2021年06月20日整理

第三站

听觉语音

嘱被检者按般的说话音调发“一、二、三”音，检查者在胸壁上用听诊器可听到柔和而模糊的声音，即听觉语音，也称语音共振。听觉语音减弱见于过度衰弱、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸壁水肿、慢性阻塞性肺气肿等。听觉语音增强见于肺实变、肺空洞、压迫性肺不张。听觉语音增强、响亮，且音节清晰，称为支气管语音，见于肺组织实变，常伴有触觉语颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变体征，但以支气管语音出现最早。

被检者用耳语声调发“一、二、三”音，在胸壁上听诊，正常在肺泡呼吸音的听诊区域只能听到极微弱的声音，此音为耳语音。耳语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。耳语音增强且字音清晰者为胸耳语音，是广泛肺实变的体征。

 

 

穿手术衣：

1.从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，环顾四周，选择较大的空间穿衣。

2.提起手术衣两肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻的将手术衣抖开。

3.稍掷起手术衣，顺势将两手同时插入衣袖内并向前伸，将两手自袖腕口伸出。如双手未能完全伸出，可由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

4.由巡回护士在身后系好颈带和肩带。

5.戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给护士（或助手），协助将腰带绕过后背至前侧部，并将手术衣的后面衣福完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。

 

 

大腿骨折：①健肢固定法：无长夹板时，在膝、踝关节及两腿之间的空隙处加棉垫或折叠的衣服，用绷带或三角巾将双下肢分别在大腿上部、膝关节上方、脚踝上方三处捆绑在一起。②夹板固定法：将伤肢放置伸直固定位，取长夹板置于伤肢外侧面夹板长及伤侧腋窝至脚踝，另一夹板放置在伤肢内侧，然后用绷带取大腿上部、膝关节上方、脚踝上方三处捆绑固定，搬运时可用绷带或三角巾将双下肢与担架固定在一起，加强固定作用。

 

 

检查右腋窝淋巴结时，检查者右手握被检查者右手，向上屈肘外展抬高约45°，左手并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊，然后依次触诊腋窝后壁、外侧壁、前壁和内侧壁。触诊腋窝后壁时应在腋窝后壁肌群仔细触诊，触诊腋窝外侧壁时应将患者上臂下垂，检查腋窝前壁时应在胸大肌深面仔细触诊；检查腋窝内侧壁时应在腋窝近肋骨和前锯肌处进行触诊。同样方法检查左侧腋窝淋巴结。

 

检查右侧滑车上淋巴结时，检查者以右手握被检查者右手腕，屈肘90度，左手掌向上，小指抵在肱骨内上髁上，左手的食、中、无名指并拢，在肱二、三头肌间沟内滑动触诊。同样以右手检查左侧的滑车上淋巴结。

 

 

操作是阑尾炎术区消毒

[操作前准备]

1.做好手术前皮肤准备，不同的手术对患者手术区域皮肤准备的要求不同。一般外科手术，如患者病情允许，要求患者在手术前一天下午洗浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，先用松节油或75%酒精擦净，并进行手术区域除毛。

2.基础着装符合手术室及相关操作工作间的管理要求。

3.戴好帽子、口罩。

4.按照操作要求已完成外科手消毒。

5.核对手术患者信息、手术名称、手术部位及切口要求，确定消毒区域及范围。

6.准备消毒器具及消毒剂。弯盘、卵圆钳、无菌纱布或无菌大棉球，消毒剂（0.75%吡咯烷铜碘或2.5%碘酊，70%酒精）。

[步骤与方法]

1.将无菌纱布或消毒大棉球用消毒剂彻底浸透，用卵圆钳夹住消毒纱布或大棉球，由手术切口中心向四周稍用力涂擦，涂擦某一部位时方向保持一致，严禁做往返涂擦动作。消毒范围应包括手术切口周围半径15cm的区域，并应根据手术可能发生的变化适当扩大范围。

2.重复涂擦3遍，第二、三遍都不能超出上一遍的范围。

3.如为感染伤口或会阴、肛门等处手术，则应从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦。

4.使用过的消毒纱布或大棉球应按手术室要求处置。

[注意事项]

1.消毒皮肤时涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。

2.如为腹部手术，可先滴少许碘伏于脐孔，以延长消毒时间。

3.用0.75%吡咯烷铜碘（碘伏）消毒时，不需要用70%酒精脱碘；用2.5%碘酊消毒时，

待碘酊干后再用70%酒精涂擦2~3遍脱碘。

4.婴儿皮肤、面部、口腔、肛门及外生殖器等处消毒，不可用碘酊。应选用1：1000洗必泰

酊或新洁尔灭酊消毒2遍。

 

左心房肥大

右心房肥大

 

左心室肥大

 

右心室肥大

 

 

急性心肌缺血

 

急性前壁心肌梗死

 

急性下壁心肌梗死

 

室性过早搏动

 

房性过早早搏

 

交界性早搏

 

室上性心动过速

 

室性心动过速

 

房颤

 

室颤

 

一度房室传导阻滞

二度Ⅰ型房室传导阻滞

 

二度Ⅱ型房室传导阻滞

 

 

三度房室传导阻滞

肝脏触诊：双手触诊法，检查者用左手掌托住被检者右后腰，左手拇指张开置于右肋缘，右手方法不变。如遇腹水患者，可用沉浮触诊法。在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。

注意事项 正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。触及肝脏后，应详细描述以下几点：

1）大小：一般在平静呼吸时，测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘垂直距离（以厘米计），并注明以叩诊法叩出的肝上界位置。同时应测量前正中线剑突下至肝下缘垂直距离。肝脏下移时，可触及肝下缘，但肝上界也相应下移，且肝上下径正常，见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等导致的膈肌下降。肝大时，肝上界正常或升高。病理性肝大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血早期、肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等，并常能触及或看到局部膨隆。肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎、晚期肝硬化。

2）质地：肝脏质地一般分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质地柔软；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎质韧；肝硬化质硬，肝癌质地最硬。肝脓肿或囊肿有积液时呈囊性感，大而浅者可能触到波动感。

3）表面形态及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄一致。肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均匀的粗大结节状，边缘厚薄也不一致；巨块型肝癌、肝脓肿及肝包虫病表面呈大块状隆起

4）压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎性反应或因肝大被绷紧时，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时常有弥漫性轻度压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈的局限性压痛。

右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

 

 

脊柱损伤搬运

[操作前准备]

1.简单快速了解受伤的过程，查看现场安全性。

2.评估伤者生命征。

3.硬质担架、固定带、颈托、头部固定器或三角巾等。

4.就地取材，如木板、门板等。

[操作步骤]

1.搬运前的现场急救处理

（1）伤后脊柱有疼痛、压痛，或有隆起、畸形，对清醒伤员可询问并触摸其疼痛部位，对昏迷伤员可触摸其脊柱后突部位，以初步判断损伤部位。

（2）观察是高位四肢瘫还是截瘫，以确定是颈椎损伤还是胸腰椎损伤，以作为搬运时的依据。

（3）确定有 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。

（4）实施现场处理及搬运的过程中，如伤者发生心脏呼吸骤停，应停止搬运立即实施心肺复苏术。操作时应严密注意对伤处的保护，防止加重损伤引起不良后果。

 

脱一次性隔离衣

①解开腰带，在前面打一活结。

②解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，然后清洗，便于消毒双手。

③消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

④用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

⑤左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，

⑥挂在衣钩上。若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外。

 

 

周围血管征

周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。它们都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、高热、重症贫血及甲状腺功能亢进症等。

 

肺部听诊时，被检查者可取坐位或仰卧位，嘱其微张口作均匀呼吸，必要时可作深呼吸或咳嗽数生后立即听诊。听诊顺序与叩诊相同，一般由肺尖开始，自上而下分别检查前胸、侧胸和背部。听诊时要上下、左右对称部位进行对比。

 

上臂骨折：伤肢取肘关节屈曲呈直角位，长夹板放在长臂的外侧，长及肩关节及肘关节，短夹板放置在上臂内侧，用绷带分三个部位捆绑固定，然后用一条三角巾将前臂悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢与胸廓固定在一起。若无夹板，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。

前臂骨折：将夹板置于前臂四侧固定，然后固定肘、腕关节，用三角巾将肘关节屈曲，前臂悬吊于胸前，另一条三角巾将伤肢固定于胸廓。若无夹板，先用三角巾将伤肢悬吊于胸前，然后用三角巾将伤肢固定于胸廓。

 

 

1.心尖搏动

通过触诊可以帮助明确心尖搏动位置、范围、有无抬举样搏动等。左心室肥大时，心尖搏动有抬举感；见于高血压性心脏病、肥厚性心肌病等。

2.震颤

心脏震颤（猫喘）是器质性心血管病的体征。

 

 

心脏触诊：

（一）触诊方法

先用右手全手掌置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或食指和中指指腹并拢进行局部触诊，必要时也可用单指指腹触诊。

（二）触诊内容

1.心尖搏动

通过触诊可以帮助明确心尖搏动位置、范围、有无抬举样搏动等。左心室肥大时，心尖搏动有抬举感；见于高血压性心脏病、肥厚性心肌病等。

2.震颤

心脏震颤（猫喘）是器质性心血管病的体征。

3.心包摩擦感（助理不考）

急性心包炎早期，可在心前区或胸骨左缘第3、4肋间触及收缩期和舒张期双相的粗糙摩擦感，以收缩期、前倾体位和呼气末更明显，若在该部位听诊可闻及心包摩擦感。见于结核性、化脓性心包炎，以及风湿热、尿毒症、急性心肌梗死、系统性红斑狼疮等引起的心包炎。

 

心脏听诊：

1.体位

心脏听诊时，被检者多取坐位或仰卧位，为使听诊清楚，可嘱被检者按要求变化体位。

2.听诊顺序

通常的听诊顺序从心尖区开始，逆时针方向依次进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区（或二尖瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→肺动脉瓣区→三尖瓣区）。无论何种顺序均应以不遗漏听诊区为准。

 

穿脱手术衣

[操作前准备]

1.基础着装符合手术室及相关操作工作间的管理要求。

2.戴好帽子、口罩。

3.按照操作要求已完成外科手消毒。

4.查看无菌手术衣的类型、号码是否合适、无菌有效期。

[步骤与方法]

1.从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，环顾四周，选择较大的空间穿衣。

2.提起手术衣两肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻的将手术衣抖开。

3.稍掷起手术衣，顺势将两手同时插入衣袖内并向前伸，将两手自袖腕口伸出。如双手未能完全伸出，可由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

4.由巡回护士在身后系好颈带和肩带。

5.戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给护士（或助手），协助将腰带绕过后背至前侧部，并将手术衣的后面衣福完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。

6.手术结束，先自行解开腰带，然后由巡回护士（或助手）协助解开领部及背部系带，用左手抓住手术衣的右肩部自上而下拉下手术衣，使衣袖由里向外翻，以同样方法拉下左侧衣袖，脱下手术衣，确保手术衣里面外翻。

7.脱手术衣时要保护手臂及洗手衣裤不被手术衣正面污染，将手术衣内面向外掷于指定的污物袋内。

[注意事项]

1.手术衣打开时，保持手术衣内面面向自身，正面向外，切勿碰触到手术衣的正面。

2.手术衣穿好后，双手应举在胸前。穿上无菌手术衣、戴上无菌手套后，肩部以下、腰部以上、腋前线前、上下肢为无菌区。此区域手术开始前严禁触碰到任何物品。

3.如无菌手术衣触碰到未消毒的物品发生污染事件，应换一件无菌手术衣，重新穿戴无菌手术衣和无菌手套。

4.手术结束脱下手术衣的全过程严禁手臂及洗手衣裤接触到手术衣的正面。

戴无菌手套

[操作前准备]

1.着装符合手术室及相关操作工作间的管理

2.戴好口罩、帽子。

3.按照操作要求已完成外科手消毒。

4.查看无菌手套类型、号码是否合适、无菌有效期。

[步骤与方法]

目前医院多采用经高压蒸气灭菌的干手套，偶有用消毒液浸泡的湿手套。

戴干手套法：①选取合适的操作空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间不足而发生污染事件。②撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作台上。③左手捏住两只手套翻折部分，提出手套，使两只手套拇指相对向。④右手先插入手套内，再用戴好手套的右手2~5指插入左手手套的翻折部内，帮助左手插入手套内，然后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。⑤分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。⑥在手术开始前应将双手举于胸前，严禁触碰任何物品而发生污染事件。

[注意事项]

1.未戴手套的手，只能接触手套套口的向外翻折部分，不能碰到手套的外面任何部位。

2.已戴好手套的手只能接触手套的外面，不能碰到皮肤和手套套口的向外翻折部分。

3.在手术开始前，双手应放于胸前，严禁触碰任何物品而发生污染事件。

4.一旦触碰到其他物品发生可疑的污染事件，应重新戴一副新的无菌手套。

5.手术人员做完一台手术，需继续做另一台手术时，需重新进行外科手消毒和戴无菌手套。

 

移动性浊音

当腹腔内有较多游离液体（在1000mL以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音阳性。

 

 

女导尿

1.携带导尿物品至患者床旁，告知房间内除患者以外的其他人员暂时离开，关闭门窗，拉上隔帘（或用屏风遮挡）以保护患者隐私。

2.能自理的患者，嘱其清洗外阴，不能完成的患者，协助其清洗外阴。

3.协助患者退下对侧（左侧）裤腿盖在近侧（右侧）腿上，将盖被斜盖在对侧（左侧）腿上以保暖。嘱患者取仰卧位，双腿稍屈膝外展，露出外阴，将尿垫垫于臀下。

4.打开一次性无菌导尿包，将弯盘放于患者两腿之间，取消毒棉球1包倒入弯盘内的右侧，左手戴手套，右手用镊子夹取消毒棉球，进行第一次消毒，消毒顺序是由上至下，由外向内，阴阜→两侧大阴唇→两侧小阴唇→尿道口，最后一个消毒棉球消毒尿道口至肛门。用过的棉球放在弯盘内左侧，每个棉球只能用一次，第一次消毒完毕，脱下手套放入弯盘内，与治疗碗一并移至床尾。

5.将打开的一次性无菌导尿包移至两腿之间，双手戴好手套，铺洞巾（洞中的下缘连接导尿包包布形成临时无菌区），将未使用的弯盘放置于会阴部。

6.检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气。撕开石蜡油棉球包，用石蜡油棉球润滑导尿管前端18~20cm后放于治疗盘内。撕开消毒棉球包，将消毒棉球倒入弯盘内右则。

7.以左手拇、示指分开并固定小阴唇，右手持镊子夹住消毒棉球进行第二次消毒，顺序是尿道口→两侧小阴唇→尿道口，每个部位用一个消毒棉球，每个棉球只用一次。污染物放于床于弯盘内。

8.嘱患者放松并张口呼吸，左手固定小阴唇，将导尿管尾端置于治疗盘内，右手持卵圆钳夹住导尿管轻轻插入尿道内4~6cm，插进过程中注意观察患者的表情，询问有无不适，见尿液流出后再插入1~2cm，然后固定导尿管，将尿液引流入治疗盘内，仔细观察尿液外观，需要时留取尿标本，嘱患者放松。

9.导尿结束，缓慢拔除尿管，用纱布擦净外阴。

10.如需留置导尿管，用注射器向气囊管内注入无菌水约10mL，并稍用力牵拉导尿管观察是否已固定，连接一次性尿袋，尿袋引流管用别针挂于床旁，将尿管标识粘贴在引流管上。

11.撤去导尿用物品，脱下手套后协助患者穿好裤子，盖好被子，告知患者导尿结束，询问患者有无不适、需要及疑问。拉开床间隔帘（或撤去屏风）。

12.妥善处理导尿用物品，记录导尿量、尿液外观特征等，如留有标本及时送检。

 

 

心绞痛发作特点

典型心绞痛发作的特点是：①发作多有诱因，如体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过 速等诱发，胸痛发生于诱因出现的当时。②疼痛部位位于胸骨体上段或中段之后，可放射至肩、 左臂内侧甚至达无名指和小指，边界模糊，范围约一个手掌大小。③胸骨性质常为压迫感、紧缩 感、压榨感，多伴有濒死感。④一般持续时间较短暂，约 3~5 分钟，很少超过 15 分钟。⑤去除 诱因和（或）舌下含服硝酸甘油等可迅速缓解。⑥发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、 出汗等。有时可出现第四或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉 等。

 

执业8号，听觉语音及听觉耳语

听觉语音：嘱被检者按般的说话音调发“一、二、三”音，检查者在胸壁上用听诊器可听到柔和而模糊的声音，即听觉语音，也称语音共振。听觉语音减弱见于过度衰弱、支气管阻塞、胸腔积液、气胸、胸膜增厚、胸壁水肿、慢性阻塞性肺气肿等。听觉语音增强见于肺实变、肺空洞、压迫性肺不张。听觉语音增强、响亮，且音节清晰，称为支气管语音，见于肺组织实变，常伴有语音震颤增强、病理性支气管呼吸音等肺实变体征，但以支气管语音出现最早。

被检者用耳语声调发“一、二、三”音，在胸壁上听诊，正常在肺泡呼吸音的听诊区域只能听到极微弱的声音，此音为耳语音。耳语音增强见于肺实变、肺空洞及压迫性肺不张。耳语音增强且字音清晰者为胸耳语音，是广泛肺实变的体征。

听觉耳语没有

腰椎损伤搬运

（1）在搬动时，尽可能减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤。

（2）搬运一般需要由三人或四人共同完成，可求助于现场的成年目击者。进行搬运时一人蹲在伤者的头顶侧，负责托下颌和枕部，并沿脊柱纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，与躯干长轴呈一条直线，其他三人分别蹲在伤者的右侧胸部、右侧腰臀部及右下肢旁，由头侧的搬运者发出口令，四人动作协调致并保持脊柱平直，将伤者平抬平放至硬质担架（或木板）上。

（3）分别在胸部、腰部及下肢处用固定带将伤者捆绑在硬质担架（或木板）上，保持脊柱伸直位。

 

西医诊断是哮喘，及x线特征。

抽胸水，肺炎性质，给一血常规

上臂骨折固定，

上臂骨折：伤肢取肘关节屈曲呈直角位，长夹板放在长臂的外侧，长及肩关节及肘关节，短夹板放置在上臂内侧，用绷带分三个部位捆绑固定，然后用一条三角巾将前臂悬吊于胸前，用另一条三角巾将伤肢与胸廓固定在一起。若无夹板，可用三角巾先将伤肢固定于胸廓，然后用三角巾将伤肢悬吊于胸前。

  胃痛的检查，  头颈淋巴结的顺序是耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝

第三站48题，肺部及胸膜的听觉语音及耳语音同上

 

简易呼吸器的使用

1.简易呼吸器连接氧气，氧流量8~10L/min。

2.患者取去枕仰卧位，清除口腔分泌物，摘除假牙，头后仰打开气道。

3.施救者站于患者头顶处或头部一侧，一手托起患者下颌，使患者头后仰，以打开气道，将气囊面罩尖端向上罩在患者的口鼻部。

4.一手以“CE”手法固定面罩（C法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。E法：中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅），另一手挤压简易呼吸器气囊，按压时间大于1秒，单次通气量成人为500~600mL，成人频率为12~16次/分，按压和放松气囊时间比为1:1.5~1:2。

 

踝震颤和踝关节的反射，

跟腱反射：被检查者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将被检查者足部背屈成直角，右手用叩诊捶叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲，反射中枢在骶髓1~2节。

手掌外伤出血的屈曲加垫止血法，

屈曲加垫止血法适用于肘、膝关节远端肢体受伤出血。先抬高患肢以增加静脉回心血量。在肘、腘窝垫以棉垫卷或绷带卷，将肘关节或膝关节尽力屈曲，借衬垫物压住动脉以减少或终止出血，并用绷带或三角巾将肢体固定于屈曲位，精确记录止血的时间并标记在垫布上。

 

 

问肺源性心脏病的并发症

1.肺性脑病  本病是慢性肺、胸疾病伴有呼吸功能衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经症状的一种综合征，为肺源性心脏病死亡的首要原因。

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱  呼吸衰竭时，由于动脉血二氧化碳分压升高，普遍存在呼吸性酸中毒。然而，常因体内代偿情况的不同或并存其他疾病的影响，还可出现各种不同类型的酸碱平衡失调及电解质紊乱，如慢性肺心病急性加重期，治疗前，往往是呼吸性酸中毒及低钾、低氯血症而加重精神系统症状。

3.心律失常  心律失常多表现为房性早搏及阵发性室上性心动过速，也可有心房扑动及心房颤动。少数病例由于急性严重心肌缺血缺氧，可出现心室颤动甚至心脏骤停。

4.休克  休克是慢性肺心病较常见的严重并发症及致死原因之一。其发生原因有：①由于严重呼吸道-肺感染、细菌毒素所致微循环障碍引起中毒性休克。②由于严重心力衰竭、心律失常或心肌缺氧性损伤所致心排血量锐减，引起心源性休克。③由上消化道出血引起失血性休克。

5.消化道出血  消化道出血是慢性肺心病心肺功能衰竭的晚期并发症之一，死亡率较高。其主要是无溃疡病症状，常有厌食、恶心、上腹闷胀疼痛，出血时呕吐物多为咖啡色，且有柏油样便，大量出血可诱发贫血及休克。

6.其他  功能性肾衰竭、弥散性血管内凝血（DIC）、深静脉血栓形成等。

 

墨菲征

正常胆囊不能触及。急性胆囊炎时胆囊肿大，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征（Muphy sign）阳性，又称胆囊触痛征。胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大时，胆囊无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisier sign）阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。

 

振水音

被检者取仰卧位，医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击其上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。正常人餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振

水音。但若在空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。

心脏叩诊

（一）叩诊方法

被检者取仰卧位时，检查者立于被检者右侧，左手叩诊板指与肋间平行。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸，检查者面对被检者，左手叩诊板指一般与肋骨垂直，通常左侧心浊音界采取轻叩诊法，而右侧宜使用较重的叩诊法。以听到叩诊音由清变浊来确定心浊音界。

（二）叩诊顺序

先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界。然后，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音点，继续向上，分别于第三、第二肋间叩出浊音点，并标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并记录。

 

腹壁反射

检查方法：嘱被检查者仰卧，两下肢稍屈曲，腹壁放松，医师用钝头竹签分别沿肋缘下（胸髓7~8节）、脐水平（胸髓9~10节）及腹股沟上（胸髓11~12节）的方向，由外向内轻划两侧腹壁皮肤（即上、中、下腹壁反射），正常人于受刺激部位出现腹肌收缩。

临床意义：上腹壁或中腹壁或下腹壁反射减弱或消失，分别见于同侧胸髓7~8节、9~10节、11~12节病损；一侧上、中、下腹壁反射同时消失，见于一侧锥体束病损；双侧上、中、下腹壁反射均消失，见于昏迷和急性腹膜炎患者。注意，肥胖者、老年人、经产妇者由于腹壁过松也可出现腹壁反射减弱或消失。

 

胸腔穿刺法

[操作前准备]

1.核查患者诊断及病情信息，复习相关辅助检查结果如胸部X线检查、超声检查等，查看患者最新的血液一般检查、肝功能、出凝血时间等实验室检查报告，明确有无出血倾向及可经血液传播的疾病。

2.就穿刺术与患者及家属进行交流沟通，取得患者的理解和配合，督促其做好面对操作中可能发生的病情变化的心理准备。

3.询问患者有无麻醉药过敏史，并签署手术同意书。

4.物品准备：一次性胸膜腔穿刺包（内有16号或18号带胶皮管的胸膜腔穿刺针、血管钳、无菌纱布、弯盘、洞巾、带7号针头的5mL注射器、50mL注射器、标本试管等），无菌手套，皮肤消毒液，局部麻醉剂注射液，可待因片，医用胶带，盛装胸水的容器（1000mL以上容量），弯盘等。

5.将穿刺用物品置于医用推车上带至操作地点。

6.事先安排好操作协助者，并进行操作过程及需要其配合完成的动作的沟通，一起到达操作。

7.清洁双手，戴好帽子、口罩。

[操作步骤与方法]

1.再次核对患者基本信息及诊断。

2.根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。

（1）胸膜腔穿刺抽气者，患者取仰卧半坐位，穿刺点选择在患侧叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般位于患侧锁骨中线第2肋间。

（2）胸膜腔穿刺抽液者，一般情况良好者，反向骑跨坐于带靠背的椅子上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上，坐好后询问患者是否舒适，能否坚持此坐姿。病情不允许久坐的患者，取仰卧半卧位，患侧后背稍向前垫高，患侧前臂上举抱于枕部，充分暴露胸部后外侧。胸膜腔穿刺抽液的穿制点应选择在叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般取肩胛线或腋后线第7~8助间，腋中线第6~7助间，腋前线第5肋间。

（3）包裹性积液和局限性积气患者，须结合X线或B超定位穿刺点。

（4）确定穿刺点后用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做精确的标记，或用拇指指甲在患者皮肤上稍用力指压出一个“十”字掐痕。

3.用无菌医用棉签蘸取消毒液进行穿刺点周围皮肤的常规消毒，由穿刺点向外展开，范围超过穿刺点半径15cm，消毒2~3次，后一次消毒范围应小于前一次范围。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。

4.让助手打开局部麻醉剂安瓿，用5mL注射器抽取麻醉剂，在穿刺点的下一肋间上缘倾斜进针穿入皮下，以免损伤肋间血管和神经，少量推注麻醉剂后，将注射针直立，自皮肤至胸膜璧层逐层进行局部浸润麻醉。麻醉过程中边进针边回抽，直至有突破感并能回抽出积液或积气，用无菌纱布压住进针部位拔出注射器，进针深度作为胸腔穿刺针进针深度的参考。

5.胸穿针连接好胶皮管，用血管钳将胶皮管夹闭。一手示指、中指绷紧并固定住穿刺处皮肤，另一手持胸穿针刺入穿刺点皮下，然后沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢进针，当有落空感时提示穿透壁层胸膜进入胸膜腔。

6.助手将胶皮管末瑞接排空的50mL注射器，松开夹闭胶皮管的血管钳，开始抽液或抽气。注射器吸满后，先用血管钳夹闭胶皮管，拔出注射器将液体注入留标本试管及备好的容器内（气体则排入大气中），排空注射器后再接上胶皮管松开血管钳继续抽液或抽气。反复操作达到穿刺目的，注意记录抽液量或抽气量。

7.夹闭乳胶管，用无菌纱布按压住穿刺点拔出穿刺针，压迫穿刺点片刻（1~2分钟）后，用无菌棉签蘸取消毒液进行局部消毒，观察针刺点有无溢液，覆盖无菌纱布，用医用胶带固定。

8.详细记录抽出液体的量、色泽、浑浊度等，并尽快送检标本。

9.协助患者回到病床，整理好衣服，仰卧位休息，与患者简单交流操作情况，检查血压，脉搏有无明显变化，术后严密观察患者有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症。

10.按要求妥善处理穿刺用物品。

[注意事项]

1.操作前应与患者及其家属交流穿刺目的，消除顾虑；有明显精神紧张且无用药禁忌证的患者，可于术前半小时肌内注射地西泮5mg镇静。

2.操作过程中密切观察患者的反应，嘱患者有任何不适及时告知。如患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感，甚至发生昏厥等胸膜过敏反应，或出现剧烈咳嗽、气短、咳泡沫痰等症状，应立即终止操作，皮下注射0.1%肾上腺素0.3~0.5mL，并给予其他对症处理。

3.一次抽液不应过多、过快。诊断性抽液一般抽取50~100mL；减压性抽液，首次抽液不超过600mL，以后每次不超过1000mL，以防一次大量快速抽液后出现复张性肺水肿；化脓性胸膜炎的脓性胸腔积液，应尽量抽尽。

4.严格无菌操作，操作中要注意各个操作环节的前后顺序，防止空气进入胸膜腔。

5.穿刺点禁止低于第9助间，以免刺破膈肌损伤腹腔脏器。进针部位贴近肋骨上缘，以免损伤肋间血管及神经。

 

脑出血CT征象：急性期血肿呈边界清晰的肾形、类圆形或不规则形均匀高密度影；周围水肿带宽窄不一，局部脑室受压移位，中线结构可移位；破入脑室内见高密度积血。吸收期始于出血后3~7天，可见血肿缩小并密度减低，血肿周边变模糊，水肿带增宽。囊变期为出血2个月后，较大血肿吸收后常遗留大小不等的裂隙状囊腔；伴有不同程度的脑萎缩。

 

 

凯尔尼格征（Kernig Sign） 被检者去枕仰卧，一腿伸直，检查者将另一下肢先屈髋、屈膝成直角，然后抬小腿伸直其膝部，正常人膝关节可伸达135°以上。如小于135°时就出现抵抗，且伴有疼痛及屈肌痉挛为阳性，以同样的方法再检查另一侧。

 

 

肌力、肌张力  

医师嘱被检查者作肢体伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等动作，并从相反方向给予阻力，测试被检查者对阻力的克服力量，要注意两侧对比检查。

 

 腹腔穿刺

 1.再次核对患者基本信息及诊断，视诊、叩诊腹部，用皮尺测量腹围，核实腹水情况。

2.根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。

（1）疑为腹腔内出血或腹水量少，进行诊断性腹腔穿刺时，患者取侧卧位，穿刺点选择在贴近床面侧脐水平线与腋前线或腋中线交点处。

（2）抽取腹水缓解腹腔内压力时，患者取仰卧半卧位或平卧位，穿刺点有两个：①脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处穿刺可避免损伤腹壁下动脉及肠管（放腹水时首选用左侧）；②下腹部正中线上脐与耻骨联合上缘连线中点的上1cm，偏左或偏右1~1.5cm处，此处穿刺较安全。

3.用无菌医用棉签蘸取皮肤消毒液（碘伏等），在穿刺部位自内向外进行画圈式皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待消毒液晾干后，再重复消毒1次，第2次消毒范围应略小于第一次。查看局部麻醉药名称及剂量。

4.打开一次性腹腔穿刺包，戴无菌手套，检查一次性腹腔穿刺包内物品是否齐全。

5.铺无菌洞巾，助手打开局部麻醉剂安瓿，操作者用5mL注射器抽取，一手拇指与示指绷紧穿刺点皮肤，另一手持针斜行刺进穿刺点皮下，注射麻醉剂形成小皮丘后，自皮肤至腹膜壁层逐层注射麻醉。每次注药前应回抽观察有无血液、腹水抽出。

6.检查穿刺针，夹闭穿刺针连接的胶皮管，操作者用左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持腹腔穿刺针在麻醉处先稍倾斜刺进皮下然后垂直刺入腹壁，待有明显抵抗感时，提示针尖已穿过腹膜壁层。助手戴手套后，用消毒血管钳在皮肤接近进针处协助固定穿刺针，操作者用50mL注射器连接胶皮管抽取腹水，并留样送检。

7.诊断性穿刺时，可直接用20mL或50mL注射器及适当长度针头直接进行穿刺。大量放液时，每次应夹闭胶皮管后再拔出注射器排放腹水，注意抽取腹水的速度不宜过快，将腹水注入备好的容器中计量并根据需要送实验室检查。

8.抽液完毕，用无菌纱布压住穿刺部位拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球擦拭后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用医用胶带固定。

9.操作结束后协助患者平卧位休息，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。简单与患者沟通操作情况，嘱患者卧床休息，如有不适及时呼叫医护人员。

10.详细记录穿刺操作过程及腹水性状、抽取腹水量等。

 

颈强直，

被检者去枕仰卧，下肢伸直，检查者左手托其枕部，右手置于胸前做被动屈颈动作，正常时下颏可贴近前胸，如下颏不能贴近前胸且检查者感到有抵抗感，被检者感颈后疼痛为阳性。

 

布鲁津斯基证

被检者去枕仰卧，双下肢自然伸直，检查者左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。以同样的方法检查另一侧。

 

阑尾炎手术区消毒

1.将无菌纱布或消毒大棉球用消毒剂彻底浸透，用卵圆钳夹住消毒纱布或大棉球，由手术切口中心向四周稍用力涂擦，涂擦某一部位时方向保持一致，严禁做往返涂擦动作。消毒范围应包括手术切口周围半径15cm的区域，并应根据手术可能发生的变化适当扩大范围。

2.重复涂擦3遍，第二、三遍都不能超出上一遍的范围。

3.如为感染伤口或会阴、肛门等处手术，则应从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦。

4.使用过的消毒纱布或大棉球应按手术室要求处置。

 

 

心肺复苏

1.接到呼救信息到达床边（现场），首先判断环境的安全性，住院患者将隔布拉起以保护患者，减少对其他患者的病情影响。

2.判断患者意识，用双手轻拍患者的肩部，同时对着耳部大声呼叫：“醒醒!”“喂!你怎么了?”患者无任何反应，确定意识丧失。

3.快速检查患者的大动脉搏动及呼吸。施救者位于患者右侧，一手示指与中指并拢置于患者甲状软骨旁开2~3cm处的颈总动脉走行部位，稍用力深压判断大动脉搏动，同时将左侧面部贴近患者的口鼻部，感知有无自主呼吸的气息，眼睛看向患者胸廓，判断是否有呼吸运动。判断用时不超过5秒钟。并准确记录事件发生时间。

4.确定患者自主心跳、自主呼吸消失，立即呼教，高声呼叫：“来人啊!喊医生!推抢救车!取除颤仪!”

5.将患者放置复苏体位，仰卧于硬板床或在普通病床上加复苏垫板，松解患者衣扣及裤带，充分暴露患者前胸部。因床面过高不便于实施操作时，应立即在床旁加用脚踏凳或直接跪在病床上实施急救。

6.实施胸外心脏按压

（1）按压部位：胸骨中下1/3处（少年儿童及成年男性可直接取两侧乳头连线的中点）。

（2）按压方法：一手掌根部放置在按压点上紧贴患者的胸部皮肤，手指翘起脱离患者胸部皮肤。将另一手掌跟重叠在接触按压部的手掌根背部，手指紧扣向左手的掌心部，上半身稍向前倾，双侧肘关节伸直，双肩连线位于患者的正上方，保持前臂与患者胸骨垂直，用上半身的力量垂直向下用力按压，然后放松使胸廓充分弹起。放松时掌根不脱离患者胸部皮肤，按压与放松的时间比为1：1。

（3）按压要求：成人按压时使胸骨下陷5~6cm，按压频率为100~120次/分。连续按压30次后给予2次人工呼吸。有多位施救者分工实施心肺复苏术时，每2分钟或5个周期后，可互换角色，保证按压质量。

7.检查口腔、清除口腔异物及义齿。用右手拇指及示指捏住患者下颏处向下拉，打开口腔，取出义齿并检查有无口腔异物，如有异物需要清除，轻轻将患者头部转向右侧，用右手拇指压住患者的舌，将左手示指弯曲约90°从左侧口角处插入患者口腔内，将异物抠出，清理完毕轻轻将患者头部转回。

8.开放气道是有效实施人工呼吸的前提，应用仰头举颏法或仰头抬颈法（仰头抬颈法禁用于有颈部损伤的患者）打开气道，要求患者耳垂和下颌角连线与地面成90°。

（1）仰头举颏法：施救者将左手小鱼际置于患者前额眉弓上方，下压使其头部后仰，另一手示指和中指置于下颏处，将下颊向前上方抬起，协助头部充分后仰，打开气道。

（2）仰头抬颈法：施救者右手置于患者颈项部并抬起颈部，左手小鱼际放在前额眉弓上方向下施压，使头部充分后仰，打开气道。

9.实施人工呼吸。常用口对口人工呼吸法，有条件可采用气囊-面罩简易呼吸器实施人工呼吸。对口唇受伤或牙关紧闭的患者：应采取口对鼻人工呼吸法。

（1）口对口人工呼吸：在患者口部覆盖无菌纱布或一次性屏障消毒面膜（施救者戴着一次性口罩时不需要覆盖无菌纱布，可直接吹气），施救者用左手拇指和示指堵住患者鼻孔，右手固定患者下颏，打开患者口腔，施救者张大口将患者口磨严密包裹住，稍缓慢吹气，吹气时用眼睛的余光观察患者胸廓是否隆起。每次吹气时间不少于1秒，吹气量500~600mL，以胸廓明显起伏为有效。吹气完毕，松开患者鼻孔，使患者的胸廓自然回缩将气体排出，随后立即给予第2次吹气。吹气2次后立即实施下一周期的心脏按压，交替进行。心脏按压与吹气的比例为30:2。

（2）口对鼻人工呼吸：施救者稍用力抬起患者下颏，使口闭合，先深吸一口气，将口罩住患者鼻孔，将气体通过患者鼻腔吹入气道。其余操作同口对口人工呼吸。

10.有效评估。以心脏按压：人工呼吸为30:2的比例实施五个周期的操作，总用时不超过2分钟。五个周期操作完成后，立即判断颈动脉搏动及呼吸。评估复苏是否有效。评价心肺复苏成功的指标：①触摸到大动脉搏动；②有自主呼吸；③瞳孔逐渐缩小；④面色、口唇、甲床发绀逐渐褪去；⑤出现四肢不自主活动或意识恢复。

11.患者大动脉搏动及自主呼吸恢复，整理患者衣领，如患者意识恢复对患者进行语言安慰，开始进行高级复苏环节。

 

慢阻肺（题干叙述不明）

 

脾脏触诊

脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查：被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，医师左手绕过被检者腹部前方，手掌置于其左腰部第9~11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。

 

慢性肺源性心脏病并发症：

1.肺性脑病 为首要死亡原因。

2.酸碱平衡失调及电解质紊乱 为最常见并发症，其中以呼吸性酸中毒常见，合并感染时合并代谢性酸中毒，大量应用利尿剂可合并代谢性碱中毒合并呼吸性酸中毒。

3.心律失常 可出现各种心律失常，其中以房性快速心律失常多见，如房性早搏。

4. 休克 慢性肺心病急加重期合并部感染时，可出现感染性休克，也可发生心源性休克。

5.消化道出血 由于缺氧及酸中毒导致消化道黏膜糜烂、出血，出现黑便甚至呕血等上消化道出血的表现。

6.其他 肾衰竭、弥散性血管内凝血等。

 

包扎止血

[操作前准备]

1.判断出血的性质

（1）动脉性出血：血液颜色鲜红，呈间歇性喷射状，短时间内出血量大。

（2）静脉性出血：血液呈暗红色，流出速度较慢呈持续涌出状，出血速度较缓慢。

（3）毛细血管性出血：血液颜色鲜红，创面渗血，可自凝，不易找到出血点。

2.根据出血的性质及部位选用止血物品，常用弹性止血带、卡扣式弹性止血带、无菌敷料、绷带、三角巾、毛巾等，也可徒手实施指压动脉止血。

3.应用弹性止血带或卡扣式弹性止血带之前应检查止血带的弹性及抗拉伸性，确保其使用性。

[步骤与方法]

（1）指压止血法

适用于头、面、颈部和四肢的动脉性出血，将出血部位近心端的供血血管压向对应的骨骼，以阻断血流。

1）头顶部、额部出血

指压颞浅动脉，一手固定伤者头部，另一手拇指在伤侧耳前将颞浅动脉压向下颌关节，

2）面部出血

指压面动脉，左、右手拇指分别放在两侧下颌角前1cm处的凹陷处，将左、右侧面动脉压向下颌骨，其余四指置于伤者后枕部与拇指形成对应力。

3）前臂出血

指压肱动脉，一手固定伤者患肢，另一手四指并拢置于肱动脉搏动明显处，拇指放于对应部位，将肱动脉压向肱骨。

4）手部出血

指压桡、尺动脉，双手拇指与示指分别放在伤侧的桡动脉与尺动脉处，分别将桡动脉、尺动脉压向手腕部骨骼。

5）下肢出血

指压股动脉，将一手尺侧小鱼际置于伤肢股动脉搏动明显处，用力将股动脉压向股骨。

6）脚部出血

指压胫前、胫后动脉，双手拇指与示指分别放在伤侧脚踝处的胫前动脉与胫后动脉处，分别将胫前动脉、胫后动脉压向脚踝部骨骼。

（2）加压包扎止血法 适用于中小静脉、小动脉或毛细血管出血。

用敷料或其他洁净的毛巾、手绢、三角巾等覆盖伤口，加压包扎达到止血目的。必要时可将手掌放在敷料上均匀加压。

（3）填塞止血法 适用于伤口较深的出血。

用无菌敷料或洁净的毛巾填塞在伤口内，再用加压包

（4）止血带止血法 一般只适用于四肢大出血。

1）弹性止血带止血法

扎止血带之前先抬高患肢以增加静脉回心血量。将三角巾、毛巾或软布等织物包裹在扎止血带部位的皮肤上，扎止血带时左手掌心向上，手背贴紧肢体，止血带一端用虎口夹住，留出长约10cm的一段，右手拉较长的一端，适当拉紧拉长，绕肢体2~3圈，然后用左手的示指和中指夹住止血带末端用力拉下，使之压在缠绕在肢体上的止血带的下面。精确记录扎止血带的时间并标记在垫布上。

2）卡扣式弹性止血带止血法

扎止血带之前先抬高患肢以增加静脉回心血量。将三角巾、毛巾或软布等织物包裹在扎止血带部位的皮肤上，将卡扣式弹性止血带卡扣打开，捆扎在止血部位后将卡扣卡上，然后拉紧止血带，以出血明显减少或刚好终止出血的松紧度为宜。精确记录扎止血带的时间并标记在垫布上。

（5）屈曲加垫止血法 适用于肘、膝关节远端肢体受伤出血。先抬高患肢以增加静脉回心血量。在肘、腘窝垫以棉垫卷或绷带卷，将肘关节或膝关节尽力屈曲，借衬垫物压住动脉以减少或终止出血，并用绷带或三角巾将肢体固定于屈曲位，精确记录止血的时间并标记在垫布上。

[注意事项]

1.首先判断伤者的生命体征，如发生心脏骤停，应立即实施心肺复苏。

2.部位要准确。止血带应扎在伤口的近心端，避开可能伤及神经的部位。

（1）上臂不可扎在下1/3处，以防损伤桡神经。宜扎在上1/3处。

（2）下肢出血：宜扎在大腿的下1/3处，不可扎在上1/3处，以防损伤股神经。

3.止血带松紧要适度。止血带的松紧度以刚达到远端动脉搏动消失，刚能止血为度。过松达不到止血效果，过紧有造成局部软组织及神经损伤的风险。

4.加衬垫。止血带与皮肤之间应加衬垫，以免损伤皮肤。

5.标记要明显。记上使用止血带日期、时间和部位并挂在醒目的部位，便于观察，同时迅速转送。

6.时间控制好。扎止血带的时间不宜超过3小时。并应1小时松止血带1次，每次放松2~3分钟。松解止血带前，要先补充血容量，做好纠正休克的准备，并准备止血用器材；松解时，如果伤员出血，可用指压法止血。

7.应用屈曲加垫止血法，必须先确定局部有无骨关节损伤，有骨关节损伤者禁用。

 

肱二头肌反射：医师以左手托扶被检查者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲，正常时前臂快速屈曲，反射中枢在颈髓5~6节。

肱三头肌反射：医师让检查者半屈肘关节，上臂稍外展，而后用左手托其肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出现前臂伸展，反射中枢为颈髓6~7节。

 

外科洗手

1.用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

2.取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

3.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

4.再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

5.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

6.抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

7.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

阑尾点，又称麦氏（Mc Burney）点，位于右髂前上棘与脐连线外1/3与中1/3交界处，阑尾病变时此处有压痛。在检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并有痛苦表情，称为反跳痛。

 

胸部叩诊采用间接叩诊法。被检者可取坐位或仰卧位，放松肌肉，呼吸均匀。首先叩诊前胸，由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间进行叩诊；其次叩诊侧胸，嘱被检者两臂抱起置于头上，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘；最后叩诊背部，嘱被检者稍低头，身体稍向前倾，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，自肺尖开始沿肩胛线逐一肋间向下叩诊。叩诊时应左右、上下、前后进行对比，并注意叩诊音的变化。

 

脊柱损伤搬运

[操作前准备]

1.简单快速了解受伤的过程，查看现场安全性。

2.评估伤者生命征。

3.硬质担架、固定带、颈托、头部固定器或三角巾等。

4.就地取材，如木板、门板等。

[操作步骤]

1.搬运前的现场急救处理

（1）伤后脊柱有疼痛、压痛，或有隆起、畸形，对清醒伤员可询问并触摸其疼痛部位，对昏迷伤员可触摸其脊柱后突部位，以初步判断损伤部位。

（2）观察是高位四肢瘫还是截瘫，以确定是颈椎损伤还是胸腰椎损伤，以作为搬运时的依据。

（3）确定有 ）确定有 ）确定有 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。

（4）实施现场处理及搬运的过程中，如伤者发生心脏呼吸骤停，应停止搬运立即实施心肺复苏术。操作时应严密注意对伤处的保护，防止加重损伤引起不良后果。

 

水痘临床表现

临床以发热，皮肤黏膜分批出现斑丘疹、疱疹、结痂，各型皮疹同时存在为主要特征。本病一年四季均可发生，冬春季节多见，传染性很强，易在集体儿童机构中流行。任何年龄小儿皆可发病，6~9岁儿童多见。

 

肌张力检查

1.检查方法

医师嘱被检查者肌肉放松，而后持其肢体以不同的速度、幅度进行各个关节的被动运动，根据肢体的阻力判断肌张力（可触摸肌肉，根据肌肉硬度判断），要两侧对比。

2.临床意义

（1）肌张力增高 触摸肌肉，坚实感，伸屈肢体时阻力大。痉挛状态（在被动伸屈其肢体时，起始阻力大，终末突然阻力减弱，也称折刀现象），提示锥体束损害；铅管样强直（伸肌和屈肌的肌张力均增高，做被动运动时各个方向的阻力增加均匀一致），提示锥体外系损害。

（2）肌张力降低 肌肉松软，伸屈其肢体时阻力小，关节运动范围扩大，见于周围神经炎、脊髓前角灰质炎、小脑病变等。

 

普通伤口换药

(1)去除敷料，先用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用1把镊子取下内层敷料。揭除内层敷料应轻巧，一般应沿伤口长轴方向揭除，若敷料干燥并粘贴在创面上则不可硬揭，应先用生理盐水浸湿后再揭去，以免创面出血。

(2)双手执镊，左手镊子从换药碗中夹无菌物品，并传递给右手镊子，两镊不可相碰。

(3)无感染伤口，用碘酊、75%酒精棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤，沿切口方向，范围距切口3~5cm，擦拭2~3遍。如为感染伤口，则应从外周向感染伤口处涂擦。

(4)分泌物较多且创面较深时，宜用干棉球及生理盐水棉球擦拭并清除干净。

(5)高出皮肤表面或不健康的肉芽组织及较多坏死物质，可用剪刀剪平，再用等渗盐水擦拭。若肉芽组织有较明显水肿时，可用3%~5%高渗盐水湿敷。

(6)一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，污染伤口或易出血伤口要用引流纱条，防止深部化脓性感染。

(7)无菌敷料覆盖伤口，距离切口边缘3cm以上，一般用8~10层纱布，胶布固定。贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

 

对光反射

用手电筒照射瞳孔，观察其前后的反应变化。正常人受照射光刺激后，双侧瞳孔立即缩小，移开照射光后双侧瞳孔随即复原。对光反射分为：①直接对光反射，即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。②间接对光反射，即用手隔开双眼，电筒光照射一侧瞳孔后，另一侧瞳孔也立即缩小，移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失，见于昏迷病人。

 

嘱被检查者注视1m以外的目标（通常为检查者的食指尖），然后逐渐将目标移至距被检查者眼球约10cm处，这时观察双眼瞳孔和眼球变化情况：由看远逐渐变为看近，即由不调节状态到调节状态时，正常反应是双侧瞳孔逐渐缩小（调节反射）、双眼球向内聚合（聚合反射）。动眼神经功能损害时，集合反射和调节反射均消失。

 

 

凯尔尼格征（同前）

手术衣（同前）

心电图（同前）

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2021年06月19日整理

第三站

1.颈部淋巴结触诊

解析：检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，嘱其头稍低，并向检查侧倾斜，后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。

2.戴无菌手套

解析：①选取合适的操作空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间 不足而发生污染事件。②撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作台上。③左手捏住两只手 套翻折部分，提出手套，使两只手套拇指相对向。④右手先插入手套内，再用戴好手套的右手2~5指插入左手手套的翻折部内，帮助左手插入手套内，然后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。⑤分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。⑥在手术开始前应将双手举于胸前，严禁触碰任何 物品而发生污染事件。

3.移动性浊音叩诊

解析：当腹腔内有较多游离液体（在1000mL以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于 腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；检查者自腹中部脐水 平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈 鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音阳性。

4.简易呼吸器的使用

解析：①简易呼吸器连接氧气，氧流量 8~10L/min。②将患者仰卧，去枕，头后仰，清除口腔分泌物，摘除假牙，头后仰打开气道。③抢救者站于患者头顶处或头部左或右侧，托起患者下颌，使患者头进一步后仰，扣紧面罩。④一手以“CE”手法固定（C 法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持 面罩密闭无漏气。E 法：中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通 畅）面罩，一手挤压简易呼吸器气囊.按压时间大于 1 秒，单次通气量成人为 500~600mL，频率 成人为 12~16 次/分，按压和放松气囊时间比为 1：1.5~1：2。

5.慢性肾小球肾炎的治疗

治疗措施：1.饮食治疗：优质低蛋白饮食，控制饮食中磷的摄入；2.控制高血压和保护肾功能；3.抗血小板解聚药物；4.糖皮质激素和细胞毒药物。5.避免加重肾脏损害的因素。

 

1.甲状腺触诊

解析：包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。

（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，配合吞咽动作，判断有无增大和肿块。

（2）甲状腺侧叶：①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。②后面触诊：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

2.患者高处跌落抢救，胸腰椎损伤搬运

解析：（1）在搬动时，尽可能减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤。 （2）搬运一般需要由三人或四人共同完成，可求助于现场的成年目击者。进行搬运时一人 蹲在伤者的头顶侧，负责托下颌和枕部，并沿脊柱纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，与躯干 长轴呈一条直线，其他三人分别蹲在伤者的右侧胸部、右侧腰臀部及右下肢旁，由头侧的搬运者 发出口令，四人动作协调致并保持脊柱平直，将伤者平抬平放至硬质担架（或木板）上。 （3）分别在胸部、腰部及下肢处用固定带将伤者捆绑在硬质担架（或木板）上，保持脊柱 伸直位。

 

1.肝郁气滞问诊

（1）发病情况 询问患者发病的具体时间，起病的方式，有无诱发因素（如饮食、劳逸、情志、气候变化等），最初的症状及其特点，发病当时曾做过何种处理（包括自行处理及服药等）。

（2）病程经过 询问患者从起病到就诊时的病情发展变化情况，以了解患者疾病的演变及发展趋势。一般按照发病时间的先后顺序进行询问。包括在发病前的先兆症状，发病后某一阶段出现哪些症状，症状的性质、程度变化，何时加重或减轻，何时出现新的症状，病情变化有无规律（如昼夜变化，午后症状加重，进食油腻饮食或生冷饮食后症状变化等），病情缓解的方式（如服药、休息后多长时间可以缓解），伴随的症状等。

（3）诊治经过 询问患者患病后至此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况，。如曾做过哪些检查，结果如何；做过何种诊断，依据是什么；经过哪些治疗，治疗效果及反应如何等。

（4）现在症状 询问患者就诊时感到的所有痛苦和不适的症状表现。

4.既往史

询问病人平素的身体健康状况和过去患病（包括传染病）、手术、外伤、过敏、预防注射情况。

5.个人生活史

询问病人的个人生活经历、精神情志、饮食习惯、烟酒或其他嗜好以及生活起居、婚姻生育等情况。

6.家族史

询问病人父母、兄弟姐妹、子女，以及其他与病人生活关系密切者，如配偶、同居伴侣等的健康和患病状况，包括询问直系亲属的死亡原因。

7.过敏史

询问病人是否有过敏现象及曾经过敏的药物、食物等，过敏的具体情况包括过敏的症状及其持续时间、加重或缓解因素等。

2.胃俞，公孙穴主治

胃俞：主治：胃痛、呕吐、腹胀、肠鸣、多食善饥、身体消瘦等脾胃病症。

公孙：主治：①胃痛、呕吐、肠鸣、腹胀、腹痛、痢疾等脾胃肠腑病证。②心烦、不寐、狂证等神 志病证。③逆气里急、气上冲心（奔豚气）等冲脉病证。

 

1.黄疸实验室指标，

血清胆红素定量（μmol/L） 尿液 粪便

总胆红素 非结合胆红素 结合胆红素 尿胆原 尿胆红素 颜色 粪胆原

健康人 3.4~17.1 1.7~10.2 0~6.8 1:20（-） （-） 黄褐色 正常

溶血性黄疸 ↑↑ ↑↑ 轻度↑或正常 强（+） （-） 加深 增加

阻塞性黄疸 ↑↑ 轻度↑或正常 ↑↑ （-） （+） 变浅或灰白色 ↓或消失

肝细胞性黄疸 ↑↑ ↑ ↑ （+）或（-） （+） 变浅或正常 ↓或正常

 

2.上肢止血

弹性止血带止血法：扎止血带之前先抬高患肢以增加静脉回心血量。将三角巾、毛巾或软布等织物包裹在扎止血带部位的皮肤上，扎止血带时左手掌心向上，手背贴紧肢体，止血带一端用虎口夹住，留出长约10cm的一段，右手拉较长的一端，适当拉紧拉长，绕肢体2~3圈，然后用左手的示指和中指夹住止血带末端用力拉下，使之压在缠绕在肢体上的止血带的下面。精确记录扎止血带的时间并标记在垫布上。

3.肺部啰音听诊

（1）干啰音  可分鼾音音、哨笛音。

1）听诊特点：吸气和呼气时都可听到，但常在呼气时更加清楚；性质多变且部位变换不定，如咳嗽后可以增多、减少、消失或出现；音调较高持续时间较长。

2）临床意义：干啰音是支气管有病变的表现。如两肺都出现干啰音，见于急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管肺炎、心源性哮喘等。局限性干啰音是由局部支气管狭窄所致，常见于支气管局部结核、肿瘤、异物或黏稠分泌物附着。局部而持久的干啰音见于肺癌早期或支气管内膜结核。

（2）湿啰音（水泡音）  可分为大、中、小湿啰音和捻发音。

1）听诊特点：吸气和呼气时都可听到，以吸气终末时多而清楚；部位较恒定，性质不易改变。

2）临床意义：湿啰音是肺与支气管有病变的表现。湿啰音两肺散在性分布，常见于支气管炎、支气管肺炎、血行播散型肺结核、肺水肿；两肺底分布，多见于肺淤血、肺水肿及支气管肺炎；一侧或局限性分布，常见于肺炎、肺结核（多在肺上部）、支气管扩张症（多在肺下部）、肺脓肿、肺癌及肺出血等；捻发音常见于肺炎、肺结核早期、肺淤血、肺泡炎等，也可见于正常老年人或长期卧床者。

 

 

4.绝经前后问的鉴别诊断是什么

①眩晕、心悸、水肿 本病症状表现可与某些内科病如眩晕、心悸、水肿等相类似，要注意鉴别。

②癥瘕 可能出现月经过多或经断复来，或有下腹疼痛，浮肿，或带下五色，气味臭秽，或身体骤然 明显消瘦等症状。

 

①甲状腺触诊，及肿大分度

解析：包括甲状腺峡部和甲状腺侧叶的检查。

（1）甲状腺峡部：甲状腺峡部位于环状软骨下方第二至第四气管环前面。站于受检者前面用拇指或站于受检者后面用食指从胸骨上切迹向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，配合吞咽动作，判断有无增大和肿块。

（2）甲状腺侧叶：①前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。②后面触诊：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

分度：Ⅰ度 不能看出肿大但能触及者；Ⅱ度 既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者；Ⅲ度 肿大超出胸锁乳突肌外缘者。

②半污染区隔离衣的穿法

1）戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。

3）右手持衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。

4）换左手持衣领，右手伸入袖内；左手将衣领向上拉，使右手深伸出袖口。

5）两手持衣领，由领子前正中顺着边缘向后将领子整理好并扣好领扣，然后分别扎好袖口或系好袖口扣子（此时手已污染）。

6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。

 

 

 

双下肢肌力、肌张力检查

肌力检查

1.检查方法

医师嘱被检查者作肢体伸、屈、内收、外展、旋前、旋后等动作，并从相反方向给予阻力，测试被检查者对阻力的克服力量，要注意两侧对比检查。

肌力评定

采用0~5级的六级分级法。

0级

完全瘫痪，无肌肉收缩

1级

仅有肌肉收缩，但无肢体活动

2级

肢体在床面上能水平移动，但不能抬离床面

3级

肢体能抬离床面，但不能抗阻力

4级

能作抗阻力动作，但较正常差

5级

正常肌力

肌张力检查

1.检查方法

医师嘱被检查者肌肉放松，而后持其肢体以不同的速度、幅度进行各个关节的被动运动，根据肢体的阻力判断肌张力（可触摸肌肉，根据肌肉硬度判断），要两侧对比。

阑尾炎手术换药

(1)去除敷料，先用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用1把镊子取下内层敷料。揭除内层敷料应轻巧，一般应沿伤口长轴方向揭除，若敷料干燥并粘贴在创面上则不可硬揭，应先用生理盐水浸湿后再揭去，以免创面出血。

(2)双手执镊，左手镊子从换药碗中夹无菌物品，并传递给右手镊子，两镊不可相碰。

(3)无感染伤口，用碘酊、75%酒精棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤，沿切口方向，范围距切口3~5cm，擦拭2~3遍。如为感染伤口，则应从外周向感染伤口处涂擦。

(4)分泌物较多且创面较深时，宜用干棉球及生理盐水棉球擦拭并清除干净。

(5)高出皮肤表面或不健康的肉芽组织及较多坏死物质，可用剪刀剪平，再用等渗盐水擦拭。若肉芽组织有较明显水肿时，可用3%~5%高渗盐水湿敷。

(6)一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，污染伤口或易出血伤口要用引流纱条，防止深部化脓性感染。

(7)无菌敷料覆盖伤口，距离切口边缘3cm以上，一般用8~10层纱布，胶布固定。贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

高血压的诊断分级

诊断标准

在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，即可诊断为高血压。若收缩压≥140mmHg和舒张压＜90mmHg为单纯性收缩期高血压。患者既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，也诊断为高血压。排除继发性高血压，也可诊断为原发性高血压。

高血压≥140和（或）≥90

1级高血压（轻度）140~159和（或）90~99

2级高血压（中度）160~179和（或）100~109

3级高血压（重度）≥180和（或）≥110

单纯收缩期高血压≥140和＜90

 

体格检查我抽到腋窝淋巴结和滑车上淋巴结

检查右腋窝淋巴结时，检查者右手握被检查者右手，向上屈肘外展抬高约45°，左手并拢，掌面贴近胸壁向上逐渐达腋窝顶部滑动触诊，然后依次触诊腋窝后壁、外侧壁、前壁和内侧壁。触诊腋窝后壁时应在腋窝后壁肌群仔细触诊，触诊腋窝外侧壁时应将患者上臂下垂，检查腋窝前壁时应在胸大肌深面仔细触诊；检查腋窝内侧壁时应在腋窝近肋骨和前锯肌处进行触诊。同样方法检查左侧腋窝淋巴结。

操作是阑尾炎术区消毒

[操作前准备]

1.做好手术前皮肤准备，不同的手术对患者手术区域皮肤准备的要求不同。一般外科手术，如患者病情允许，要求患者在手术前一天下午洗浴。如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，先用松节油或75%酒精擦净，并进行手术区域除毛。

2.基础着装符合手术室及相关操作工作间的管理要求。

3.戴好帽子、口罩。

4.按照操作要求已完成外科手消毒。

5.核对手术患者信息、手术名称、手术部位及切口要求，确定消毒区域及范围。

6.准备消毒器具及消毒剂。弯盘、卵圆钳、无菌纱布或无菌大棉球，消毒剂（0.75%吡咯烷铜碘或2.5%碘酊，70%酒精）。

[步骤与方法]

1.将无菌纱布或消毒大棉球用消毒剂彻底浸透，用卵圆钳夹住消毒纱布或大棉球，由手术切口中心向四周稍用力涂擦，涂擦某一部位时方向保持一致，严禁做往返涂擦动作。消毒范围应包括手术切口周围半径15cm的区域，并应根据手术可能发生的变化适当扩大范围。

2.重复涂擦3遍，第二、三遍都不能超出上一遍的范围。

3.如为感染伤口或会阴、肛门等处手术，则应从外周向感染伤口或会阴肛门处涂擦。

4.使用过的消毒纱布或大棉球应按手术室要求处置。

[注意事项]

1.消毒皮肤时涂擦时应稍用力，方向应一致，不可遗漏空白或自外周返回中心部位。已经接触污染部位的药液纱布不应再返回涂擦清洁处。

2.如为腹部手术，可先滴少许碘伏于脐孔，以延长消毒时间。

3.用0.75%吡咯烷铜碘（碘伏）消毒时，不需要用70%酒精脱碘；用2.5%碘酊消毒时，

待碘酊干后再用70%酒精涂擦2~3遍脱碘。

4.婴儿皮肤、面部、口腔、肛门及外生殖器等处消毒，不可用碘酊。应选用1：1000洗必泰

酊或新洁尔灭酊消毒2遍。

 

脱隔离衣

1）解开腰带，在前面打一活结。

2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，然后清洗，便于消毒双手。

3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

4）用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，挂在衣钩上。

6）若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外。

触觉语颤

检查者将两手掌或手掌尺侧缘平置于患者胸壁的对称部位，嘱其用同样强度重复拉长音发“yi”音，自上而下，从内到外，两手交叉，比较两侧相同部位语颤是否相同，注意有无增强或减弱。

风湿性心脏病案例 心电图

 

判断-P波消失-房颤

1.P波消失，被一系列大小不等、间距不均、形态各异的心房颤动波（f波）所取代，其频率为350~600次/分，V1导联最清楚。

2.R-R间距绝对不匀齐，即心室率完全不规则。

3.QRS波群形态一般与正常窦性者相同。

4.可出现宽大畸形的QRS波群，为房颤伴室内差异性传导。

 

布鲁津斯基征（Brudzinski sign） 被检者去枕仰卧，双下肢自然伸直，检查者左手托患者枕部，右手置于患者胸前，使颈部前屈，如两膝关节和髋关节反射性屈曲为阳性。以同样的方法检查另一侧。

 

拉塞格征

1.检查方法

被检者取仰卧位，两下肢伸直，检查者一手压在被检者一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将该下肢抬起，正常可抬高70°以上。如不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。以同样的方法再检查另一侧。

2.临床意义

见于坐骨神经痛、腰椎间盘突出或腰骶神经根炎等。

 

肝脏触诊：（1）触诊方法 采用单手触诊法，检查时被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，使腹壁松弛，医师位于被检者右侧，将右手掌平放于被检者右侧腹壁上，腕关节自然伸直，四指并拢，掌指关节伸直，以食指前端的桡侧或食指与中指指端对着肋缘，自髂前上棘连线水平，分别沿右锁骨中线、前正中线自下而上触诊。被检者吸气时，右手随腹壁隆起抬高，但上抬速度要慢于腹壁的隆起，并向季肋缘方向触探肝缘；呼气时，腹壁松弛并下陷，触诊手应及时向腹深部按压，如肝脏肿大，则可触及肝下缘从手指端滑过。若未触及，则反复进行，直至触及肝脏或肋缘。为提高触诊效果，可用双手触诊法，检查者用左手掌托住被检者右后腰，左手拇指张开置于右肋缘，右手方法不变。如遇腹水患者，可用沉浮触诊法。在腹部某处触及肝下缘后，应自该处起向两侧延伸触诊，以了解整个肝脏和全部肝下缘的情况。

（2）注意事项 正常肝脏质地柔软，表面光滑，无压痛和叩击痛。触及肝脏后，应详细描述以下几点：

1）大小：一般在平静呼吸时，测量右锁骨中线肋下缘至肝下缘垂直距离（以厘米计），并注明以叩诊法叩出的肝上界位置。同时应测量前正中线剑突下至肝下缘垂直距离。肝脏下移时，可触及肝下缘，但肝上界也相应下移，且肝上下径正常，见于腹壁松弛、内脏下垂、肺气肿、右侧大量胸腔积液等导致的膈肌下降。肝大时，肝上界正常或升高。病理性肝大可分为弥漫性和局限性。弥漫性肝大见于肝炎、脂肪肝、肝淤血早期、肝硬化、白血病、血吸虫病等；局限性肝大见于肝脓肿、肝囊肿（包括肝包虫病）、肝肿瘤等，并常能触及或看到局部膨隆。肝脏缩小见于急性和亚急性重型肝炎、晚期肝硬化。

2）质地：肝脏质地一般分为三级：质软、质韧（中等硬度）和质硬。正常肝脏质地柔软；急性肝炎及脂肪肝时质地稍韧；慢性肝炎质韧；肝硬化质硬，肝癌质地最硬。肝脓肿或囊肿有积液时呈囊性感，大而浅者可能触到波动感。

3）表面形态及边缘：正常肝脏表面光滑，边缘整齐且厚薄一致。肝炎、脂肪肝、肝淤血表面光滑，边缘圆钝；肝硬化表面不光滑，呈结节状，边缘不整齐且较薄；肝癌、多囊肝表面不光滑，呈不均匀的粗大结节状，边缘厚薄也不一致；巨块型肝癌、肝脓肿及肝包虫病表面呈大块状隆起

4）压痛：正常肝脏无压痛。当肝包膜有炎性反应或因肝大被绷紧时，则肝有压痛。急性肝炎、肝淤血时常有弥漫性轻度压痛；较表浅的肝脓肿有剧烈的局限性压痛。

右心衰竭引起肝淤血肿大时，用手压迫肿大肝脏可使颈静脉怒张更明显，称为肝颈静脉回流征阳性。

脊柱损伤搬运

[操作前准备]

1.简单快速了解受伤的过程，查看现场安全性。

2.评估伤者生命征。

3.硬质担架、固定带、颈托、头部固定器或三角巾等。

4.就地取材，如木板、门板等。

[操作步骤]

1.搬运前的现场急救处理

（1）伤后脊柱有疼痛、压痛，或有隆起、畸形，对清醒伤员可询问并触摸其疼痛部位，对昏迷伤员可触摸其脊柱后突部位，以初步判断损伤部位。

（2）观察是高位四肢瘫还是截瘫，以确定是颈椎损伤还是胸腰椎损伤，以作为搬运时的依据。

（3）确定有 ）确定有 ）确定有 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 脊柱损伤以后，应进一步判断有无颅脑、内脏及肢体骨折等如果发 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。 现伤处，应进行恰当的场理再搬运。

（4）实施现场处理及搬运的过程中，如伤者发生心脏呼吸骤停，应停止搬运立即实施心肺复苏术。操作时应严密注意对伤处的保护，防止加重损伤引起不良后果。

 

1.脱一次性隔离衣

①解开腰带，在前面打一活结。

②解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，然后清洗，便于消毒双手。

③消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

④用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

⑤左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，

⑥挂在衣钩上。若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外。

2.胆囊压痛墨菲征操作

急性胆囊炎时胆囊肿大，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征。

3.腹腔穿刺术

①再次核对患者基本信息及诊断，视诊、叩诊腹部，用皮尺测量腹围，核实腹水情况。

②根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。

（1）疑为腹腔内出血或腹水量少，进行诊断性腹腔穿刺时，患者取侧卧位，穿刺点选择在贴近床面侧脐水平线与腋前线或腋中线交点处。

（2）抽取腹水缓解腹腔内压力时，患者取仰卧半卧位或平卧位，穿刺点有两个：①脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处穿刺可避免损伤腹壁下动脉及肠管（放腹水时首选用左侧）；②下腹部正中线上脐与耻骨联合上缘连线中点的上1cm，偏左或偏右1~1.5cm处，此处穿刺较安全。

③用无菌医用棉签蘸取皮肤消毒液（碘伏等），在穿刺部位自内向外进行画圈式皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待消毒液晾干后，再重复消毒1次，第2次消毒范围应略小于第一次。查看局部麻醉药名称及剂量。

④打开一次性腹腔穿刺包，戴无菌手套，检查一次性腹腔穿刺包内物品是否齐全。

⑤铺无菌洞巾，助手打开局部麻醉剂安瓿，操作者用5mL注射器抽取，一手拇指与示指绷紧穿刺点皮肤，另一手持针斜行刺进穿刺点皮下，注射麻醉剂形成小皮丘后，自皮肤至腹膜壁层逐层注射麻醉。每次注药前应回抽观察有无血液、腹水抽出。

⑥检查穿刺针，夹闭穿刺针连接的胶皮管，操作者用左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持腹腔穿刺针在麻醉处先稍倾斜刺进皮下然后垂直刺入腹壁，待有明显抵抗感时，提示针尖已穿过腹膜壁层。助手戴手套后，用消毒血管钳在皮肤接近进针处协助固定穿刺针，操作者用50mL注射器连接胶皮管抽取腹水，并留样送检。

⑦诊断性穿刺时，可直接用20mL或50mL注射器及适当长度针头直接进行穿刺。大量放液时，每次应夹闭胶皮管后再拔出注射器排放腹水，注意抽取腹水的速度不宜过快，将腹水注入备好的容器中计量并根据需要送实验室检查。

⑧抽液完毕，用无菌纱布压住穿刺部位拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球擦拭后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用医用胶带固定。

⑨操作结束后协助患者平卧位休息，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。简单与患者沟通操作情况，嘱患者卧床休息，如有不适及时呼叫医护人员。

⑩详细记录穿刺操作过程及腹水性状、抽取腹水量等。

4.白蛋白球蛋白异常

A/G比值倒置（A/G<1）  见于肝功能严重损害及M蛋白血症，如肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

 

58题

1.振水音、液波震颤

振水音：被检者取仰卧位，医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击其上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。正常人餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。但若在空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。

液波震颤：用于3000~4000ml以上腹水的检查。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端冲击患者另一侧腹壁。如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤（波动感）。为防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

2.简易呼吸器

(1)简易呼吸器连接氧气，氧流量8~10L/min。

(2)将患者仰卧，去枕，头后仰，清除口腔分泌物，摘除假牙

(3)抢救者站于患者头顶处或头部左或右侧，托起患者下颌，使患者头进一步后仰，扣紧面罩。

(4)一手以“CE”手法固定(C法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气，E法：中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅)面罩，一手挤压简易呼吸器气囊，按压时间大于1秒，潮气量为8~12mL/kg，频率成人为12~16次/分，按压和放松气囊时间比为1：1.5~1：2。

3.胆固醇增高

血清胆固醇增高：TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。TC升高还见于甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。

 

1.女导尿

1.携带导尿物品至患者床旁，告知房间内除患者以外的其他人员暂时离开，关闭门窗，拉上隔帘（或用屏风遮挡）以保护患者隐私。

2.能自理的患者，嘱其清洗外阴，不能完成的患者，协助其清洗外阴。

3.协助患者退下对侧（左侧）裤腿盖在近侧（右侧）腿上，将盖被斜盖在对侧（左侧）腿上以保暖。嘱患者取仰卧位，双腿稍屈膝外展，露出外阴，将尿垫垫于臀下。

4.打开一次性无菌导尿包，将弯盘放于患者两腿之间，取消毒棉球1包倒入弯盘内的右侧，左手戴手套，右手用镊子夹取消毒棉球，进行第一次消毒，消毒顺序是由上至下，由外向内，阴阜→两侧大阴唇→两侧小阴唇→尿道口，最后一个消毒棉球消毒尿道口至肛门。用过的棉球放在弯盘内左侧，每个棉球只能用一次，第一次消毒完毕，脱下手套放入弯盘内，与治疗碗一并移至床尾。

5.将打开的一次性无菌导尿包移至两腿之间，双手戴好手套，铺洞巾（洞中的下缘连接导尿包包布形成临时无菌区），将未使用的弯盘放置于会阴部。

6.检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气。撕开石蜡油棉球包，用石蜡油棉球润滑导尿管前端18~20cm后放于治疗盘内。撕开消毒棉球包，将消毒棉球倒入弯盘内右则。

7.以左手拇、示指分开并固定小阴唇，右手持镊子夹住消毒棉球进行第二次消毒，顺序是尿道口→两侧小阴唇→尿道口，每个部位用一个消毒棉球，每个棉球只用一次。污染物放于床于弯盘内。

8.嘱患者放松并张口呼吸，左手固定小阴唇，将导尿管尾端置于治疗盘内，右手持卵圆钳夹住导尿管轻轻插入尿道内4~6cm，插进过程中注意观察患者的表情，询问有无不适，见尿液流出后再插入1~2cm，然后固定导尿管，将尿液引流入治疗盘内，仔细观察尿液外观，需要时留取尿标本，嘱患者放松。

9.导尿结束，缓慢拔除尿管，用纱布擦净外阴。

10.如需留置导尿管，用注射器向气囊管内注入无菌水约10mL，并稍用力牵拉导尿管观察是否已固定，连接一次性尿袋，尿袋引流管用别针挂于床旁，将尿管标识粘贴在引流管上。

11.撤去导尿用物品，脱下手套后协助患者穿好裤子，盖好被子，告知患者导尿结束，询问患者有无不适、需要及疑问。拉开床间隔帘（或撤去屏风）。

12.妥善处理导尿用物品，记录导尿量、尿液外观特征等，如留有标本及时送检。

2.移动性浊音

1.移动性浊音  当腹腔内有较多游离液体（在1000ml以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音阳性。

2.心绞痛发作特点

典型心绞痛发作的特点是：①发作多有诱因，如体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过 速等诱发，胸痛发生于诱因出现的当时。②疼痛部位位于胸骨体上段或中段之后，可放射至肩、 左臂内侧甚至达无名指和小指，边界模糊，范围约一个手掌大小。③胸骨性质常为压迫感、紧缩 感、压榨感，多伴有濒死感。④一般持续时间较短暂，约 3~5 分钟，很少超过 15 分钟。⑤去除 诱因和（或）舌下含服硝酸甘油等可迅速缓解。⑥发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、 出汗等。有时可出现第四或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉 等。

 

[操作前准备]

1.着装符合手术室管理要求（戴好口罩、帽子）；双手及手臂皮肤无破损，取下手及手腕佩戴的饰品。

2.修剪指甲，锉平甲缘，清除指甲下可见的污垢。

3.查看洗手清洁剂、外科手消毒液、无菌小毛巾、感应式水龙头是否在位、能否正常使用。

[操作步骤与方法]

（一）洗手

1.用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

2.取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

3.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

4.再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

5.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

6.抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

7.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

 

心脏右界叩诊：，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界。然后，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音点，继续向上，分别于第三、第二肋间叩出浊音点，并标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并记录。

 

右心衰的表现：右心衰竭的症状与体征主要源于体循环瘀血，表现为：①食欲不振、腹胀、上腹隐痛等，伴有夜尿增多、轻度气喘等。②身体低垂部位压陷性水肿，多由脚踝部开始，逐渐向上进展，午后加重，晨起相对较轻。③颈静脉搏动增强、充盈甚至怒张，肝-颈静脉反流征阳性。④肝脏应瘀血肿大而伴压痛。⑤三尖瓣关闭不全的反流性杂音。⑥发绀。

 

脾脏触诊：触诊方法 脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查：被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，医师左手绕过被检者腹部前方，手掌置于其左腰部第9~11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。

 

心肺复苏术：

[操作步骤与方法]

1.接到呼救信息到达床边（现场），首先判断环境的安全性，住院患者将隔布拉起以保护患者，减少对其他患者的病情影响。

2.判断患者意识，用双手轻拍患者的肩部，同时对着耳部大声呼叫：“醒醒!”“喂!你怎么了?”患者无任何反应，确定意识丧失。

3.快速检查患者的大动脉搏动及呼吸。施救者位于患者右侧，一手示指与中指并拢置于患者甲状软骨旁开2~3cm处的颈总动脉走行部位，稍用力深压判断大动脉搏动，同时将左侧面部贴近患者的口鼻部，感知有无自主呼吸的气息，眼睛看向患者胸廓，判断是否有呼吸运动。判断用时不超过5秒钟。并准确记录事件发生时间。

4.确定患者自主心跳、自主呼吸消失，立即呼教，高声呼叫：“来人啊!喊医生!推抢救车!取除颤仪!”

5.将患者放置复苏体位，仰卧于硬板床或在普通病床上加复苏垫板，松解患者衣扣及裤带，充分暴露患者前胸部。因床面过高不便于实施操作时，应立即在床旁加用脚踏凳或直接跪在病床上实施急救。

6.实施胸外心脏按压

（1）按压部位：胸骨中下1/3处（少年儿童及成年男性可直接取两侧乳头连线的中点）。

（2）按压方法：一手掌根部放置在按压点上紧贴患者的胸部皮肤，手指翘起脱离患者胸部皮肤。将另一手掌跟重叠在左手掌根背部，手指紧扣向左手的掌心部，上半身稍向前倾，双侧肘关节伸直，双肩连线位于患者的正上方，保持前臂与患者胸骨垂直，用上半身的力量垂直向下用力按压，然后放松使胸廓充分弹起。放松时掌根不脱离患者胸部皮肤，按压与放松的时间比为1：1。

（3）按压要求：成人按压时使胸骨下陷5~6cm，按压频率为100~120次/分。连续按压30次后给予2次人工呼吸。有多位施救者分工实施心肺复苏术时，每2分钟或5个周期后，可互换角色，保证按压质量。

7.检查口腔、清除口腔异物及义齿。用右手拇指及示指捏住患者下颏处向下拉，打开口腔，取出义齿并检查有无口腔异物，如有异物需要清除，轻轻将患者头部转向右侧，用右手拇指压住患者的舌，将左手示指弯曲约90°从左侧口角处插入患者口腔内，将异物抠出，清理完毕轻轻将患者头部转回。

8.开放气道是有效实施人工呼吸的前提，应用仰头举颏法或仰头抬颈法（仰头抬颈法禁用于有颈部损伤的患者）打开气道，要求患者耳垂和下颌角连线与地面成90°。

（1）仰头举颏法：施救者将左手小鱼际置于患者前额眉弓上方，下压使其头部后仰，另一手示指和中指置于下颏处，将下颏向前上方抬起，协助头部充分后仰，打开气道。

（2）仰头抬颈法：施救者右手置于患颈项部并抬起，左小鱼际放在前额眉弓上方 向下施压，使头部充分后仰打开气道。 向下施压，使头部充分后仰打开气道。

9.实施人工呼吸。常用口对口人工呼吸法，有条件可采用气囊-面罩简易呼吸器实施人工呼吸。对口唇受伤或牙关紧闭的患者：应采取口对鼻人工呼吸法。

（1）口对口人工呼吸：在患者口部覆盖无菌纱布或一次性屏障消毒面膜（施救者戴着一次性口罩时不需要覆盖无菌纱布，可直接吹气），施救者用左手拇指和示指堵住患者鼻孔，右手固定患者下颏，打开患者口腔，施救者张大口将患者口磨严密包裹住，稍缓慢吹气，吹气时用眼睛的余光观察患者胸廓是否隆起。每次吹气时间不少于1秒，吹气量500~600mL，以胸廓明显起伏为有效。吹气完毕，松开患者鼻孔，使患者的胸廓自然回缩将气体排出，随后立即给予第2次吹气。吹气2次后立即实施下一周期的心脏按压，交替进行。心脏按压与吹气的比例为30：2。

（2）口对鼻人工呼吸：施救者稍用力抬起患者下颏，使口闭合，先深吸一口气，将口罩住患者鼻孔，将气体通过患者鼻腔吹入气道。其余操作同口对口人工呼吸。

10.以心脏按压：人工呼吸为30：2的比例实施五个周期的操作，总用时不超过2分钟。五个周期操作完成后，立即判断颈动脉搏动及呼吸。评估复苏是否有效。评价心肺复苏成功的指标：①触摸到大动脉搏动；②有自主呼吸；③瞳孔逐渐缩小；④面色、口唇、甲床发绀逐渐褪去；⑤出现四肢不自主活动或意识恢复。

11.患者大动脉搏动及自主呼吸恢复，整理患者衣领，如患者意识恢复对患者进行语言安慰，开始进行高级复苏环节。

 

慢性阻塞性肺气肿的诊断要点：1.有慢性肺系疾患病史，反复发作，时轻时重，经久难愈。多见于老年人。

2.临床表现为胸部膨满，胸中憋闷如窒，咳逆上气，痰多，喘息，动则加剧，甚则鼻扇气促，张口抬肩，目胀如脱，烦躁不安，日久可见心慌动悸，面唇紫绀，院腹胀满，肢体浮肿，严重者可出现喘脱。

3.常因外感而诱发。其他如劳倦过度、情志刺激等也可诱发。

 

 

1.脊柱的压痛和叩诊间接叩诊

检查有无脊柱压痛时，嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾。医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。检查叩击痛时，嘱被检查者取坐位，检查者可用直接叩击法，即用中指或叩诊锤垂直叩击胸、腰椎棘突（颈椎位置深，一般不用此法），也可采用间接叩击法，具体方法是：检查者将左手掌置于被检者头部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解检查者脊柱各部位有无疼痛。

2.阑尾炎换药：同前

3.T3T4增高：甲亢

 

 

1.脾脏触诊

脾脏明显肿大而位置较表浅时，用单手浅部触诊即可触及。如肿大的脾脏位置较深，则用双手触诊法进行检查：被检者取仰卧位，双腿稍屈曲，医师左手绕过被检者腹部前方，手掌置于其左腰部第9~11肋处，将脾从后向前托起。右手掌平放于上腹部，与肋弓成垂直方向，以稍弯曲的手指末端轻压向腹部深处，随被检者腹式呼吸运动，由下向上逐渐移近左肋弓，直到触及脾缘或左肋缘。脾脏轻度肿大而仰卧位不易触及时，可嘱被检者改为右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈髋、屈膝，用双手触诊较易触及。触及脾脏后应注意其大小、质地、表面形态、有无压痛及摩擦感等。

2.心肺复苏：同前

3.慢性阻塞性肺气肿的诊断要点

FEV1出现减少且 FEV1/FVC＜70%，是诊断 COPD 的必备条件。

 

1.外科洗手法：同前。

2.急性胰腺炎的辅助检查：（1）淀粉酶测定 血清淀粉酶在起病后 2~12 小时开始升高，约 24 小时达到高峰，48 小时开始下降，持续 3~5 天，血清淀粉酶超过正常值 3 倍（每升超过 500 苏氏单位）可确诊为本病。（2）血清脂肪酶测定 血清脂肪酶常在起病后 24~72 小时开始上升，持续 7~10 天，对病后就诊较晚的急性胰腺炎 患者有诊断价值，且特异性也较高。但其升高程度与病情严重程度不呈正相关。 2.血液一般检查WBC 增多及中性粒细胞分类比例增加，中性粒细胞核 左移。 3.血生化检查主要有：①暂时性血糖升高：与胰岛素释放减少和胰高血糖素释放增加有关，持久的空腹血糖>10mmol/L 反映胰腺坏死，提示预后不良；②血胆红素升高：少 数患者出现，可于发病后 4~7 天恢复正常；③暂时性血钙降低：血钙150mg/L，提示胰腺组织坏死。 4.腹部影像学检查 （1）腹部 X 线平片 腹部平片对排除其他急腹症如内脏穿孔等有重要意义。（2）腹部 B 超（3）腹部 CT。

3.头颈部的淋巴结检查：同前。

 

 

跟腱反射：被检查者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将被检查者足部背屈成直角，右手用叩诊捶叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲，反射中枢在骶髓1~2节。

穿隔离衣

[操作前准备]

1.戴好帽子、口罩。

2.确定穿、脱隔离衣的区域，防止隔离衣正面（污染面）碰触其他物品。

3.用眼睛查看隔离衣的大小是否合适（一次性隔离衣选择合适的号码）。

[步骤与方法]

（一）进入感染区穿、脱隔离衣

1.穿隔离衣

（1）非一次性隔离衣

1）戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。

3）右手持衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。

4）换左手持衣领，右手伸入袖内；左手将衣领向上拉，使右手深伸出袖口。

5）两手持衣领，由领子前正中顺着边缘向后将领子整理好并扣好领扣，然后分别扎好袖口或系好袖口扣子（此时手已污染）。

6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。

（2）一次性隔离衣：

1）戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

2）打开一次性隔离衣外包装，取出隔离衣。

3）选择不会碰触到周围物品发生污染的较大的空间，将隔离衣完全抖开。

4）抓住衣领部位分别将手插进两侧衣袖内，露出双手，整理隔离衣后先系好领部系带，然后将隔离衣两侧边襟互相叠压，自上而下分别系好后背的系带。

5）双手拎住两侧腰部系带在后背交叉，绕回到前面系好。

 

 

 

1.脱一次性隔离衣

①解开腰带，在前面打一活结。

②解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，然后清洗，便于消毒双手。

③消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

④用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

⑤左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，

⑥挂在衣钩上。若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外。

2.胆囊压痛墨菲征操作

急性胆囊炎时胆囊肿大，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征。

3.腹腔穿刺术

①再次核对患者基本信息及诊断，视诊、叩诊腹部，用皮尺测量腹围，核实腹水情况。

②根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。

（1）疑为腹腔内出血或腹水量少，进行诊断性腹腔穿刺时，患者取侧卧位，穿刺点选择在贴近床面侧脐水平线与腋前线或腋中线交点处。

（2）抽取腹水缓解腹腔内压力时，患者取仰卧半卧位或平卧位，穿刺点有两个：①脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处穿刺可避免损伤腹壁下动脉及肠管（放腹水时首选用左侧）；②下腹部正中线上脐与耻骨联合上缘连线中点的上1cm，偏左或偏右1~1.5cm处，此处穿刺较安全。

③用无菌医用棉签蘸取皮肤消毒液（碘伏等），在穿刺部位自内向外进行画圈式皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待消毒液晾干后，再重复消毒1次，第2次消毒范围应略小于第一次。查看局部麻醉药名称及剂量。

④打开一次性腹腔穿刺包，戴无菌手套，检查一次性腹腔穿刺包内物品是否齐全。

⑤铺无菌洞巾，助手打开局部麻醉剂安瓿，操作者用5mL注射器抽取，一手拇指与示指绷紧穿刺点皮肤，另一手持针斜行刺进穿刺点皮下，注射麻醉剂形成小皮丘后，自皮肤至腹膜壁层逐层注射麻醉。每次注药前应回抽观察有无血液、腹水抽出。

⑥检查穿刺针，夹闭穿刺针连接的胶皮管，操作者用左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持腹腔穿刺针在麻醉处先稍倾斜刺进皮下然后垂直刺入腹壁，待有明显抵抗感时，提示针尖已穿过腹膜壁层。助手戴手套后，用消毒血管钳在皮肤接近进针处协助固定穿刺针，操作者用50mL注射器连接胶皮管抽取腹水，并留样送检。

⑦诊断性穿刺时，可直接用20mL或50mL注射器及适当长度针头直接进行穿刺。大量放液时，每次应夹闭胶皮管后再拔出注射器排放腹水，注意抽取腹水的速度不宜过快，将腹水注入备好的容器中计量并根据需要送实验室检查。

⑧抽液完毕，用无菌纱布压住穿刺部位拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球擦拭后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用医用胶带固定。

⑨操作结束后协助患者平卧位休息，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。简单与患者沟通操作情况，嘱患者卧床休息，如有不适及时呼叫医护人员。

⑩详细记录穿刺操作过程及腹水性状、抽取腹水量等。

4.白蛋白球蛋白异常

A/G比值倒置（A/G<1）  见于肝功能严重损害及M蛋白血症，如肝硬化、肝癌、多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症等。

 

 

1.振水音、液波震颤

振水音：被检者取仰卧位，医师用耳凑近被检者上腹部或将听诊器体件放于此处，然后用稍弯曲的手指以冲击触诊法连续迅速冲击其上腹部，如听到胃内液体与气体相撞击的声音，称为振水音。也可用双手左右摇晃患者上腹部以闻及振水音。正常人餐后或饮入多量液体时，上腹部可出现振水音。但若在空腹或餐后6~8小时以上仍有此音，则提示胃内有液体潴留，见于胃扩张、幽门梗阻及胃液分泌过多等。

液波震颤：用于3000~4000ml以上腹水的检查。检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端冲击患者另一侧腹壁。如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤（波动感）。为防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

2.简易呼吸器

(1)简易呼吸器连接氧气，氧流量8~10L/min。

(2)将患者仰卧，去枕，头后仰，清除口腔分泌物，摘除假牙

(3)抢救者站于患者头顶处或头部左或右侧，托起患者下颌，使患者头进一步后仰，扣紧面罩。

(4)一手以“CE”手法固定(C法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气，E法：中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅)面罩，一手挤压简易呼吸器气囊，按压时间大于1秒，潮气量为8~12mL/kg，频率成人为12~16次/分，按压和放松气囊时间比为1：1.5~1：2。

3.胆固醇增高

血清胆固醇增高：TC增高是冠心病的危险因素之一，高TC者动脉硬化、冠心病的发生率较高。TC升高还见于甲状腺功能减退症、糖尿病、肾病综合征、胆总管阻塞、长期高脂饮食等。

 

1.女导尿

1.携带导尿物品至患者床旁，告知房间内除患者以外的其他人员暂时离开，关闭门窗，拉上隔帘（或用屏风遮挡）以保护患者隐私。

2.能自理的患者，嘱其清洗外阴，不能完成的患者，协助其清洗外阴。

3.协助患者退下对侧（左侧）裤腿盖在近侧（右侧）腿上，将盖被斜盖在对侧（左侧）腿上以保暖。嘱患者取仰卧位，双腿稍屈膝外展，露出外阴，将尿垫垫于臀下。

4.打开一次性无菌导尿包，将弯盘放于患者两腿之间，取消毒棉球1包倒入弯盘内的右侧，左手戴手套，右手用镊子夹取消毒棉球，进行第一次消毒，消毒顺序是由上至下，由外向内，阴阜→两侧大阴唇→两侧小阴唇→尿道口，最后一个消毒棉球消毒尿道口至肛门。用过的棉球放在弯盘内左侧，每个棉球只能用一次，第一次消毒完毕，脱下手套放入弯盘内，与治疗碗一并移至床尾。

5.将打开的一次性无菌导尿包移至两腿之间，双手戴好手套，铺洞巾（洞中的下缘连接导尿包包布形成临时无菌区），将未使用的弯盘放置于会阴部。

6.检查导尿管是否通畅，气囊是否漏气。撕开石蜡油棉球包，用石蜡油棉球润滑导尿管前端18~20cm后放于治疗盘内。撕开消毒棉球包，将消毒棉球倒入弯盘内右则。

7.以左手拇、示指分开并固定小阴唇，右手持镊子夹住消毒棉球进行第二次消毒，顺序是尿道口→两侧小阴唇→尿道口，每个部位用一个消毒棉球，每个棉球只用一次。污染物放于床于弯盘内。

8.嘱患者放松并张口呼吸，左手固定小阴唇，将导尿管尾端置于治疗盘内，右手持卵圆钳夹住导尿管轻轻插入尿道内4~6cm，插进过程中注意观察患者的表情，询问有无不适，见尿液流出后再插入1~2cm，然后固定导尿管，将尿液引流入治疗盘内，仔细观察尿液外观，需要时留取尿标本，嘱患者放松。

9.导尿结束，缓慢拔除尿管，用纱布擦净外阴。

10.如需留置导尿管，用注射器向气囊管内注入无菌水约10mL，并稍用力牵拉导尿管观察是否已固定，连接一次性尿袋，尿袋引流管用别针挂于床旁，将尿管标识粘贴在引流管上。

11.撤去导尿用物品，脱下手套后协助患者穿好裤子，盖好被子，告知患者导尿结束，询问患者有无不适、需要及疑问。拉开床间隔帘（或撤去屏风）。

12.妥善处理导尿用物品，记录导尿量、尿液外观特征等，如留有标本及时送检。

2.移动性浊音

1.移动性浊音  当腹腔内有较多游离液体（在1000ml以上）时，如患者仰卧位，液体因重力作用多积聚于腹腔低处，含气的肠管漂浮其上，故叩诊腹中部呈鼓音，腹部两侧呈浊音；检查者自腹中部脐水平面开始向患者左侧叩诊，由鼓音变浊音时，扳指固定不动，嘱患者右侧卧位，再度叩诊，如呈鼓音，表明浊音移动。同样方法向右侧叩诊，叩得浊音后嘱患者左侧卧位，核实浊音是否移动。这种因体位不同而出现浊音区变动的现象，称为移动性浊音阳性。

2.心绞痛发作特点

典型心绞痛发作的特点是：①发作多有诱因，如体力劳动、情绪激动、饱食、寒冷、心动过 速等诱发，胸痛发生于诱因出现的当时。②疼痛部位位于胸骨体上段或中段之后，可放射至肩、 左臂内侧甚至达无名指和小指，边界模糊，范围约一个手掌大小。③胸骨性质常为压迫感、紧缩 感、压榨感，多伴有濒死感。④一般持续时间较短暂，约 3~5 分钟，很少超过 15 分钟。⑤去除 诱因和（或）舌下含服硝酸甘油等可迅速缓解。⑥发作时常有心率增快、血压升高、皮肤湿冷、 出汗等。有时可出现第四或第三心音奔马律；暂时性心尖部收缩期杂音，第二心音分裂及交替脉 等。

 

 

 

肠鸣音（肠蠕动音）

检查时，被检者取仰卧位，医生将听诊器体件放在腹部进行听诊。通常脐周或右下腹听诊最清楚，时间不应少于1分钟，如1分钟内未闻及肠鸣音，可持续听诊3~5分钟。正常时每分钟4~5次肠鸣音，脐部听诊最清楚。肠鸣音超过每分钟10次时，称肠鸣音频繁，见于服泻药后、急性肠炎或胃肠道大出血等。如肠鸣音次数多，且呈响亮、高亢的金属音，称肠鸣音亢进，见于机械性肠梗阻。若肠鸣音明显少于正常，或数分钟才听到一次，称为肠鸣音减弱或稀少，见于老年性便秘、电解质紊乱（低血钾）及胃肠动力低下等。如持续听诊3~5分钟未闻及肠鸣音，用手指轻叩或搔弹腹部仍未听到，称肠鸣音消失或静腹，见于急性腹膜炎或各种原因所致的麻痹性肠梗阻。

 

1.心尖搏动和震颤的触诊

先用右手全手掌置于心前区，然后用手掌尺侧（小鱼际）或示指和中指指腹并拢进行局部触诊，必要时也可用单指指腹触诊。正常心尖搏动 一般位于第 5 肋间隙左锁骨中线内侧 0.5~1.0cm 处，搏动范围直径为 2~2.5cm。

2.心肺复苏术：同前

3.患者肝硬化，有哪些临床表现

肝功能减退的临床表现：①全身症状：消瘦、纳减、乏力、精神萎靡、夜盲、浮肿、舌 炎、不规则低热笔。②消化道症状：上腹饱胀不适、恶心呕吐、易腹泻。查体示肝脏缩小、质硬、 边缘锐利，可有结节感，半数以上患者轻度黄疸。③出血倾向和贫血：皮肤黏膜出血、贫血等。中医执业（助理）医师资格考试实践技能图解 474 ④内分泌失调：男性睾丸萎缩、性欲减退、乳房发育，女性月经失调、闭经、不孕等；出现肝掌、 蜘蛛痣、皮肤色素沉着。门静脉高压症的表现主要有脾肿大，食管胃部静脉曲张，腹壁和脐周静 脉曲张，痔静脉曲张等。腹水是肝硬化失代偿期最突出的体征之一。

 

 

3.穿手术衣：

1.从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，环顾四周，选择较大的空间穿衣。

2.提起手术衣两肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻的将手术衣抖开。

3.稍掷起手术衣，顺势将两手同时插入衣袖内并向前伸，将两手自袖腕口伸出。如双手未能完全伸出，可由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

4.由巡回护士在身后系好颈带和肩带。

5.戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给护士（或助手），协助将腰带绕过后背至前侧部，并将手术衣的后面衣福完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。

 

 

肝功能甲肝抗体igm阳性的诊断及临床意义，然后让说出甲肝的全称

抗 HAV-lgM 阳性提示近期感染 HAV，结合临床可作为甲型病毒性肝炎诊断标准。

全称：甲型病毒性肝炎

 

 

1.毛细血管搏动征检查方法

用手指轻压被检者指甲床末端，或以干净玻片轻压被检者口唇黏膜，如见到红白交替的、与病人心搏一致的节律性微血管搏动现象，称为毛细血管搏动征阳性。

2.枪击音与杜氏双重杂音检查方法

将听诊器体件放在肱动脉或股动脉处，可听到“塔——嗒——”音，称为枪击音，这是由于脉压增大使脉波冲击动脉壁所致。如再稍加压力，则可听到收缩期与舒张期双重杂音，称为杜氏双重杂音。

3.周围血管征

周围血管征包括头部随脉搏呈节律性点头运动、颈动脉搏动明显、毛细血管搏动征、水冲脉、枪击音与杜氏双重杂音。它们都是由脉压增大所致，常见于主动脉瓣关闭不全、高热、重症贫血及甲状腺功能亢进症等。