2021年06月20日整理

第三站

甲状腺侧叶后面触诊

操作：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

第三站

甲状腺前面触诊

前面触诊：一手拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

外科手套的操作

①选取合适的操作空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间不足而发生污染事件。②撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作台上。③左手捏住两只手套翻折部分，提出手套，使两只手套拇指相对向。④右手先插入手套内，再用戴好手套的右手2~5指插入左手手套的翻折部内，帮助左手插入手套内，然后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。⑤分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。⑥在手术开始前应将双手举于胸前，严禁触碰任何物品而发生污染事件。

甲状腺肿大分几度

甲状腺肿大分为三度：

Ⅰ度：不能看出肿大但能触及者。

Ⅱ度：既可看出肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内区域者。

Ⅲ度：肿大超出胸锁乳突肌外缘者。

第三站

 1浮髌试验 

被检者取平卧位，下肢伸直放松，检查者左手拇指和其余四指分别固定在患膝关节上方两侧，并加压压迫髌上囊，使关节液集中于髌骨底面，右手拇指和其余四指分别固定在患膝关节下方两侧，用右手食指连续垂直向下按压髌骨数次，压下时有髌骨与关节面的碰触感，松手时有髌骨随手浮起感，即为浮髌试验阳性，见于风湿性关节炎、结核性关节炎等引起的膝关节腔积液。

2外科洗手

用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

5.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

3肺炎链球菌肺炎 题干尚不明确

第三站

不稳定型心绞痛分型  

主要包括：①初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史，但在近半年内未发作过心绞痛）。②恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱发心绞痛的活动阈值明显减低，硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。③静息心绞痛：心绞痛发生在休息或静安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1个月内。④梗死后心绞痛：指AMI发病24小时后至1个月内发生的心绞痛。⑤变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示S-T段暂时性抬高。

目前倾向于把稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛，包括冠状动脉成形术后心绞痛、冠状动脉旁路术后心绞痛等新近提出的心绞痛类型。

 

肺部叩诊

多采用间接叩诊法，被检者取坐位或仰卧位，放松肌肉，呼吸均匀。首先叩诊前胸，由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间进行叩诊；其次叩诊侧胸，嘱被检者两臂抱起置于头上，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘；最后叩诊背部，嘱被检者稍低头，身体稍向前倾，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，自肺尖开始沿肩胛线逐一肋间向下叩诊。叩诊时应左右、上下、前后进行对比，并注意叩诊音的变化。

 

脊柱损伤的现场搬运（未说明损伤部位）

1.颈椎损伤的搬运方式

（1）可先用颈托固定颈部。

（2）搬运一般需要由三人或四人共同完成，可求助于现场的成年目击者。进行搬运时一人蹲在伤者的头顶侧，负责托下颔和枕部，并沿脊柱纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，与躯干长轴呈一条直线，其他三人分别蹲在伤者的右侧胸部、右侧腰臀部及右下肢旁，由头侧的搬运者发出口令，四人动作协调一致将伤者平直地抬到担架（或木板）上。

（3）放置头部固定器将伤者的头颈部与担架固定在一起，或在伤者头及颈部两侧放置沙袋或卷紧的衣服等，然后用三角巾或长条围巾等将伤者头颈部与担架（或木板）捆扎固定在一起，防止在搬运中发生头颈部移动，并保持呼吸道通畅。

2.胸腰椎损伤的搬运方式

（1）在搬动时，尽可能减少不必要的活动，以免引起或加重脊髓损伤。

（2）搬运一般需要由三人或四人共同完成，可求助于现场的成年目击者。进行搬运时一人蹲在伤者的头顶侧，负责托下颌和枕部，并沿脊柱纵轴略加牵引力，使颈部保持中立位，与躯干长轴呈一条直线，其他三人分别蹲在伤者的右侧胸部、右侧腰臀部及右下肢旁，由头侧的搬运者发出口令，四人动作协调致并保持脊柱平直，将伤者平抬平放至硬质担架（或木板）上。

（3）分别在胸部、腰部及下肢处用固定带将伤者捆绑在硬质担架（或木板）上，保持脊柱伸直位。

 

收集整理中。。。

 

 

 

第三站

甲状腺侧叶后面触诊

操作：一手食、中指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手拇指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺，食、中指在其前缘触诊甲状腺，配合吞咽动作，重复检查。用同样方法检查另一侧甲状腺。

 

跟腱反射

被检查者仰卧，下肢外旋外展，髋、膝关节稍屈曲，医师左手将被检查者足部背屈成直角，右手用叩诊捶叩击跟腱，正常为腓肠肌收缩，出现足向跖面屈曲，反射中枢在骶髓1~2节

踝阵挛

被检者取仰卧位，检查者用左手托住腘窝，使髋、膝关节稍屈曲，右手持其足掌前端，突然用力将其足推向背屈，并保持适度的推力，阳性表现为腓肠肌节律性、连续性收缩使足出现交替性屈伸运动。

 

有机磷中毒（题干不全）

 

心脏听诊时，被检者多取坐位或仰卧位，为使听诊清楚，可嘱被检者按要求变化体位。通常的听诊顺序从心尖区开始，逆时针方向依次进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。有顺序的听诊可以防止遗漏从而全面地了解心脏情况。

手术区皮肤消毒（同上）

心电图p波高尖（题干不全）

心脏左界叩诊

从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。

 

外科洗手

1.用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

2.取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

3.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

4.再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

5.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

6.抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

7.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

原发性高血压并发症

并发症血压持续升高，可有心、脑、肾等靶器官损害

（1）心  血压持续升高致左心室肥厚、扩大，形成高血压性心脏病，最终可导致充血性心力衰竭。高血压是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一。

（2）脑  长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病，包括脑出血、短暂性脑缺血、脑血栓形成等。

（3）肾  高血压病有肾动脉硬化等，引起肾脏病变。病情发展可出现肾功能损害。

（4）主动脉夹层  长期高血压，导致主动脉血管壁结构异常，血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁，造成正常主动脉壁层间的分离，可形成主动脉夹层。

 

脊柱的压痛与叩击痛

检查有无脊柱压痛时，嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾。医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。检查叩击痛时，嘱被检查者取坐位，检查者可用直接叩击法，即用中指或叩诊锤垂直叩击胸、腰椎棘突（颈椎位置深，一般不用此法），也可采用间接叩击法，具体方法是：检查者将左手掌置于被检者头部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解检查者脊柱各部位有无疼痛。

 

心肺复苏

1.接到呼救信息到达床边（现场），首先判断环境的安全性，住院患者将隔布拉起以保护患者，减少对其他患者的病情影响。

2.判断患者意识，用双手轻拍患者的肩部，同时对着耳部大声呼叫：“醒醒!”“喂!你怎么了?”患者无任何反应，确定意识丧失。

3.快速检查患者的大动脉搏动及呼吸。施救者位于患者右侧，一手示指与中指并拢置于患者甲状软骨旁开2~3cm处的颈总动脉走行部位，稍用力深压判断大动脉搏动，同时将左侧面部贴近患者的口鼻部，感知有无自主呼吸的气息，眼睛看向患者胸廓，判断是否有呼吸运动。判断用时不超过5秒钟。并准确记录事件发生时间。

4.确定患者自主心跳、自主呼吸消失，立即呼教，高声呼叫：“来人啊!喊医生!推抢救车!取除颤仪!”

5.将患者放置复苏体位，仰卧于硬板床或在普通病床上加复苏垫板，松解患者衣扣及裤带，充分暴露患者前胸部。因床面过高不便于实施操作时，应立即在床旁加用脚踏凳或直接跪在病床上实施急救。

6.实施胸外心脏按压

（1）按压部位：胸骨中下1/3处（少年儿童及成年男性可直接取两侧乳头连线的中点）。

（2）按压方法：一手掌根部放置在按压点上紧贴患者的胸部皮肤，手指翘起脱离患者胸部皮肤。将另一手掌跟重叠在接触按压部的手掌根背部，手指紧扣向左手的掌心部，上半身稍向前倾，双侧肘关节伸直，双肩连线位于患者的正上方，保持前臂与患者胸骨垂直，用上半身的力量垂直向下用力按压，然后放松使胸廓充分弹起。放松时掌根不脱离患者胸部皮肤，按压与放松的时间比为1：1。

（3）按压要求：成人按压时使胸骨下陷5~6cm，按压频率为100~120次/分。连续按压30次后给予2次人工呼吸。有多位施救者分工实施心肺复苏术时，每2分钟或5个周期后，可互换角色，保证按压质量。

7.检查口腔、清除口腔异物及义齿。用右手拇指及示指捏住患者下颏处向下拉，打开口腔，取出义齿并检查有无口腔异物，如有异物需要清除，轻轻将患者头部转向右侧，用右手拇指压住患者的舌，将左手示指弯曲约90°从左侧口角处插入患者口腔内，将异物抠出，清理完毕轻轻将患者头部转回。

8.开放气道是有效实施人工呼吸的前提，应用仰头举颏法或仰头抬颈法（仰头抬颈法禁用于有颈部损伤的患者）打开气道，要求患者耳垂和下颌角连线与地面成90°。

（1）仰头举颏法：施救者将左手小鱼际置于患者前额眉弓上方，下压使其头部后仰，另一手示指和中指置于下颏处，将下颊向前上方抬起，协助头部充分后仰，打开气道。

（2）仰头抬颈法：施救者右手置于患者颈项部并抬起颈部，左手小鱼际放在前额眉弓上方向下施压，使头部充分后仰，打开气道。

9.实施人工呼吸。常用口对口人工呼吸法，有条件可采用气囊-面罩简易呼吸器实施人工呼吸。对口唇受伤或牙关紧闭的患者：应采取口对鼻人工呼吸法。

（1）口对口人工呼吸：在患者口部覆盖无菌纱布或一次性屏障消毒面膜（施救者戴着一次性口罩时不需要覆盖无菌纱布，可直接吹气），施救者用左手拇指和示指堵住患者鼻孔，右手固定患者下颏，打开患者口腔，施救者张大口将患者口磨严密包裹住，稍缓慢吹气，吹气时用眼睛的余光观察患者胸廓是否隆起。每次吹气时间不少于1秒，吹气量500~600mL，以胸廓明显起伏为有效。吹气完毕，松开患者鼻孔，使患者的胸廓自然回缩将气体排出，随后立即给予第2次吹气。吹气2次后立即实施下一周期的心脏按压，交替进行。心脏按压与吹气的比例为30:2。

（2）口对鼻人工呼吸：施救者稍用力抬起患者下颏，使口闭合，先深吸一口气，将口罩住患者鼻孔，将气体通过患者鼻腔吹入气道。其余操作同口对口人工呼吸。

10.有效评估。以心脏按压：人工呼吸为30:2的比例实施五个周期的操作，总用时不超过2分钟。五个周期操作完成后，立即判断颈动脉搏动及呼吸。评估复苏是否有效。评价心肺复苏成功的指标：①触摸到大动脉搏动；②有自主呼吸；③瞳孔逐渐缩小；④面色、口唇、甲床发绀逐渐褪去；⑤出现四肢不自主活动或意识恢复。

11.患者大动脉搏动及自主呼吸恢复，整理患者衣领，如患者意识恢复对患者进行语言安慰，开始进行高级复苏环节。

 

还有一个化验单，氨基氨酸酶什么的（题目叙述不完整）

腹腔穿刺

1.再次核对患者基本信息及诊断，视诊、叩诊腹部，用皮尺测量腹围，核实腹水情况。

2.根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。

（1）疑为腹腔内出血或腹水量少，进行诊断性腹腔穿刺时，患者取侧卧位，穿刺点选择在贴近床面侧脐水平线与腋前线或腋中线交点处。

（2）抽取腹水缓解腹腔内压力时，患者取仰卧半卧位或平卧位，穿刺点有两个：①脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处穿刺可避免损伤腹壁下动脉及肠管（放腹水时首选用左侧）；②下腹部正中线上脐与耻骨联合上缘连线中点的上1cm，偏左或偏右1~1.5cm处，此处穿刺较安全。

3.用无菌医用棉签蘸取皮肤消毒液（碘伏等），在穿刺部位自内向外进行画圈式皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待消毒液晾干后，再重复消毒1次，第2次消毒范围应略小于第一次。查看局部麻醉药名称及剂量。

4.打开一次性腹腔穿刺包，戴无菌手套，检查一次性腹腔穿刺包内物品是否齐全。

5.铺无菌洞巾，助手打开局部麻醉剂安瓿，操作者用5mL注射器抽取，一手拇指与示指绷紧穿刺点皮肤，另一手持针斜行刺进穿刺点皮下，注射麻醉剂形成小皮丘后，自皮肤至腹膜壁层逐层注射麻醉。每次注药前应回抽观察有无血液、腹水抽出。

6.检查穿刺针，夹闭穿刺针连接的胶皮管，操作者用左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持腹腔穿刺针在麻醉处先稍倾斜刺进皮下然后垂直刺入腹壁，待有明显抵抗感时，提示针尖已穿过腹膜壁层。助手戴手套后，用消毒血管钳在皮肤接近进针处协助固定穿刺针，操作者用50mL注射器连接胶皮管抽取腹水，并留样送检。

7.诊断性穿刺时，可直接用20mL或50mL注射器及适当长度针头直接进行穿刺。大量放液时，每次应夹闭胶皮管后再拔出注射器排放腹水，注意抽取腹水的速度不宜过快，将腹水注入备好的容器中计量并根据需要送实验室检查。

8.抽液完毕，用无菌纱布压住穿刺部位拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球擦拭后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用医用胶带固定。

9.操作结束后协助患者平卧位休息，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。简单与患者沟通操作情况，嘱患者卧床休息，如有不适及时呼叫医护人员。

10.详细记录穿刺操作过程及腹水性状、抽取腹水量等。

 

肱二头肌三头肌反射

肱二头肌反射：医师以左手托扶被检查者屈曲的肘部，将拇指置于肱二头肌肌腱上，右手用叩诊锤叩击左手拇指指甲，正常时前臂快速屈曲，反射中枢在颈髓5~6节。

肱三头肌反射：医师让检查者半屈肘关节，上臂稍外展，而后用左手托其肘部，右手用叩诊锤直接叩击尺骨鹰嘴突上方的肱三头肌肌腱附着处，正常时肱三头肌收缩，出现前臂伸展，反射中枢为颈髓6~7节。

 

内风湿关节炎临床表现

（一）临床特点

多以缓慢、隐袭方式发病。受累关节以腕关节、掌指关节和近端指间关节最常见，其次为足、膝、踝、肘、肩、颈、颞颌及髋关节。

（二）关节表现

1.晨僵  

2.疼痛与压痛  疼痛及压痛往往是出现最早的表现

3.肿胀  呈对称性，以腕、掌指关节、近端指间关节、膝关节最常受累。

4.关节畸形  多见于较晚期患者

5.关节功能障碍

（二）关节外表现

1.类风湿结节  类风湿结节是本病较特异的皮肤表现，多在关节的隆突部位及皮肤的受压部位，常提示疾病处于活动阶段。

2.类风湿血管炎  重症患者可见出血性皮疹，或指（趾）端坏疽、皮肤溃疡、巩膜炎等。但本病的血管炎很少累及肾脏。

3.肺  多伴有咳嗽、气短症状，并有X线片异常改变。

4.心脏  可伴发心包炎、心肌炎和心内膜炎

5.神经系统  

6.其他  可伴发有发热、乏力、贫血，以及口干、眼干等表现。

拉塞格征

被检者取仰卧位，两下肢伸直，检查者一手压在被检者一侧膝关节上，使下肢保持伸直，另一手将该下肢抬起，正常可抬高70°以上。如不到30°即出现由上而下的放射性疼痛为阳性。以同样的方法再检查另一侧。

 

戈登征

检查者用手以适当的力量握腓肠肌，阳性表现同巴宾斯基征。

 

穿脱隔离衣

穿隔离衣

1）戴好帽子及口罩，取下手表，卷袖过肘，洗手。

2）手持衣领取下隔离衣，清洁面朝自己；将衣领两端向外折齐，对齐肩缝，露出袖子内口。

3）右手持衣领，左手伸入袖内；右手将衣领向上拉，使左手套入后露出。

4）换左手持衣领，右手伸入袖内；左手将衣领向上拉，使右手深伸出袖口。

5）两手持衣领，由领子前正中顺着边缘向后将领子整理好并扣好领扣，然后分别扎好袖口或系好袖口扣子（此时手已污染）。

6）将隔离衣一边约在腰下5cm处渐向前拉，直到见边缘，则捏住；同法捏住另一侧边缘，注意手勿触及衣内面。然后双手在背后将边缘对齐，向一侧折叠，一手按住折叠处，另一手将腰带拉至背后压住折叠处，将腰带在背后交叉，回到前面系好。

脱隔离衣

1）解开腰带，在前面打一活结。

2）解开两袖口，在肘部将部分袖子套塞入袖内，暴露出双手及手腕部，然后清洗，便于消毒双手。

3）消毒清洗双手后，解开领扣，右手伸入左手腕部套袖内，拉下袖子过手；用遮盖着的左手握住右手隔离衣袖子的外面，将右侧袖子拉下，双手转换渐从袖管中退出。

4）用左手自隔离衣内面抓住肩缝处协助将右手退出，再用右手抓住衣领外面，协助将左手退出。

5）左手握住领子，右手将隔离衣两边对齐，用夹子夹住衣领，挂在衣钩上。

6）若挂在半污染区，隔离衣的清洁面向外，挂在污染区，则污染面朝外。

 

腹腔穿刺术

1.再次核对患者基本信息及诊断，视诊、叩诊腹部，用皮尺测量腹围，核实腹水情况。

2.根据患者病情及穿刺目的，给患者取恰当的体位并确定、标记穿刺点。

（1）疑为腹腔内出血或腹水量少，进行诊断性腹腔穿刺时，患者取侧卧位，穿刺点选择在贴近床面侧脐水平线与腋前线或腋中线交点处。

（2）抽取腹水缓解腹腔内压力时，患者取仰卧半卧位或平卧位，穿刺点有两个：①脐与左髂前上棘连线的中外1/3交界处，此处穿刺可避免损伤腹壁下动脉及肠管（放腹水时首选用左侧）；②下腹部正中线上脐与耻骨联合上缘连线中点的上1cm，偏左或偏右1~1.5cm处，此处穿刺较安全。

3.用无菌医用棉签蘸取皮肤消毒液（碘伏等），在穿刺部位自内向外进行画圈式皮肤消毒，消毒范围直径约15cm，待消毒液晾干后，再重复消毒1次，第2次消毒范围应略小于第一次。查看局部麻醉药名称及剂量。

4.打开一次性腹腔穿刺包，戴无菌手套，检查一次性腹腔穿刺包内物品是否齐全。

5.铺无菌洞巾，助手打开局部麻醉剂安瓿，操作者用5mL注射器抽取，一手拇指与示指绷紧穿刺点皮肤，另一手持针斜行刺进穿刺点皮下，注射麻醉剂形成小皮丘后，自皮肤至腹膜壁层逐层注射麻醉。每次注药前应回抽观察有无血液、腹水抽出。

6.检查穿刺针，夹闭穿刺针连接的胶皮管，操作者用左手拇指与示指固定穿刺部位皮肤，右手持腹腔穿刺针在麻醉处先稍倾斜刺进皮下然后垂直刺入腹壁，待有明显抵抗感时，提示针尖已穿过腹膜壁层。助手戴手套后，用消毒血管钳在皮肤接近进针处协助固定穿刺针，操作者用50mL注射器连接胶皮管抽取腹水，并留样送检。

7.诊断性穿刺时，可直接用20mL或50mL注射器及适当长度针头直接进行穿刺。大量放液时，每次应夹闭胶皮管后再拔出注射器排放腹水，注意抽取腹水的速度不宜过快，将腹水注入备好的容器中计量并根据需要送实验室检查。

8.抽液完毕，用无菌纱布压住穿刺部位拔出穿刺针，穿刺点用消毒棉球擦拭后，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺部位数分钟，用医用胶带固定。

9.操作结束后协助患者平卧位休息，测量腹围、脉搏、血压，检查腹部体征。简单与患者沟通操作情况，嘱患者卧床休息，如有不适及时呼叫医护人员。

10.详细记录穿刺操作过程及腹水性状、抽取腹水量等。

 

心脏听诊

心脏听诊时，被检者多取坐位或仰卧位，为使听诊清楚，可嘱被检者按要求变化体位。通常的听诊顺序从心尖区开始，逆时针方向依次进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。有顺序的听诊可以防止遗漏从而全面地了解心脏情况。

 

阑尾手术的消毒范围（同上）

 

2021年06月19日整理

第三站（1）

1.高血压危象的临床表现  

解析：高血压危象的临床表现

危象发生时，出现头痛、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸、气急及视力模糊等严重症状，以及伴有痉挛动脉(椎基底动脉、颈内动脉、视网膜动脉、冠状动脉等)累及相应的靶器官缺血症状。

2.急性阑尾炎与急性胃肠炎的鉴别

解析：急性阑尾炎与急性胃肠炎的鉴别

急性阑尾炎有转移性右下腹疼痛。发病初期常伴胃肠道症状，有恶心、呕吐，呕吐物多为食物，多数伴有腹泻或便秘、食欲减退。急性胃肠炎多有饮食不洁史，临床表现与急性阑尾炎相似，腹部压痛部位不固定，肠鸣音亢进，无腹膜刺激征。大便常规检查见脓细胞、未消化食物。

3.血沉加快的临床意义  

解析:血沉加快的临床意义

(1)生理性增快：见于妇女月经期、妊娠、儿童、老年人。

(2)病理性增快见于：①各种炎症：如细菌性急性炎症、风湿热和结核病活动期。②损伤及坏死，如急性心肌梗死、严重创伤、骨折等。③恶性肿瘤。④各种原因导致的高球蛋白血症，如多发性骨髓瘤、感染性心内膜炎、系统性红斑狼疮、肾炎、肝硬化等。⑤贫血。

4.便潜血试验阳性的临床意义  

解析：便潜血试验阳性的临床意义

阳性常见于消化性溃疡的活动期、胃癌、钩虫病，以及消化道炎症、出血性疾病等。消化性溃疡患者便潜血试验呈间断阳性，消化道癌症患者呈持续性阳性，故本试验对消化道出血的诊断及消化道肿瘤的普查、初筛和监测均有重要意义。服用铁剂，食用动物血或肝类、瘦肉，以及大量绿叶蔬菜时，出现假阳性。口腔出血或消化道出血被咽下后，呈阳性反应。

 

 

第三站（2）

1.头颈部淋巴结触诊

检查浅表淋巴结时，应按一定的顺序进行，依次为：耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颌下、颏下、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、。检查时如发现有肿大的淋巴结，应记录其数目、大小、质地、移动度，表面是否光滑，有无红肿、压痛和波动，是否有瘢痕、溃疡和瘘管等。

检查某部淋巴结时，应使该部皮肤和肌肉松弛，以利于触摸。 

检查左颌下淋巴结时，将左手置于被检查者头顶，使头微向左前倾斜，右手四指并拢，屈曲掌指及指间关节，沿下颌骨内缘向上滑动触摸。检查右侧时，两手换位，让被检查者向右前倾斜。

检查颈部淋巴结时，可站在被检查者前面或背后，嘱其头稍低，并向检查侧倾斜，后用手指紧贴检查部位，由浅入深进行滑动触诊。

检查锁骨上窝淋巴结时，检查者面对患者（可取坐位或仰卧位），用右手检查患者的左锁骨上窝，用左手检查其右锁骨上窝。检查时将食指与中指屈曲并拢，在锁骨上窝进行触诊，并深入锁骨后深部。

 

2. 外科洗手

（一）洗手

（1）用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

（2）取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对—手掌对手背—双手十指交叉→双手互握揉搓拇指指尖一手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

（3）用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

（4）再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

（5）用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

（6）抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

（7）保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

（二）手消毒

（1）取适量外科手消毒液（约3mL）于一手的掌心，将另一手指尖在消毒液内浸泡约5秒，搓揉双手，然后将消毒液环形涂抹于前臂直至肘上约10cm处，确保覆盖到所有皮肤。

（2）以相同方法消毒另侧手、前臂至肘关节以上10cm处。

（3）取外科手消毒液（约3mL），涂抹双手所有皮肤，按七步洗手法揉搓双手，直至消毒剂干燥。

（4）整个涂抹揉搓过程约3分钟。

（5）保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，待外科手消毒液自行挥发至彻底干燥。

第三站（3）

1.液波震颤

检查时患者平卧，医师以一手掌面贴于患者一侧腹壁；另一手四指并拢屈曲，用指端冲击患者另一侧腹壁。如有大量液体存在，则贴于腹壁的手掌有被液体波动冲击的感觉，即液波震颤（波动感）。为防止腹壁本身震动传至对侧，可让另一人将手掌尺侧缘压于脐部腹中线上，即可阻止腹壁震动的传导。

2.穿手术衣

1.从已打开的无菌衣包内取出无菌手术衣一件，环顾四周，选择较大的空间穿衣。

2.提起手术衣两肩及衣领折叠处，将衣领展开，内面朝向自己，正面向外，轻轻的将手术衣抖开。

3.稍掷起手术衣，顺势将两手同时插入衣袖内并向前伸，将两手自袖腕口伸出。如双手未能完全伸出，可由巡回护士在后面拉紧衣带，双手即可伸出袖口。

4.由巡回护士在身后系好颈带和肩带。

5.戴好无菌手套，然后一手提起腰带，传递给护士（或助手），协助将腰带绕过后背至前侧部，并将手术衣的后面衣福完全包盖住后背部，由本人自行系好腰带。

3.高血压靶器官损伤并发症

（1）心  血压持续升高致左心室肥厚、扩大，形成高血压性心脏病，最终可导致充血性心力衰竭。高血压是冠状动脉粥样硬化的重要危险因素之一。

（2）脑  长期高血压，由于小动脉微动脉瘤形成及脑动脉粥样硬化，可并发急性脑血管病，包括脑出血、短暂性脑缺血、脑血栓形成等。

（3）肾  高血压病有肾动脉硬化等，引起肾脏病变。病情发展可出现肾功能损害。

（4）主动脉夹层  长期高血压，导致主动脉血管壁结构异常，血液通过主动脉内膜裂口，进入主动脉壁，造成正常主动脉壁层间的分离，可形成主动脉夹层。

第三站（4）

简易呼吸器

1.简易呼吸器连接氧气，氧流量8~10L/min。

2.患者取去枕仰卧位，清除口腔分泌物，摘除假牙，头后仰打开气道。

3.施救者站于患者头顶处或头部一侧，一手托起患者下颌，使患者头后仰，以打开气道，将气囊面罩尖端向上罩在患者的口鼻部。

4.一手以“CE”手法固定面罩（C法：左手拇指和食指将面罩紧扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩密闭无漏气。E法：中指、无名指和小指放在病人下颌角处，向前上托起下颌，保持气道通畅），另一手挤压简易呼吸器气囊，按压时间大于1秒，单次通气量成人为500~600mL，成人频率为12~16次/分，按压和放松气囊时间比为1:1.5~1:2。

墨菲氏征

正常胆囊不能触及。急性胆囊炎时胆囊肿大，医师将左手掌平放于患者右胸下部，以左手拇指指腹用适度压力钩压右肋下缘下腹直肌外缘处，然后嘱患者缓慢深吸气。此时发炎的胆囊下移时碰到用力按压的拇指引起疼痛，患者因疼痛而突然屏气，这一现象称为墨菲征（Muphy sign）阳性，又称胆囊触痛征。胰头癌压迫胆总管出现黄疸进行性加深，胆囊显著肿大时，胆囊无压痛，称为库瓦西耶征（Courvoisier sign）阳性，又称无痛性胆囊增大征阳性。

第三站（5）

心脏左界叩诊

从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。

外科手消毒

（一）洗手

1.用流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3。

2.取适量抗菌洗手液（约3mL）涂满双手、前臂、上臂至肘关节以上10cm处，按七步洗手法清洗双手、前臂至肘关节以上10cm处。七步洗手法：手掌相对→手掌对手背→双手十指交叉→双手互握→揉搓拇指→指尖→手腕、前臂至肘关节以上10cm处。两侧在同一水平交替上升，不得回搓。

3.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

4.再取适量抗菌洗手液（约3mL）揉搓双手，按照七步洗手法第二次清洗双手及前臂至肘关节以上10cm。

5.用流动水冲洗清洗剂，水从指尖到双手、前臂、上臂，使水从肘下流走，沿一个方向冲洗，不可让水倒流，彻底冲洗干净。

6.抓取无菌小毛巾中心部位，先擦干双手，然后将无菌小毛巾对折呈三角形，底边置于腕部，直角部位向指端，以另手拉住两侧对角，边转动边顺势向上移动至肘关节以上10cm处，擦干经过部位水迹，不得回擦；翻转毛巾，用毛巾的另一面以相同方法擦干另一手臂。操作完毕将擦手巾弃于指定容器内。

7.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，自然晾干手及手臂。

（二）手消毒

1.取适量外科手消毒液（约3mL）于一手的掌心，将另一手指尖在消毒液内浸泡约5秒，搓揉双手，然后将消毒液环形涂抹于前臂直至肘上约10cm处，确保覆盖到所有皮肤。

2.以相同方法消毒另侧手、前臂至肘关节以上10cm处。

3.取外科手消毒液（约3mL），涂抹双手所有皮肤，按七步洗手法揉搓双手，直至消毒剂干燥。

4.整个涂抹揉搓过程约3分钟。

5.保持手指朝上，将双手悬空举在胸前，待外科手消毒液自行挥发至彻底干燥。

第三站（6）

七步洗手法（同上）

 

第三站（7）

心肺复苏

1.接到呼救信息到达床边（现场），首先判断环境的安全性，住院患者将隔布拉起以保护患者，减少对其他患者的病情影响。

2.判断患者意识，用双手轻拍患者的肩部，同时对着耳部大声呼叫：“醒醒!”“喂!你怎么了?”患者无任何反应，确定意识丧失。

3.快速检查患者的大动脉搏动及呼吸。施救者位于患者右侧，一手示指与中指并拢置于患者甲状软骨旁开2~3cm处的颈总动脉走行部位，稍用力深压判断大动脉搏动，同时将左侧面部贴近患者的口鼻部，感知有无自主呼吸的气息，眼睛看向患者胸廓，判断是否有呼吸运动。判断用时不超过5秒钟。并准确记录事件发生时间。

4.确定患者自主心跳、自主呼吸消失，立即呼教，高声呼叫：“来人啊!喊医生!推抢救车!取除颤仪!”

5.将患者放置复苏体位，仰卧于硬板床或在普通病床上加复苏垫板，松解患者衣扣及裤带，充分暴露患者前胸部。因床面过高不便于实施操作时，应立即在床旁加用脚踏凳或直接跪在病床上实施急救。

6.实施胸外心脏按压

（1）按压部位：胸骨中下1/3处（少年儿童及成年男性可直接取两侧乳头连线的中点）。

（2）按压方法：一手掌根部放置在按压点上紧贴患者的胸部皮肤，手指翘起脱离患者胸部皮肤。将另一手掌跟重叠在接触按压部的手掌根背部，手指紧扣向左手的掌心部，上半身稍向前倾，双侧肘关节伸直，双肩连线位于患者的正上方，保持前臂与患者胸骨垂直，用上半身的力量垂直向下用力按压，然后放松使胸廓充分弹起。放松时掌根不脱离患者胸部皮肤，按压与放松的时间比为1：1。

（3）按压要求：成人按压时使胸骨下陷5~6cm，按压频率为100~120次/分。连续按压30次后给予2次人工呼吸。有多位施救者分工实施心肺复苏术时，每2分钟或5个周期后，可互换角色，保证按压质量。

第三站（8）

心脏听诊

心脏听诊时，被检者多取坐位或仰卧位，为使听诊清楚，可嘱被检者按要求变化体位。通常的听诊顺序从心尖区开始，逆时针方向依次进行，即：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。有顺序的听诊可以防止遗漏从而全面地了解心脏情况。

 

心脏叩诊

心脏叩诊采用间接叩诊法，被检者取仰卧位时，检查者立于被检者右侧，左手叩诊板指与肋间平行。被检者取坐位时，宜保持上半身直立姿势，平稳呼吸，检查者面对被检者，左手叩诊板指一般与肋间垂直. 先叩左界，从心尖搏动最强点外2~3cm处开始，沿肋间由外向内，叩诊音由清变浊时翻转板指，在板指中点相应的胸壁处用标记笔作一标记。如此自下而上，叩至第二肋间，分别标记。然后叩右界，先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界。然后，于其上一肋间（一般为第四肋间）由外向内叩出浊音界，继续向上，分别于第三、第二肋间叩出浊音界，并标记。再标出前正中线和左锁骨中线，用直尺测量左锁骨中线与前正中线间的垂直距离，以及左右相对浊音界各标记点距前正中线的垂直距离，并记录。

第三站（9）

心脏左界叩诊（同上）

外科洗手（同上）

第三站（10）

1.胸部叩诊，分布区域，双肺叩诊音

间接叩诊法，被检者取坐位或仰卧位，放松肌肉，呼吸均匀。首先叩诊前胸，由锁骨上窝开始，然后沿锁骨中线、腋前线自第1肋间隙从上至下逐一肋间进行叩诊；其次叩诊侧胸，嘱被检者两臂抱起置于头上，自腋窝开始沿腋中线、腋后线向下叩诊至肋缘；最后叩诊背部，嘱被检者稍低头，身体稍向前倾，双手交叉抱肘，尽可能使肩胛骨移向外侧方，自肺尖开始沿肩胛线逐一肋间向下叩诊。叩诊时应左右、上下、前后进行对比，并注意叩诊音的变化。

2.无感染的阑尾切口，换药

(1)去除敷料，先用手取下外层敷料(勿用镊子)，再用1把镊子取下内层敷料。揭除内层敷料应轻巧，一般应沿伤口长轴方向揭除，若敷料干燥并粘贴在创面上则不可硬揭，应先用生理盐水浸湿后再揭去，以免创面出血。

(2)双手执镊，左手镊子从换药碗中夹无菌物品，并传递给右手镊子，两镊不可相碰。

(3)无感染伤口，用碘酊、75%酒精棉球由内向外消毒伤口及周围皮肤，沿切口方向，范围距切口3~5cm，擦拭2~3遍。如为感染伤口，则应从外周向感染伤口处涂擦。

(4)分泌物较多且创面较深时，宜用干棉球及生理盐水棉球擦拭并清除干净。

(5)高出皮肤表面或不健康的肉芽组织及较多坏死物质，可用剪刀剪平，再用等渗盐水擦拭。若肉芽组织有较明显水肿时，可用3%~5%高渗盐水湿敷。

(6)一般创面可用消毒凡士林纱布覆盖，污染伤口或易出血伤口要用引流纱条，防止深部化脓性感染。

(7)无菌敷料覆盖伤口，距离切口边缘3cm以上，一般用8~10层纱布，胶布固定。贴胶布方向应与肢体或躯干长轴垂直。

3.心电图心梗

心电图表现为S-T段呈弓背向上抬高，并可与T波融合形成单向曲线，可出现异常Q波或QS波。

第三站（11）

23号题：

1、脊柱压痛和叩痛的操作及临床意义。

操作：检查有无脊柱压痛时，嘱被检者取端坐位，身体稍向前倾。医师以右手拇指从枕骨粗隆开始自上而下逐个按压脊椎棘突及椎旁肌肉，正常时每个棘突及椎旁肌肉均无压痛。检查叩击痛时，嘱被检查者取坐位，检查者可用直接叩击法，即用中指或叩诊锤垂直叩击胸、腰椎棘突（颈椎位置深，一般不用此法），也可采用间接叩击法，具体方法是：检查者将左手掌置于被检者头部，右手半握拳，以小鱼际肌部位叩击左手背，了解检查者脊柱各部位有无疼痛。

临床意义：正常人脊柱无压痛与叩击痛。胸胸、腰椎病变，如结核、椎间盘突出、外伤或骨折时，相应的脊椎棘突有压痛。椎旁肌肉有压痛，多为腰背肌纤维炎或劳损。叩击痛的部位即为病变部位。

2、带无菌手套操作。

①选取合适的操作空间，确保戴无菌手套过程中不会因为手套放置不当或空间不足而发生污染事件。②撕开无菌手套外包装，取出内包装平放在操作台上。③左手捏住两只手套翻折部分，提出手套，使两只手套拇指相对向。④右手先插入手套内，再用戴好手套的右手2~5指插入左手手套的翻折部内，帮助左手插入手套内，然后将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口。⑤分别将手套翻折部分翻回盖住手术衣袖口。⑥在手术开始前应将双手举于胸前，严禁触碰任何物品而发生污染事件。

3、一个病案分析诊断疾病，是甲状腺功能亢进。

第三站（12）

56号题：

面部有碟形斑，舌红，脉滑数，舌黄腻