6月6日：

病历摘要：男性，28岁。发现左侧颈部淋巴结肿大10天，加重伴发热3天。 患者于10天前无意中发现左侧颈部淋巴结肿大，呈无痛性，进行性肿大，无其他不适，能照常上班，未到医院检查，3天前加重，并出现发热和右侧颈部淋巴结肿大，到本院就诊，测体温38.5℃，行左侧颈部淋巴结活检，今日已出报告，收入院诊治。发病以来进食、睡眠好，大、小便正常，体重下降不明显。既往无结核和肝、肾疾病病史，无药物过敏史，无烟酒嗜好，家族史中无类似患者。 查体：T 38.6℃，P 90次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg。无皮疹和皮肤出血点，左侧颈部有手术疤痕，左侧颈部可触及1个肿大淋巴结，右侧颈部可触及2个肿大淋巴结，最大约2×1.5cm大小，均活动，无压痛，其余浅表淋巴结未触及肿大，巩膜未见黄染，咽无充血，扁桃体不大，颈软，甲状腺不大，心肺查体未见异常，腹平钦，肝脾肋下未触及，移动性浊音（﹣），双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 126g/L，WBC 8.5×109/L，分类 N0.58，L 0.38，M 0.04，Plt282×109/L。尿常规（﹣），粪常规（﹣），粪隐血试验（﹣）。左侧颈部淋巴结活检：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的大细胞，细胞免疫表型为CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）。

一、初步诊断 非霍奇金淋巴瘤 弥漫性大B细胞型 Ⅱ期B组 二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分） 1.非霍奇金淋巴瘤： （1）病史：双侧颈部进行性、无痛性淋巴结肿大伴发热。 （2）查体：双侧颈部淋巴结肿大，均活动，无压痛。 （3）左侧颈部淋巴结病理：淋巴结结构完全破坏，可见大量单一异常的细胞。 2.弥漫性大B细胞型：病理见单一异常的大细胞，其免疫表型为CD19（+）、CD20（+）、CD22（+）。 3.Ⅱ期B组：根据目前资料病变局限于横膈一侧，至少累及两个淋巴结区，发热体温达38.0℃以上。 三、鉴别诊断 1.颈淋巴结结核 2.系统性红斑狼疮 3.坏死性淋巴结炎 四、进一步检查 1.骨髓细胞学检查。 2.胸部X线片或CT。 3.腹部B超或CT。 4.血清学检查：乳酸脱氢酶、β2微球蛋白、免疫球蛋白及C反应蛋白。 5.ANA、抗ENA抗体、抗双链DNA抗体检查。 6.肝肾功能检查。 五、治疗原则 1.首选CHOP方案化疗。 2.有条件者加用CD20单克隆抗体（利妥昔单抗） 3.完全缓解后可考虑行造血干细胞移植治疗。

 

 

考点：病史采集上腹痛伴呕吐，病例分析非霍奇金淋巴瘤

考点：病例分析是男，61岁，反复腹胀6年，停止排气排便2天，血红蛋白69，腹膨隆，肠鸣音为金属样，腹部B超可疑结肠肝曲占位 抽到男性导尿，

考点：停经8周，一天前阴道出血，四小时前出血量增多，未见排出肉样组织，查体，阴道内见血块.宫口见有组织堵塞，子宫软，子宫大小如8周大小，血常规Hb100g/L,

考点：病史采集是右下腹剧烈疼痛伴呕吐2小时急诊入院，既往妇科良性肿瘤

考点：查体:腹股沟淋巴结检查，体重、脑二头肌、肺部间接叩诊、测体重

考点：眼球运动，嗯，肺下界叩诊，腹部深部触诊和颈部淋巴结触诊

考点：静脉穿刺抽血，乳房触诊，腹部体表标志及四区分法

考点：胸闷咳嗽 糖尿病

考点：病史采集 胸骨后疼痛 病例分析 右乳腺癌 右腋下淋巴结肿大

考点：病例分析甲亢，操作换药，体格检查颈部淋巴结，左下腹部包块，眼球运动

考点：病例分析 异位妊娠破裂

考点：冠心病 高血压

 

 

6月4日：

病历摘要：男孩，6个月，因“发热，腹泻2天”于2013年2月1日入院。 患儿2天前无明显诱因出现发热，体温波动于37.5~39℃，后出现腹泻，为蛋花水样便，量较多，无腥臭味，无黏液及脓血。每日排大便10余次，无呕吐、患儿精神差，食欲下降。已6小时未解小便。既往体健，混合喂养，按时添加辅食，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按计划接种疫苗。 查体：T 38.5℃，P 158次/分，R 40次/分，BP 80/50mmHg，体重7kg。急性病容，嗜睡，精神差。皮肤干燥、弹性差，四肢冷，眼窝深凹陷。前囱1.2cm×1.2cm，深凹陷。口唇干燥，无发绀。咽部略充血。双肺呼吸音清，心音低钝，律齐，未闻及杂音。肝肋下1.0cm，质软，脾肋下未触及，移动性浊音阴性。颈无抵抗，病理征阴性。 实验室检查：血常规：Hb 138g/L，RBC 5.1×1012/L，WBC 4.8×109/L，N 0.20，L 0.80，Plt 127×109/L。粪常规：未见WBC、RBC。

病例分析：小儿腹泻

一、初步诊断

1.腹泻病（轮状病毒肠可能性大）（未答出“轮状病毒”扣0.5分）

2.重度脱水

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1.小儿腹泻病（轮状病毒肠炎可能性大） （1）婴儿，急性起病。 （2）冬季起病，为轮状病毒肠炎好发季节。 （3）发热，大便次数增多，大便性状改变，呈蛋花水样便，无腥臭味，无黏液、脓血。 （4）实验室检查：血白细胞总数偏低，分类淋巴细胞比例增高，粪常规未见红、白细胞。

2.重度脱水： （1）嗜睡，精神差。 （2）尿极少。 （3）皮肤干燥、弹性差，四肢冷。 （4）眼窝和前囟深凹陷。 （5）心音低钝、脉搏增快。

三、鉴别诊断

1.细菌性腹泻

2.生理性腹泻

3.肠吸收功能障碍

四、进一步检查

1.动脉血气分析、血清电解质。

2.病毒抗原检测。

3.粪便细菌培养。

五、治疗原则

1.饮食疗法。

2.液体疗法：补液总量（或定量）、溶液种类（或定性）、输液速度（或定速）、纠正酸中毒、补钾、补钙或镁剂。

3.肠道微生态疗法，如双歧杆菌、嗜酸乳杆菌等。

4.应用肠黏膜保护剂，如蒙脱石粉。

5.慎用抗生素和止泻剂。

6.补锌治疗。

 

 

病历摘要：男性，35岁，面部红斑伴间断发热5个月。 患者5个月前暴晒后出现面部红色皮疹，后有间断发热，体温最高38.5℃，伴反复口腔溃疡，间断双膝关节肿痛，明显脱发，未就诊。发病以来有轻咳，无痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，睡眠正常。既往对紫外线过敏，无结核病史。无毒物及放射线接触史。无遗传病家族史。 查体：T 38℃，P 94次/分，R 24次/分，BP 120/70mmHg。头发稀疏，面部红斑，略高出皮面，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。舌面有散在溃疡，咽部无充血，扁桃体无肿大。甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率94次/分，律齐，未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（﹣），双下肢无水肿，双膝关节无红肿，压痛阳性，浮髌试验阴性，余关节无异常。 实验室检查：血常规：Hb 110g/L，WBC4.5×109/L，N0.68，L0.23，Plt 105×109/L。尿常规：尿蛋白（++），镜检（﹣），尿蛋白定量0.95g/d。抗核抗体1:640（正常值＜1:40），类风湿因子40IU/ml（正常值0~30IU/ml）。

病例分析：系统性红斑狼疮

一、初步诊断

系统性红斑狼疮

狼疮肾炎

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分）

1.发热，脱发，光过敏，关节痛。

2.面部红斑，口腔溃疡，头发稀疏，双膝关节压痛阳性。

3.尿蛋白阳性，尿蛋白定量＞0.5g/d。抗核抗体阳性。

三、鉴别诊断

1.复发性口腔溃疡

2.白塞病

3.类风湿关节炎

4.慢性肾小球肾炎

四、进一步检查

1.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能。

2.关节X线。

3.抗dsDNA抗体、抗Sm抗体，C3、C4。RF、抗CCP抗体。

4.必要时肾穿刺活检。

五、治疗原则

1.避免紫外线照射。

2.应用糖皮质激素。

3.应用免疫抑制剂。

4.外用药治疗面部皮疹。

 

 

病历摘要：男性，37岁。咳嗽、咳痰3周。 患者3周前受凉后出现咳嗽，咳少量白黏痰，无发热、盗汗，无胸痛、咯血、呼吸困难。口服“头孢呋辛、克拉霉素”等抗感染治疗，无明显效果。行胸部X线片检查示：右肺下叶背段见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平面。发病以来，大小便正常，体重下降约3kg。既往糖尿病病史5年，口服降糖药治疗，空腹血糖波动7~8mmol/L。否认高血压、心脏病病史。无药物过敏史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。 查体：T 36.6℃，P 86次/分，R 22次/分，BP 120/70mmHg。体型消瘦，皮肤巩膜无黄染。浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音稍粗，未闻及干、湿性啰音及胸膜摩擦音。心率86次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。 实验室检查：血常规：Hb 126g/L，WBC 7.5×109/L，N 0.70，L 0.26。ESR 75mm/h。

病例分析：肺结核

一、初步诊断

1.右下肺浸润性肺结核

2.2型糖尿病

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分）

1.右下肺浸润性肺结核： （1）青年男性，亚急性起病。 （2）咳嗽、咳痰3周，抗生素治疗无效。体重下降。 （3）糖尿病血糖控制不理想，为结核好发因素。 （4）血常规正常，ESR显著增快。 （5）胸部X线片：右肺下叶背段（结核好发部位）见不规则斑片状阴影，其内可见空洞，无液平。

2.2型糖尿病：糖尿病病史，口服降糖药治疗，空腹血糖高。

三、鉴别诊断

1.肺炎

2.肺脓肿

四、进一步检查

1.痰病原学检查（涂片抗酸染色、细菌培养+药敏）。

2.PPD皮试、结核抗体。

3.肝、肾功能，血糖，糖化血红蛋白。

4.胸部CT，必要时行支气管镜检查。

五、治疗原则

1.休息，加强营养支持治疗。

2.按“早期、联合、规律、全程、适量”的原则行抗结核治疗（仅答“抗结核治疗”得2分）。

3.积极治疗糖尿病。