防止感染发生。

有组织物从阴道排出时，应保留并送病理检查。疑有感染时，应查血象，做阴道拭子细菌培养及药物敏感实验，同时应注意体温和脉搏的变化。

（3) 会阴护理：

每日用1: 5000稀释络合碘溶液冲洗外阴2次，每次冲洗前应先排空小便，掌握由上至下的冲洗原则，动作要轻柔，勿使冲洗水进入阴道，以免引起感染。冲洗后用干纱球擦干外阴，垫消毒会阴垫，平时应保持会阴部清洁干燥。

每次冲洗外阴时要观察恶露量、性质及气味。产妇能自理或会阴无伤口者，护士应指导产妇进行自我护理。冲洗外阴时，应观察伤口愈合情况，水肿严重者局部可用50%硫酸镁湿热敷，每日2~3次，每次20分钟，可退肿消炎，促进伤口愈合。伤口疼痛时可适当服镇痛药，若疼痛剧烈或有肛门坠胀感，应通知医生检查，以便发现外阴及阴道壁深部血肿并及时处理。如有侧切伤口，产妇应采取健侧卧位，勤换会阴垫，以减少恶露流进会阴伤口。一般于产后3~5日拆线，拆线前应排大便1次，拆线后1周内避免下蹲，以防伤口裂开。若伤口感染，应提前拆线引流或行扩创处理。伤口局部有硬结或分泌物时，于分娩后7~10日可温水坐浴，但恶露量多且颜色鲜红者应禁止坐浴。

3. 尿潴留和便秘的处理 因充盈的膀胱可影响子宫收缩，故产后4~6小时应排尿。尿管，开放引流24~48小时。

第六章 胎儿宫内窘迫及新生儿窒息的护理

 

第一节 胎儿宫内窘迫的护理

胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象,危及胎儿健康和生命者。胎儿窘迫是一种综合症状,主要发生在临产过程,也可发生在妊娠后期。发生在临产过程者,可以是发生在妊娠后期的延续加重。

(一)临床表现 胎儿窘迫的主要表现为胎心率异常、胎动异常及羊水胎粪污染或羊水过少严重者胎动消失。根据其临床表现,可以分为急性胎儿窘迫和慢性胎儿窘迫。急性胎儿窘迫多发生在分娩期,主要表现为胎心率加快或减慢,宫缩压力试验或缩宫素压力试验等出现频繁的晚期减速或可变减速;羊水胎粪污染和胎儿头皮血pH下降,出现酸中毒。慢性胎儿窘迫可致胎儿生长受限,多发生在妊娠末期,往往延续至临产并加,主要表现为胎动减少或消失,NST基线平直,胎儿生长受限,胎盘功能减退,羊水胎粪污染等。羊水胎粪污染可分为3度:I度为浅绿色;Ⅱ度为黄绿色并混浊;Ⅲ度为棕黄色,稠厚。

(二)辅助检查

1.胎盘功能检查 出现胎儿窘迫的孕妇一般24小时尿雌三醇值急骤减少30%~40%,或于妊娠末期连续多次测定在10mg/24h以下。

2.胎心监测 胎动时胎心率加速不明显,基线变异率<3次/min,出现晚期减速、变异减速等。

3.胎儿头皮血血气分析血气分析pH<7.20。

(三)护理措施

孕妇左侧卧位,间断吸氧。严密监测胎心变化,一般每15分钟听1次胎心或进行胎心监护,注意胎心变化形态。

第七章 妊娠期并发症妇女的护理

第一节 流产

病因

胚胎因素：染色体异常——早期流产常见原因

母体因素

1. 全身性因素

2. 生殖器官异常：宫颈口松驰 宫颈裂伤引发胎膜早破，进而诱发晚期流产。——晚期流产常见原因

3. 内分泌异常：黄体功能不足 甲状腺功能低下

4. 强烈应激

免疫功能异常

环境因素

临床分类基本类型：

先兆流产

难免流产

不全流产

完全流产

特殊类型：

稽留流产

流产感染

复发性流产

鉴别诊断

类型	先兆流产	难免流产	不全流产	完全流产
流血	少	增多	多	少→多
腹痛	轻	加重	减轻	无
组织排除	无	无	常有（部分）	有（完全）
宫口	闭	扩张（胎囊）	扩张或组织堵塞	闭
子宫大小	与孕周相符	与孕周相符或略小	小于孕周	正常或略小
B超	胚胎存活	胚胎死亡	残留组织	正常宫腔
hCG	+滴度高	+滴度低	+滴度低	-/+滴度低
处理	可保胎	尽早刮宫	立即刮宫	不必处理

5. 稽留流产（过期流产）

稽留——死了，没排

特点子宫缩小，早孕反应消失

第二节 异位妊娠

定义：受精卵在宫腔以外着床称异位妊娠。是妇产科常见的急腹症，发病率约为0.1％

辅助检查

血HCG测定：是早期诊断异位妊娠的重要方法。

异位妊娠时体内hCG水平较宫内妊娠低。

阴道后穹降穿刺：简单可靠的诊断方法。

抽出不凝血液，说明有血腹症存在

B超：其声像特点是：宫腔内空虚，宫旁出现低、回声区，其内探及胚芽及原始心管搏动，可确诊异位妊娠。

腹腔镜：目前腹腔镜检查视为异位妊娠诊断的金标准，既可确诊又有治疗作用。－ (有腹腔内出血时禁用！）

诊断性刮宫：排除同时合并宫内妊娠。

第三节 妊娠期高血压疾病

临床主要表现：高血压、水肿、蛋白尿

基本病理生理变化及对母儿的影响：全身小血管痉挛，内皮损伤及局部缺血

对胎儿危害→子宫胎盘：胎盘血液灌注↓→胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、死胎；胎盘血管破裂、蜕膜出血、坏死→胎盘早剥

分类	诊断依据
妊娠期高血压	血压：BP≥140/90mmllg, 妊娠期首次出现，并于产后12周恢复正常  尿蛋白： (一） 症状：患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊
子痫 前期	轻度 血压：BP≥140/90mmHg, 孕20周以后出现      尿蛋白：≥300mg/24h或（＋）      症状：可伴有上腹不适、头痛等症状 重度 血压：BP≥160/110mmHg      尿蛋白：≥5. 0g/24h或（＋＋＋）      持续性头痛或其它脑神经或视觉障碍；持      续性上腹不适。血肌酐＞106umol/L; 血小板＜100x109/L: 微血管病性溶血（血LDH升高）：      血清ALT或AST升高
子痫	子痫前期孕妇抽搐不能用其它原因解释

 

1. 妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。

（1) 休息：保证充足的睡眠，取左侧卧位。间断吸氧。饮食含充足的蛋白质、热量。

（2) 镇静：适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张，达到降低血压，缓解症状及预防子痫发作的作用。精神紧张、焦虑或睡眠欠佳可给予镇静剂。如地西泮2. 5~5mg, 每日3次，或5mg睡前口服。

（3) 密切监护母儿状态：应询问孕妇是否出现头痛、视力改变、 上腹不适等症状。嘱患者每日测体重及血压，每2日复查尿蛋白。

2. 子痫前期 应住院治疗，防止子痫及并发症发生。

治疗原则：解痉、降压、合理扩容和必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。

（1) 解痉：首选硫酸镁。

【硫酸镁中毒表现】①膝跳反射减弱、消失；②呼吸＜16次／min; ③24h尿量＜600ml (1h尿量＜25ml) .

【硫酸镁中毒解救】停药，10%葡萄糖酸钙对抗

注意：患者合并肾功能不全，心肌病，重症肌无力等应慎用或减量使用。

 

【子病病人的护理】

1. 协助医生控制抽搐。

2. 专人护理，防止受伤：子痫发生后，首先应保持呼吸道通畅，并立即给氧。

3. 减少刺激，以免诱发抽搐：病人应安置于单人暗室，保持绝对安静，避免声、光刺激；一切治疗活动和护理操作尽量轻柔且相对集中，

避免干扰病人。

4. 严密监护：密切注意血压、脉搏、呼吸、体温及尿量，记出入量。

5. 为终止妊娠做好准备：如经治疗病情得以控制仍未临产者，应在孕妇清醒后24~48小时内引产，或子痫病人经药物控制后2小时，考虑终止妊娠。

 

【妊娠期高血压孕妇的产时及产后护理】

1. 若决定经阴道分娩，需加强各产程护理。在第一产程中，应密切监测病人的血压、脉搏、尿量、胎心及子宫收缩情况以及有无自觉症状；血压升高时应及时与医师联系。在第二产程中，应尽量缩短产程，避免产妇用力，初产妇可行会阴侧切并用产钳或胎吸助产。

 

在第三产程中，必须预防产后出血，在胎儿娩出前肩后立即静推缩宫索，禁用麦用新碱，及时娩出胎盘并按摩宫底，观察血压变化，重视病人的主诉。

2. 开放静脉，测量血压。产后48小时内应至少每4小时观察一次血压。

3. 继续硫酸镁治疗，加强用药护理。重症病人产后应继续硫酸镁治疗1~2天，产后24小时至5天内仍有发生子痫的可能，故产后48小时内仍应继续硫酸镁的治疗和护理。