（一）呼吸系统

知识点要点

①呼吸衰竭

1. 公式：原发病+动脉血气分析（PaO2<60mmHg）= 呼吸衰竭

I 型呼吸衰竭：PaCO2<50mmHg，肺衰竭常见：肺实质和肺血管病变。严重气道阻塞多为 II 型。

II 型呼吸衰竭：PaCO2＞50mmHg，泵时间常见：中枢神经系统、神经肌肉组织、胸廓病变。

发散：慢性呼吸系统疾病+缺氧+CO2 潴留（头痛、烦躁、精神错乱、嗜睡、昏迷）= 肺性脑病

2. 鉴别诊断：与原发病鉴别（气道阻塞性病变、肺组织病变、肺血管病变、心脏疾病、胸膜胸廓病变、神经肌肉疾病）

3. 辅助检查：动脉血气分析、肺功能检查、胸部 X 线或 CT、支气管镜

4. 治疗：呼吸支持[保持气道通畅（体位、气道管理、人工气道）、纠正缺氧（浓度、装置选择）、改善通气（呼吸兴奋剂、机械通气）]；病因诱因治疗；一般支持，重要脏器监测。

②血胸和气胸

1. 公式：胸外伤+休克+呼吸困难+胸腔积液（胸廓饱满、气管健侧偏移、叩诊浊音、胸部 X 线影像）= 血胸

胸外伤+呼吸困难+胸廓饱满、气管健侧移位、叩诊鼓音+胸部 X 线（肺萎陷、胸腔积气）= 闭合性气胸

胸外伤+明显呼吸困难、胸部吸吮伤口、循环障碍+胸廓饱满、纵隔扑动+胸部 X 线 = 开放性气胸

胸外伤+重度呼吸困难、循环障碍+胸廓饱满、气管健侧移位、叩诊鼓音、皮下气肿+胸部 X 线 = 张力性气胸

补充：金标准为诊断性胸腔穿刺，抽出血性胸水/气体。

2. 鉴别诊断：支气管哮喘，慢性阻塞性肺疾病，心包压塞，急性心肌梗死，肺血栓栓塞，肺大疱

3. 辅助检查：胸部 X 线或 CT，支气管镜，胸腔穿刺

4. 治疗：监护，吸氧，维持生命体征；立即胸腔穿刺或闭式引流；镇痛，抗感染； 必要时手术；并发症治疗；预防。

③肺癌

1. 公式：中老年人+吸烟史+刺激性咳嗽、痰中带血+局限性湿罗音+胸部 X 线（倒S 征、毛刺征）= 肺癌

2. 鉴别诊断：肺结核，肺炎，肺脓肿，支气管扩张，肺门淋巴结肿大（结节病、淋巴瘤）。

3. 辅助检查：胸部 X 线或 CT，支气管镜检查，肺组织活检，痰细胞学检查，肿瘤标志物

4. 治疗：休息，营养支持；依据检查结果决定手术、化疗、放疗；止咳、祛痰、抗感染、止血。

④脓胸

1. 公式：肺炎/血胸+高热寒战+语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱+血象升高+ 胸部 X 线（致密阴影）= 脓胸

补充：胸腔穿刺抽得脓液即可确诊脓胸。

2. 鉴别诊断：结核性胸膜炎，恶性胸腔积液，风湿性疾病，乳糜胸

3. 辅助检查：胸部 X 线或 CT，胸部超声，诊断性胸腔穿刺，胸腔积液检查，血/ 胸水细菌培养，血常规。

4. 治疗：休息，营养支持；抗感染、引流脓液；对症治疗。

⑤胸腔积液（恶性、结核性）

1. 公式：呼吸困难+胸廓饱满、语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减低+胸部 X 线（弧形积液影）或 CT = 胸腔积液

青年+结核中毒症状+PPD 试验阳性+胸腔积液、胸水检查（ADA＞ 45U/L）= 结核性胸腔积液

中老年+咳嗽、胸痛、痰中带血+胸水+胸腔积液、胸水检查（LDH＞500U/L）= 恶性胸腔积液

拓展：结核性胸腔积液胸水以淋巴细胞为主，间皮细胞<5%，蛋白质多＞40g/L

恶性胸腔积液胸水血性、CEA 等肿瘤标志物升高、可查到恶性肿瘤细胞，葡萄糖、pH 低提示病变广泛

补充：渗出性胸腔积液 Light 标准：①胸腔积液/血清蛋白比例＞0.5   ②胸腔积液/血清LDH 比例＞0.6 ③胸腔积液LDH 水平大于血清正常值高限的三分之二。

2. 辅助检查：胸部 X 线或 CT、胸部超声、胸腔穿刺、胸水检查、组织学检查、支气管镜

3. 鉴别诊断：针对胸腔积液病因进行鉴别（漏出性胸腔积液，类肺炎性胸腔积液）

4. 治疗：休息，营养支持；胸腔穿刺抽液或闭式引流；病因治疗（抗感染、抗结核、放化疗）；

⑥肺结核

1. 公式：结核接触史+咳嗽、咳痰（2 周以上）、痰中带血、结核中毒症状（午后低热、盗汗）+抗生素无效 = 肺结核

儿童+结核接触史+症状+PPD 强阳性+胸部 X 线（哑铃型阴影）= 原发型肺结核

营养不良、传染病、免疫抑制+持续感染、严重结核中毒症状+胸部 X线（三均匀结节）= 急性粟粒型肺结核

青年+肺结核+胸部 X 线片（肺尖、锁骨下斑片状阴影）= 浸润性肺结核

免疫抑制、体质衰弱+肺结核+胸部 X 线片（大叶性密度均匀磨玻璃状阴影）= 干酪性肺炎

肺结核长期病程+胸部 X 线片（组织破坏严重、厚壁空洞、肺门抬高、肺纹理垂柳征）= 纤维空洞性肺结核

2. 鉴别诊断：肺炎，慢性阻塞性肺疾病，支气管扩张，支气管肺癌，肺脓肿，淋巴瘤

3. 辅助检查：胸部 X 线或 CT，支气管镜，血常规，血沉，肝功能，肾功能，痰结核菌检查，PPD 试验，T-SPOT

4. 治疗：休息，营养支持；抗结核治疗；止咳、祛痰、止血，糖皮质激素，介入， 手术；并发症治疗。

⑦支气管扩张

1. 公式：诱发因素（呼吸道感染、免疫缺陷）+反复咳脓痰、咯血+高分辨率 CT

（双轨征、卷发影）= 支气管扩张

2. 鉴别诊断：慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌。

3. 辅助检查：胸部 X 线或 HRCT、支气管镜、肺功能、血气分析、血常规、CRP、痰病原学检查等。

4. 治疗：休息，营养支持；抗感染；体位引流，祛痰，平喘，止咳，免疫调节； 必要时介入、手术治疗；健康教育。

⑧肺炎

1. 公式：青壮年+着凉+稽留热、铁锈色痰+肺部湿啰音+胸部 X 线大片实变影 = 肺炎链球菌肺炎

婴幼儿+发热、咳嗽、呼吸急促+肺部湿罗音+胸部 X 线点状、斑片状影 = 支气管肺炎

糖尿病、营养不良+高热、胸痛、脓血痰、休克+胸部 X 线片状浸润、空洞 = 葡萄球菌肺炎

老年、基础肺疾病+高热、咳砖红色胶冻状痰+胸部 X 线实变、空洞 = 克雷伯杆菌肺炎

幼儿、青年+发热、刺激性咳嗽、喘憋、肌痛+无明显肺部体征 =  支原体肺炎

2. 鉴别诊断：肺炎（细菌、病毒、真菌等）、肺结核、肺癌、肺脓肿、支气管扩张

3. 辅助检查：胸部 X 线或 CT、支气管镜检查、痰病原学检查、血培养、血清学检查

4. 治疗：休息，营养支持；广谱抗生素抗感染；止咳、祛痰、退热；健康教育。

⑨支气管哮喘

1.公式：变应原+发作性喘憋、气急+肺部哮鸣音、呼气相延长+可变气流受限 = 支气管哮喘

可变气流受限：肺功能检查（舒张试验阳性、激发试验阳性、PEF 昼夜变异率＞10%）

【急性发作期】接触变应原或治疗不当，喘息、气急、胸闷、咳嗽症状加重，伴呼吸流量降低。

【慢性持续期】无急性发作，长病程里间断发作喘息、咳嗽、胸闷，可伴肺通气功能下降。

【临床缓解期】无哮喘发作症状，持续 1 年以上。

2. 鉴别诊断：心源性哮喘（左心衰）、慢阻肺（COPD）、上气道阻塞、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）。

3. 辅助检查：肺功能、胸部 X 线/CT、血常规、痰涂片、动脉血气、变应原检测。

4. 治疗：脱离变应原、休息、吸氧；支气管扩张剂、激素平喘，必要时机械通气； 止咳、祛痰、抗感染；健康教育。

⑩慢性阻塞性肺疾病

1. 公式：老年患者+吸烟+长期咳、痰、喘+桶状胸+持续气流受限（舒张试验FEV1/FEV<70%）= COPD

【急性加重期】短期内咳痰、气短、喘息加重，痰量多、脓性或黏液脓性、可伴发热。

【稳定期】临床症状稳定或轻微。若题干提供肺功能数据，需要进行严重度分级。

拓展：老年患者+吸烟+咳、痰、喘（2 年/3 个月）= 慢性支气管炎

慢性呼吸系统疾病+右心衰症状体征（心脏扩大）= 慢性肺源性心脏病 胸部 X 线或 CT 肺部斑片影 = 肺部感染（或肺炎）

2. 鉴别诊断：支气管哮喘、支气管支扩、肺结核、肺癌、弥漫性细支气管炎、特发性肺纤维化等。

3. 辅助检查：肺功能、胸片、血气分析、痰培养等。

4. 治疗：休息、营养支持、吸氧；抗感染；支气管扩张剂平喘、祛痰、激素， 必要时机械通气；健康教育（戒烟）。

11.[ 知识要点] 肋骨骨折

1. 公式：胸外伤+疼痛+胸壁畸形、压痛、骨擦音=肋骨骨折

序列性多根肋骨骨折+均多处骨折（或软骨骨骺脱离）+反常呼吸运动

= 多根多处肋骨骨折（连枷胸）

补充：胸部 X 线片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位，但不能显示肋软骨骨折。

2. 鉴别诊断：肺挫伤，腹部闭合性损伤，急性心肌梗死，主动脉夹层

3. 辅助检查：胸部 X 线或 CT

4. 治疗：固定、镇痛；保持呼吸道通畅；对症支持；早期活动。

12.[ 知识要点] 肺栓塞

1. 公式：手术、卧床、高龄、避孕药、化疗+胸痛、咯血、呼吸困难+肺动脉 P2 亢进、颈静脉怒张 = 肺栓塞（疑诊）

补充：确诊手段：CT 肺动脉造影（CTPA）、肺动脉造影（金标准），排除手段：D-二聚体<500ug/L。

2. 鉴别诊断：冠心病，肺炎，主动脉夹层，肺结核，肺癌，心律失常，特发性肺动脉高压

4. 治疗：卧床休息，吸氧，监护；抗凝，溶栓，必要时介入、手术取栓；对症支持治疗；预防。

二、慢性阻塞性肺疾病[ 简答题]

1. 病例摘要：

男性，72 岁。间断咳嗽、咳痰 10 年，活动后气短 2 年，呼吸困难加重 1 天。 患者 10 年前开始多于春季出现咳嗽、咳痰，多为白色黏痰，有时可出现发热、咳黄脓痰。一般经门诊口服“头孢菌素”及止咳化痰中成药后症状可逐步好转。每年持续 1 月余。2 年前开始逐渐出现活动后气短。1 个月前，胸部 X 线片示“双下肺纹理增粗紊乱”，肺功能检查示“中度阻塞性通气功能障碍，FEV1 改善率 6%（120ml）”。口服“茶碱缓释片”症状可改善。1 天前无明显诱因出现呼吸困难加重，伴左侧胸部不适，无咳嗽、咳痰、咯血，无发热。既往体健， 否认高血压、心脏病病史。吸烟 30 余年，20 支/日。子女身体健康，无遗传病家族史。

查体：T 36.3℃，P 100 次/分，R 23 次/分，BP 135/85mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。口唇发绀，颈静脉无怒张。左肺叩诊

呈鼓音，右肺叩诊呈清音，左肺呼吸音低，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心率 100 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 135g/L，WBC 8.5×10^9/L，N 0.72，Plt 205×10^9/L。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断， 应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 慢性阻塞性肺疾病 2 分

2. 左侧自发性气胸（仅答“自发性气胸”得 1.5 分） 2 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据， 扣 1 分） 6 分

1. 慢性阻塞性肺疾病

（1） 患者老年男性，慢性病程，长期吸烟史。 1 分

（2） 间断咳嗽、咳痰，活动后气短，感染时加重，春季好发，抗菌、祛痰、

平喘治疗可好转。 1 分

（3） 右肺叩诊清音，双肺未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。 0.5 分

（4） 胸部 X 线片示双下肺纹理增粗紊乱、肺功能提示阻塞性通气功能障碍、舒张试验阴性。 1.5 分

2. 左侧自发性气胸

（1） 患者拟诊“COPD”。突发呼吸困难、左侧胸部不适。 1 分

（2） 口唇发绀、左肺叩诊鼓音、呼吸音低。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 支气管哮喘 1 分

（2） 急性心肌梗死 1 分

（3） 肺栓塞 1 分

（4） 肺大疱 1 分

四、进一步检查 3 分

（1）胸部高分辨率 CT 检查（答“胸部 X 线片”得 0.5 分） 1 分

（2）D-二聚体、动脉血气分析检查 1 分

（3）心电图，超声心动图检查，心肌损伤标志物 1 分

五、治疗原则 5 分

（1） 休息、鼻导管吸氧 1 分

（2） 胸腔穿刺抽气，必要时留置闭式引流 1 分

（3） 支气管扩张剂平喘治疗，必要时抗感染治疗 1 分

（4） 保守治疗无效介入、手术治疗 1 分

（5） 健康教育（戒烟） 1 分

2.病例摘要：

男，67 岁，间断咳嗽、咳痰 10 余年，发热伴呼吸困难 2 天。 患者 10 年前开始出现咳嗽，咳痰，多以冬季明显，病情严重时咳脓性痰，并伴气短，一般经抗感染、祛痰及口服“茶碱缓释片”等治疗后症状可好转。2 天前受凉后出现发热，自测体温 38.5℃，伴寒战，咳嗽加重、痰量增多，呈脓性，并出现憋气，夜间仅能半卧位休息。本次发病以来食欲正常，大小便正常，睡眠差，否认高血压、心脏病、糖尿病病史及药物过敏史。吸烟 40 年，每日 20 支，戒烟 1 年，否认遗传家族史。

查体：T 38.5℃，P 102 次/分，R 28 次/分，BP 136/84mmHg，神志清楚，半卧位，喘息状。口唇发绀，颈静脉无怒张。双肺叩诊呈过清音，双肺可闻及散在哮鸣音，右下肺可闻及湿啰音，心界不大，心率 102 次/分，律齐，未闻及杂音及附加音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 143g/L，WBC 13.5×10^9/L，N 0.86，PLT 285×10^9/L。动脉血气分析（鼻导管吸氧 1L/min）：pH 7.32，PaCO2 56mmHg，PaO2 60mmHg，HCO3- 28mmol/L。

胸部 X 线片：右下肺可见斑片状渗出影，双肺透亮度增高，膈肌低平。要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上

诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 慢性阻塞性肺疾病 急性加重期（仅答“慢性阻塞性肺疾病、COPD”得 1

分） 1.5 分

2. II 型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得 1 分） 1.5 分3.右下肺炎（仅答“肺炎”得 0.5 分） 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据， 扣 1 分） 7 分

1.慢性阻塞性肺疾病 急性加重期

（1） 患者老年男性，慢性病程，急性加重，长期吸烟史。 1 分

（2） 反复间断咳嗽、咳痰、气短，祛痰、平喘、抗感染治疗有效。近期症状加重，发热、脓性痰、痰量增加、呼吸困难。 2 分

（3） 查体：双肺叩诊呈过清音，可闻及散在哮鸣音。 1 分

（4） 胸部 X 线片：双肺透亮度增高，膈肌低平。 1 分

2.II 型呼吸衰竭

（1） 慢性咳嗽、咳痰、气短，拟诊“COPD”。 0.5 分

（2） 动脉血气分析（吸氧）：PaO2＜60mmHg，PaCO2＞50mmHg。 0.5分

3.右下肺炎

（1） 发热、咳嗽、咳脓性痰，查体右下肺闻及湿罗音。 0.5 分

（2） 血常规白细胞、中性粒细胞比例增高。胸部 X 线示右下肺斑片状渗出影。 0.5 分

三、鉴别诊断 3 分

（1） 支气管哮喘 1 分

（2） 支气管扩张 1 分

（3） 心力衰竭 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 肝功能、肾功能、血电解质 1 分

（2） 痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验） 1 分

（3） 心电图、超声心动图 1 分

（4） 肺功能检查 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 休息，营养支持，低流量吸氧 1 分

（2） 广谱抗生素抗感染治疗 1.5 分

（3） 支气管扩张剂、激素平喘、祛痰、止咳、退热，必要时机械通气 1

分

（4） 健康教育 0.5 分

三、支气管哮喘[ 简答题]

1.病例摘要：

女性，46 岁。间断喘息 5 年，发热、咳嗽、咳痰伴喘息加重 3 天。

患者 5 年前受凉后出现流涕、干咳，后出现喘息，间断发作。曾行“支气管舒张试验”呈阳性，不规律使用“吸入激素”、“沙丁胺醇”治疗，症状控制欠满意。每年均有发作，多在秋季，持续约 3~4 周，使用“吸入激素”及支气管舒张剂后症状可缓解。3 天前无明显诱因出现发热，伴咳嗽、咳少量黄痰，喘息加重，凌晨常咳醒，需多次吸入“沙丁胺醇”后症状方可缓解。发病以来，精神、食欲可，大小便正常。患“过敏性鼻炎”7 年，发作时服用“抗过敏药”症状可改善。无烟酒嗜好，无遗传病家族史。

查体：T 37.6℃，P 95 次/分，R 25 次/分，BP 125/80mmHg。神志清楚， 皮肤黏膜未见出血点及皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀，双肺叩诊呈清音，呼气相延长，双肺可闻及较多哮鸣音。心界不大，心率 95 次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 156g/L，WBC 8.5×10^9/L，N 0.88，Plt 245×10^9/L。

胸部 X 线片：右下肺少许斑片状阴影。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 支气管哮喘 急性加重期（仅答“支气管哮喘”得 2 分） 3 分

2. 右下肺炎（仅答“肺炎”得 0.5 分） 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 6 分

1.支气管哮喘 急性加重期

（1） 患者中年女性，慢性病程，急性加重，既往过敏性鼻炎病史。 1 分

（2） 反复发作性喘息，凌晨多发，呈季节性，激素、支气管扩张剂治疗有效。  1分

（3） 双肺呼气相延长、可闻及较多哮鸣音。 1 分

（4） 支气管舒张试验阳性。 1 分

2.右下肺炎

（1） 患者发热、咳嗽、咳黄痰、喘憋加重。 1 分

（2） 胸部 X 线片示右下肺斑片状阴影、血常规中性粒细胞百分比增高。 1 分

三、鉴别诊断 3 分

（1） 心力衰竭 1 分

（2） 慢性阻塞性肺疾病 1 分

（3） 变态反应性支气管肺曲菌病 1 分

四、进一步检查 5 分

（1） 动脉血气分析 1 分

（2） 外周血嗜酸性粒细胞分类、计数、血 IgE 1 分

（3） 肝功能、肾功能、血糖、血电解质、痰病原学检查（涂片、培养、药敏试验） 1 分

（4） 症状控制后复查肺通气功能 1 分

（5） 症状控制后皮肤过敏原试验 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 脱离变应原、休息、吸氧 0.5 分

（2） 支气管扩张剂、糖皮质激素平喘，必要时机械通气 1 分

（3） 抗感染治疗 0.5 分

（4） 止咳、祛痰、退热 1 分

（5） 健康教育（避免诱发因素、规律治疗） 1 分

四、支气管扩张[ 简答题]

1.病例摘要：

男性，37 岁。间断咳嗽、咳痰、痰中带血 5 年，咯血 2 小时。

患者 5 年前开始间断出现咳嗽、咳痰，痰量不多，为黏痰或脓性痰，有时痰中带血。3 年前曾行胸部 X 线片检查示：“右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见透亮区”，多次查痰抗酸杆菌阴性。给予抗感染及止血治疗症状可好转。2 小时前突然咯鲜红色血液，量约 200ml。无发热、胸痛及呼吸困难，急诊就诊。发病以来食欲、大小便及睡眠正常，体重无明显变化。10 年前患右上肺结核，抗结核治疗 1 年后痊愈。否认高血压、心脏病、糖尿病病史。无烟酒嗜好。否认遗传病家族史。

查体：T 36.4℃，P 82 次/分，R 20 次/分，BP 136/80mmHg。睑结膜无苍白，浅表淋巴结未触及肿大，颈静脉无怒张。右上肺可闻及湿性啰音。心界不大，心率 82 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。未见杵状指。

实验室检查：血常规：Hb 123g/L，RBC 4.11×10^12/L，WBC 8.5×10^9/L， N 0.78，Plt 125×10^9/L。

胸部 X 线片：右上肺尖纤维索条影及硬结灶，可见数个囊状阴影，与 3 年前胸片比较无明显变化。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 右上肺支气管扩张（仅答“支气管扩张”得 2 分） 3 分

2. 右上肺陈旧性肺结核（仅答“陈旧性肺结核”或“肺结核”得 0.5 分） 1 分二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1. 右上肺支气管扩张

（1） 患者中年男性，慢性病程，既往肺结核病史。 1 分

（2） 间断咳嗽、咳黏液脓痰、痰中带血，突发咯血。查体：右上肺可闻及湿性啰音。 1 分

（3） 胸部 X 线片示右上肺囊状阴影。 1 分2.右上肺陈旧性肺结核

（1） 既往右上肺结核病史，抗结核治疗痊愈。多次查痰抗酸杆菌阴性。 1 分

（2） 胸部 X 线片示右上肺尖纤维索条影及硬结灶，与 3 年前胸片比较无明显变化。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 支气管肺癌 2 分

（2） 肺脓肿（或特殊类型肺部感染） 2 分

四、进一步检查 4 分

（1） 肝功能，肾功能，血糖，血电解质，凝血功能，血型，肿瘤标志物 1 分

（2） 胸部高分辨率 CT 1 分

（3） 痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、痰细胞学检查 1 分

（4） 必要时支气管镜检查 1 分

五、治疗原则 5 分

（1） 休息，营养支持，吸氧，密切监护 1 分

（2） 应用广谱抗生素抗感染 1 分

（3） 垂体后叶素或氨基己酸止血、必要时输血，保守治疗无效考虑介入、手术治疗 1 分

（4） 体位引流排痰，支气管扩张剂平喘、祛痰、止咳 1 分

（4）健康教育（康复锻炼、预防感染） 1 分

2. 病例摘要：

男，67 岁。反复咳嗽、咳痰，痰中带血 15 年，加重伴发热 5 天。 患者 15 年前“感冒”后出现发热、咳嗽，咳黄黏痰，量约 30~50ml/d，伴痰中带血，无胸闷、胸痛。胸部 X 线片提示“肺部感染”，按“肺炎”治疗后好转， 此后，多次出现上述症状，经“抗感染、止血”等治疗后可缓解。5 天前受凉后

咳嗽、咳痰再次加重，痰量增多，量约 80~100ml/d，黄脓痰，有臭味，伴发热、气喘，体温 38.4℃，无痰中带血，自行口服“青霉素、复方甘草片”，疗效欠佳。本次发病以来，精神状态差，食欲、睡眠尚可，大小便正常，体重无明显变化。否认肺结核、心脏病病史。无药物过敏史。吸烟 40 年，15-20 支/日， 已戒烟 10 年，饮少量白酒，无遗传病家族史。

查体：T 38.1℃，P 87 次/分，R 23 次/分，BP 128/84mmHg。消瘦， 精神差，口唇无发绀，肺部叩诊呈清音，双下肺可闻及散在湿啰音及干啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率 87 次/分，律齐，未闻及心脏杂音。双手可见杵状指。

实验室检查：血常规：Hb 153g/L，RBC 4.71×10^12/L，WBC 12.3

×10^9/L，N 0.85，PLT 255×10^9/L。

胸部 CT：右肺中叶及双肺下叶多发囊状阴影，可见“双轨征”，双下肺散在斑片状模糊阴影。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 双侧支气管扩张（仅答“支气管扩张”得 2 分） 3 分

2. 双下肺炎（仅答“肺炎”得 0.5 分） 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 6 分

1.双侧支气管扩张

（1） 患者老年男性，慢性病程，长期吸烟史。 1 分

（2） 反复咳嗽、咳痰、痰中带血，感染后加重、咳大量脓臭痰，抗感染治疗疗效欠佳。 1 分

（4） 胸部 CT 示右肺中叶、双肺下叶柱状改变（双轨征）、囊状阴影。 1 分

2.双下肺炎

（1） 受凉后出现发热，咳嗽咳痰加重，咳黄脓痰，伴气喘。查体双下肺可闻及散在湿啰音。 1 分

（2） 胸部 CT 示双下肺散在斑片状模糊阴影，血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 慢性阻塞性肺疾病 1 分

（2） 肺结核 1 分

（4） 先天性肺囊肿 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 动脉血气分析，血肿瘤标志物，肝功能，肾功能 1 分

（2） 痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、PPD 试验 1 分

（3） 痰细胞学检查，必要时支气管镜检查 1 分

（4） 症状控制后行肺通气功能检查 1 分

五、治疗原则 4 分

（2） 广谱抗生素抗感染治疗 1 分

（3） 体位引流排痰，支气管舒张剂平喘、祛痰、止咳、退热，必要时介入、手术治疗。 1 分

（4） 健康教育（戒烟限酒、康复锻炼、预防感染） 1 分

五、肺炎、呼吸衰竭、[ 简答题]

1.病例摘要：

男性，46 岁，发热、咳嗽、咳痰 4 天。

患者 4 天前劳累后出现发热、咳嗽，咳少量黄脓痰，最高体温 38.5℃，并间断出现痰中带血，伴右胸钝痛，咳嗽时明显。自服“阿莫西林、复方甘草合剂”，病情无明显缓解。发病以来精神、食欲、睡眠、大小便正常，体重无明显变化。平素体健，上小学时患“肺结核”已治愈，吸烟 30 年，10~20 支/日，偶饮酒。无遗传病家族史。

查体：T 38.9℃，P 88 次/分，R 20 次/分，BP 130/82mmHg。浅表淋巴结未触及肿大，口唇无发绀。胸廓无畸形，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，

实验室检查：血常规：Hb 138g/L，WBC 13.2×10^9/L，N 0.86，Plt 248

×10^9/L。血糖、电解质、肝肾功能正常。

胸部 X 线片：右肺上叶斑片状阴影，其内见支气管充气征，余肺及纵隔未见异常。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1.右上肺炎（细菌性肺炎可能性大）（仅答“肺炎”得 3 分） 4 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1.右上肺炎（细菌性肺炎可能性大）

（1） 患者中年男性，急性病程。 1 分

（2） 劳累后出现发热、咳嗽、咳黄脓痰、痰中带血，伴右胸痛。 1 分

（3） 查体：右上肺可闻及细湿罗音。 1 分

（4） 胸部 X 线片示右肺上叶斑片状阴影，其内见支气管充气征。血常规白细胞、中性粒细胞百分比增高。 2 分

三、鉴别诊断 3 分

（1） 肺结核 1 分

（2） 肺癌 1 分

（3） 支气管扩张 1 分

四、进一步检查 6 分

（1） 痰病原学检查（涂片、培养、药敏试验）、血培养+药敏试验 1 分

（2） 血沉、痰涂片抗酸染色、PPD 试验、T-SPOT 1 分

（3） 痰病原学检查、血清肿瘤标志物 1 分

（4） 胸部 CT（或 HRCT） 2 分

（5） 必要时支气管镜检查 1 分

五、治疗原则 3 分

（1） 休息，营养支持 1 分

（2） 广谱抗生素抗感染治疗 1 分

（3） 止咳、祛痰、退热、止血。 1 分

六、肺结核 1.病例摘要：

男性，35 岁。咳嗽、发热 1 个月。

查体：T 37.6℃，P 80 次/分，R 18 次/分，BP 118/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大，巩膜无黄染。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 80 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 130g/L，WBC 7.5×10^9/L，N 0.65，L 0.34， Plt 220×10^9/L,血沉 69mm/h。

胸部 X 线片如图：

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断， 应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断： 4 分

1.左上肺结核（仅答“肺结核”得 3 分） 4 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据， 扣 1 分） 5 分

1.左上肺结核

（1） 青年男性，慢性病程。 1 分

（2） 发热、咳嗽、咳痰，痰中带血、体重下降，抗生素治疗无效。 2 分

（3） 胸部 X 线片示左上肺斑片状阴影。血沉加快。 2 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 肺 炎 1 分

（3） 支气管肺癌 1 分

（4） 肺部真菌感染 1 分

四、进一步检查 5 分

（1） 痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、结核抗体、PPD 试验、T-SPOT 1 分

（2） 痰细胞学检查、血肿瘤标志物 1 分

（3） 肝功能、肾功能、血糖、血电解质 1 分

（4） 胸部 CT 1 分

（5） 必要时支气管镜检查 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 休息，营养支持 1 分

（2） 抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合） 1 分

（3） 止咳、祛痰、止血、退热 1 分

（4） 健康教育（戒烟、规律治疗、定期复查） 1 分2.病例摘要：

女，31 岁。干咳伴发热 2 个月。

患者 2 个月前无明确诱因出现干咳和发热，体温 37.0℃~38.5℃，发热多于午后出现，体温可自行下降，但不能降至正常，伴乏力、食欲减退、盗汗。无畏寒、寒战，无呼吸困难、胸痛、咳血。先后多次口服感冒药（具体不详），疗效甚微，当地医院疑诊“肺炎”，给予“头孢类”抗生素治疗（具体不详），病情仍无明显好转。发病以来，精神、睡眠及大小便无明显异常，体重下降 2kg。无传染病和禽类接触史。无烟酒嗜好。未婚，未育，月经史无特殊。父母健在。无遗传病家族史。

查体：T 37.9℃，P 88 次/分，R 18 次/分，BP 126/68mmHg。慢性病容，

实验室检查：血常规：Hb 102g/L，RBC 3.8×10^12/L，WBC 7.4×10^9/L， L 0.42，N 0.55，PLT 272×10^9/L，ESR 54mm/h。

胸部 X 线片：右上肺大片高密度不均匀影，有小空洞形成。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 右上肺结核（仅答“肺结核”得 2 分） 3 分

2. 贫血 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1. 右上肺结核

（1） 患者青年女性，慢性病程。 1 分

（2） 干咳、午后发热，乏力、食欲减退、盗汗、体重下降，抗生素治疗无效。   1分

（3） 查体：慢性病容，右上肺呼吸音较低。 1 分

2. 贫血

（1）慢性病程，血常规示血红蛋白下降。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 肺炎 1 分

（2） 支气管扩张 1 分

（3） 支气管肺癌 1 分

（4） 肺脓肿 1 分

四、进一步检查 5 分

（1） 痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、结核抗体、PPD 试验、T-SPOT 1 分

（2） 痰细胞学检查、血肿瘤标志物 1 分

（3） 肝功能、肾功能、血糖、血电解质 1 分

（4） 胸部 CT（或 HRCT） 1 分

（5） 必要时支气管镜检查 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 转至专科医院诊治，休息，营养支持 1 分

（2） 抗结核治疗（早期、规律、全程、适量、联合） 1 分

（3） 止咳、退热，对症治疗 1 分

七、肺栓塞 1.病例摘要：

男性，56 岁。突发右侧胸痛伴咳嗽、憋气 3 小时。

患者 3 小时前突发有右侧胸痛伴咳嗽、憋气，为持续性胸痛，于吸气时稍加重。咳嗽，无痰，感呼吸困难。发病后含化硝酸甘油无缓解。无畏寒、发热。发病以来精神、饮食、睡眠无异常，大小便未解。结肠癌术后化疗中，否认传染病接触史。吸烟 10 余年，10 支/日，饮酒 15 年，每日饮白酒约 100g。父亲 5 年前因“肺心病”去世，母亲健在。

查体：T 37.2℃，P 82 次/分，R 20 次/分，BP 136/84mmHg。推送病房， 神志清楚，皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及，胸廓外形正常， 右下肺可闻及少许细湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率 82 次/分， 律齐，肺动脉瓣区第二心音亢进。腹平软，肝脾肋下未触及，无杵状指，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.5×10^12/L，WBC 8.5×10^9/L， N 0.76，Plt 280×10^9/L。动脉血气分析示：pH 7.45，PaO2 45mmHg，PaCO2 30mmHg。

CTPA：右下肺动脉低密度充盈缺损。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 急性肺血栓栓塞症 2.5 分

2. I 型呼吸衰竭（仅答“呼吸衰竭”得 0.5 分） 1 分3.结肠癌术后 0.5 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 6 分

1.急性肺血栓栓塞

（1） 患者中老年男性，急性病程。结肠癌术后接受化学治疗。 1 分

（2） 突发右侧胸痛、咳嗽、憋气，含服硝酸甘油治疗无效。 1 分

（3） 查体：右下肺可闻及少许细湿性啰音，肺动脉瓣区第二心音亢进。 1 分

（4） CTPA：右下肺动脉低密度充盈缺损。血气分析示动脉血氧分压、二氧化 碳分压下降。 1 分

2.I 型呼吸衰竭

（ 1 ） 患者憋气， 动脉血气分析 PaO2 45mmHg（ ＜ 60mmHg）， PaCO2 30mmHg（＜50mmHg）。 1 分

3.结肠癌术后

（1）患者结肠癌术后接受化学治疗过程中。 1 分

（1） 急性心肌梗死 1 分

（2） 急性左心衰竭 1 分

（3） 主动脉夹层 1 分

（4） 肺转移癌 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 心电图，心肌损伤标志物，脑钠肽 1 分

（2） 血 D-二聚体 1 分

（3） 超声心动图，下肢深静脉超声 1 分

（4） 肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 卧床休息，吸氧，监护生命体征 1 分

（2） 肝素抗凝，重叠口服抗凝剂，监测凝血功能 1 分

（3） 溶栓治疗（链激酶、尿激酶或 rt-PA），必要时介入、手术取栓 1 分

（4） 适当镇痛、止咳、通便，避免诱发血栓脱落 1 分

八、肺癌

1.病例摘要：

男性，43 岁。咳嗽，咳痰半年，发热伴痰中带血 10 天。

患者半年前受凉后出现阵发性咳嗽、咳痰，初为白色黏痰，后逐渐变为黄脓

查体：T 37.8℃，P 82 次/分，R 20 次/分，BP 136/84mmHg。步入病房， 神志清楚，体型偏瘦，皮肤黏膜无黄染，口唇无发绀。浅表淋巴结未触及。胸廓外形正常，右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低，余肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦音。心界不大，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。无杵状指，双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 123g/L，RBC 4.0×10^12/L，WBC 10.5×10^9/L， N 0.86，Plt 380×10^9/L。

胸部 X 线片：右肺门下方团块影，直径约 3.5cm，边界尚清晰，周边可见毛刺，右下肺片状阴影，右侧膈肌略抬高。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

一、初步诊断： 4 分

1. 右肺肺癌（仅答“肺癌”得 2 分） 3 分

2. 右下肺阻塞性肺炎（仅答“肺炎”得 0.5 分） 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 6 分

1. 右肺肺癌

（1） 患者中年男性，慢性病程，长期吸烟史。 1 分

（2） 间断咳嗽、咳痰，反复肺部感染，体重下降。 1 分

（3） 胸部 X 线片示右肺门下方团块影，直径约 3.5cm，边界尚清晰，周边可见毛刺。 1 分

2. 右下肺阻塞性肺炎

（1） 患者拟诊“右肺肺癌”，发热、咳嗽、咳脓痰，抗生素治疗不理想。 1 分

（2） 查体：右下肺叩诊呈浊音，呼吸音减低。 1 分

（3） 胸部 X 线片示右下肺片状阴影，右侧膈肌略抬高。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。 1 分

三、鉴别诊断 3 分

（1） 肺结核 1 分

（2） 支气管扩张 1 分

四、进一步检查 5 分

（1） 胸部 CT（平扫+增强），支气管镜检查、组织学检查 2 分

（2） 肝功能，肾功能，血电解质，血糖，凝血功能，血肿瘤标志物，痰细胞学检查 1 分

（3） 痰病原学检查（涂片、抗酸染色、培养、药敏试验）、PPD 试验、T-SPOT 1 分

（4） 诊断明确后行肿瘤分期相关检查（骨扫描、腹部 CT、头颅 CT 或 PET-CT） 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 休息，营养支持 1 分

（2） 依据检查结果决定手术、化疗、放疗或其他治疗措施 1.5 分

（3） 抗感染、止咳、祛痰、退热 1 分

（4） 健康教育（戒烟限酒） 0.5 分

九、胸腔积液1.病例摘要：

女性，65 岁。发现肺部阴影 2 年，胸闷 2 周。 患者 2 年前体检摄胸片发现左下肺直径约 1.5cm 的结节影，边缘清晰，未按照医嘱行胸部 CT 检查及定期复查。2 周前自觉左侧胸闷，无发热、咳嗽、咯血、胸痛。于当地医院行胸

查体：T 36.7℃，P 85 次/分，R 21 次/分，BP 120/70mmHg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，口唇无发绀，左侧肩胛线第 8 肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及干湿性啰音。心界不大，

心率 85 次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及， 移动性浊音（-）。双手未见杵状指，双下肢无水肿。

实验室检查：胸水常规：比重 1.026，细胞总数 12000×10^6/L，有核细胞数 1700×10^6/L，多核细胞 0.24，单核细胞 0.76，胸水总蛋白 35g/L， LDH 214U/L，ADA 14U/L。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 左肺肺癌（仅答“肺癌”得 1.5 分） 2.5 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1. 左肺肺癌

（1） 患者老年女性，慢性病程。 1 分

（2） 体检发现左下肺结节，出现胸闷症状。 1 分

（3） 胸部 X 线片示左侧中等量胸腔积液。穿刺为血性胸水，化验示比重、单核细胞比例、LDH 水平升高。 1 分

2. 左侧恶性胸腔积液（胸膜转移癌）

（1） 患者拟诊“左肺肺癌”。查体：左侧肩胛线第 8 肋间以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 结核性胸膜炎 1.5 分

（2） 胸膜间皮瘤 1.5 分

（3） 其他原因所致胸腔积液 1 分

四、进一步检查 5 分

（1） 胸部 CT（平扫+增强） 1 分

（2） 胸水细胞学检查，肿瘤标志物， 1 分

（3） 血常规、血沉、PPD 试验、肝功能、肾功能、血糖、血电解质、凝血功能1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 休息，营养支持 1 分

（2） 胸腔穿刺抽液，必要时闭式引流 1 分

（3） 诊断明确后行胸膜固定术 1 分

（5）化疗、免疫调节 1 分

十、血胸和气胸1.病例摘要：

男，21 岁。外伤后右侧胸痛、呼吸困难、咯血 1 小时。

患者 1 小时前乘坐高速大巴车时，因紧急刹车，右胸撞在座椅靠背上，随即感到右胸剧烈疼痛，咯血数口，呼吸困难，随后呼吸困难逐渐加重，立即送来医院。既往体健。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体：T 37.3℃，P 128 次/分，R 30 次/分，BP 92/60mmHg。神志清楚，

胸部 X 线片：胸部皮下气肿明显，右肺被压缩 90%以上，纵隔明显左移， 肋骨未见骨折，双侧肋膈角清晰。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 右侧张力性气胸（仅答“气胸”得 2 分） 3 分

2. 右肺挫伤 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1. 右侧张力性气胸

（1） 青年男性，急性起病，胸外伤后出现进行性加重的呼吸困难。 1 分

（2） 查体：呼吸、心率加快，口唇发绀，气管明显左移，颈、胸部可触及广泛握雪感。右胸廓膨隆，叩诊呈鼓音，呼吸音消失。 2 分

2. 右肺挫伤

（1）胸部外伤史，伤后出现胸痛、咯血。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 闭合性、开放性气胸 2 分

（2） 血胸 1 分

（3） 肋骨骨折 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 诊断性胸腔穿刺 2 分

（2） 血常规、血气分析 1 分

（3） 病情平稳行胸部 CT 检查 1 分

五、治疗原则 5 分

（1） 吸氧，监护生命体征 1 分

（2） 立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流 1 分

（3） 糖皮质激素 1 分

（4） 保持呼吸道通畅，止痛，抗生素预防感染 1 分

（5） 必要时开胸探查 1 分2.病例摘要：

患者 1 小时前乘公交车起身下车时，因车辆急刹车致右前胸剧烈撞在座位硬质靠背上，随即出现胸痛、气促、心悸，急诊抬送入院。既往体健，无肝炎、结核等传染病病史。无手术、外伤史及药物过敏史。

查体：T 36.5℃，P 130 次/分，R 28 次/分，BP 68/42mmHg。神志清楚， 烦躁，大汗，极度呼吸困难，无三凹征。睑结膜苍白，颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，无反常呼吸。右胸壁腋前线第 5、6 肋有骨擦音， 局部压痛明显，可见大片瘀斑，胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，下胸部叩诊实音，与肝脏叩诊区域分界不清，听诊右肺呼吸音消失，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 130 次/分，律齐，未闻及杂音。腹部平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢活动正常，Babinski 征阴性。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 右侧多根（或第 5、6 肋）肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得 0.5 分） 1.5 分

2. 右侧张力性气胸（仅答“气胸”得 0.5 分） 1 分

4. 休克（低血容量性、梗阻性）（答“休克”也可得分） 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1. 右侧多根肋骨骨折

（1） 老年女性，急性起病，外伤后出现胸痛。 0.5 分

（2） 查体：右胸壁腋前线第 5、6 肋有骨擦音，局部压痛明显，可见大片瘀斑。0.5 分

2. 右侧张力性气胸

（1） 外伤后出现极度呼吸困难、心悸、循环障碍。 0.5 分

（2） 查体：颈静脉怒张，右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱。胸部及上腹部可触及握雪感，右侧上胸部叩诊鼓音，右肺呼吸音消失。 1 分

3. 右侧血胸

（1） 外伤后出现呼吸困难、心悸、循环障碍 0.5 分

（2） 查体：右侧胸廓饱满，呼吸运动较左侧明显减弱，右下胸叩诊实音，右肺呼吸音消失。 0.5 分

4. 休克（低血容量性、梗阻性）

（1） 外伤病史，烦躁、大汗、心悸、循环障碍。 0.5 分

（2） 查体：血压下降（＜90/60mmHg），心率增快，睑结膜苍白。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（2） 闭合性、开放性气胸 1 分

（3） 多根多处肋骨骨折（连枷胸） 1 分

（4） 肺挫伤、支气管断裂 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 诊断性胸腔穿刺 1 分

（2） 超声心动图 1 分

（3） 血气分析、血常规、肝功能、肾功能、血电解质 1 分

（4） 床旁胸片或胸部超声，病情允许行胸部 CT。 1 分

五、治疗原则 5 分

（1） 吸氧，扩容、升压抗休克治疗，监护生命体征 1 分

（2） 立即行胸腔穿刺减压或/和胸腔闭式引流（未答“立即”得 0.5 分） 1 分

（3） 固定胸壁、镇痛 1 分

（4） 鼓励主动咳嗽排痰、保持呼吸道通畅、抗生素预防感染 1 分

（5） 必要时开胸探查 1 分

十一、脓胸 1.病例摘要：

女，45 岁。发热、咳嗽、咳黄痰、胸闷、胸痛 2 周。

2 周前患者淋雨后突发寒战高热，最高体温 39.1℃。1 天后咳嗽、咳痰，初为白色黏液痰，后转为脓性黄痰，伴胸闷、胸痛。在门诊查外周血“白细胞增高”，给予“头孢噻肟钠”静脉滴注三天后体温降低，咳嗽减轻，但仍感胸闷。前天开始再次高热，咳嗽无痰，感胸闷 。发病以来，精神差，睡眠不佳，食欲减退， 大便正常，尿量减少。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T 39.5℃，P 115 次/分，R 25 次/分，BP 130/80mmHg。神志清楚，精神差，气管明显左移，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。心界不大，心率 120 次/分，律齐，心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 110g/L，RBC 4.6×10^12/L，WBC 18.6×10^9/L， N 0.89，Plt 250×10^9/L。肝肾功能正常。

胸部 B 超：右侧胸腔大量液性暗区。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 5 分

1.右侧脓胸（仅答“脓胸”得 4 分，答“右侧肺炎”得 2 分） 5 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 4 分

1.右侧脓胸

（1） 患者中年女性，急性病程。着凉后高热、寒战、咳嗽、咳脓痰、胸闷、胸痛，抗生素治疗缓解。 1 分

（2） 再发高热、咳嗽。 0.5 分

（3） 查体：精神差，气管明显左移，右肺语颤减弱，叩诊呈实音，呼吸音消失。1 分

（4） 胸部 B 超示右侧胸腔大量液性暗区。血常规示白细胞、中性粒细胞百分比增高。 1.5 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 肺脓肿 1.5 分

（2） 细菌性肺炎 1.5 分

（3） 乳糜胸 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 胸部 CT 检查 1 分

（2） 诊断性穿刺，胸水检查（常规、生化、培养、药敏试验） 2 分

（3） CRP、肝功能、肾功能、血电解质、血细菌培养 1 分

五、治疗原则 5 分

（1） 休息，吸氧，营养支持 1 分

（2） 行胸腔穿刺引流或/和胸腔闭式引流 2 分

（3） 广谱抗生素抗感染治疗 1 分

（4） 止咳、退热 1 分

十二、肋骨骨折1.病例摘要：

男性，47 岁。跌倒后右胸疼痛 2 小时，心慌、乏力 1 小时。

2 小时前患者洗澡时滑倒，右侧季肋部撞在浴缸边缘，撞伤时感觉局部有“咔

嚓”声，剧烈疼痛，严重影响呼吸。休息 1 小时疼痛不缓解，逐渐出现心慌、乏力、头晕、眼前发黑、憋气，由他人搀扶步入急诊室就诊。患者受伤后无晕厥， 无意识不清，伤后未进食，未排大小便。身体其他部位没有受伤。既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病病史及呼吸系统疾病史，无凝血障碍。无烟酒嗜好。无遗传病家族史。

查体：T 37.2℃，P 120 次/分，R 25 次/分，BP 100/60mmHg。右侧弯腰前屈被动体位。气管居中。右侧季肋部皮肤轻度挫伤，局部可见腋前线至腋后线第 7~8 肋骨区域面积 3cm×3cm 皮下瘀血。胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音，无皮下气肿，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱，其他各区域叩诊呈清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 120 次/分，律齐， 心脏各瓣膜听诊区无杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查：血常规：Hb 120g/L，RBC 4.0×10^12/L，WBC 11.6×10^9/L，

分类正常，Plt 287×10^9/L。肝肾功能正常，凝血功能正常。

胸部正侧位 X 线片：右侧第八肋骨骨折伴错位，右下肺外高内低致密影。胸部 CT 平扫：右侧第八肋骨骨折伴错位，胸腔下部可见弧形致密影。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 5 分

1. 右侧第八肋肋骨骨折（仅答“肋骨骨折”得 2 分） 3 分

2. 右侧血胸（答“右侧胸腔积液”也可得分） 1 分

3. 右胸壁软组织挫伤 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 4 分

1.右侧第八肋肋骨骨折

（1） 患者急性病程，右季肋部外伤后胸痛。 0.5 分

（2） 查体：右侧弯腰前屈被动体位，胸廓挤压试验阳性，可闻及骨摩擦音。  0.5分

（3） 胸部 X 线片、CT 检查示右侧第八肋骨骨折伴错位。 0.5 分

2.右侧血胸

（2） 查体：心率加快，右下胸部叩诊呈实音，听诊呼吸音减弱。 0.5 分

（3） 胸部 X 线片、CT 检查示右侧胸腔积液影像学改变。 0.5 分3.右胸壁软组织挫伤

（1）患者右季肋部外伤，局部皮肤挫伤、皮下淤血。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 多根多处肋骨骨折（连枷胸） 1 分

（2） 气胸 1 分

（3） 肺挫伤 1 分

（4） 腹部闭合性损伤 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 诊断性胸腔穿刺 2 分

（2） 腹部超声（或 CT） 2 分

五、治疗原则 5 分

（1） 休息，吸氧，营养支持 1 分

（2） 行胸腔穿刺抽液或/和胸腔闭式引流 1 分

（3） 固定胸壁、镇痛 1 分

（4） 鼓励主动咳嗽排痰、保持呼吸道通畅、抗生素预防感染 1 分

（5） 必要时开胸探查 1 分

1. 期前收缩：ECG（较基本心律提早的一次或多次 p 波）。对症治疗。

2. 窦性心动过速：P＞100 次/分。针对病因治疗。

3. 窦性心动过缓：P<60 次/分。针对病因治疗。过缓伴停搏及晕厥者安装人工起搏器。

4. 阵发性室上速：突发突止，心悸、胸闷，心电图（QRS 形态时限正常、无确切 P 波）。

治疗：刺激迷走神经：颈动脉窦按摩，Valsalva 动作，诱导恶心，面部浸润于冰水中。

药物：首选腺苷，次选维拉帕米。可选洋地黄，β受体拮抗剂，普罗帕酮。

食管心房调搏术：保守治疗无效。

直流电复律：血流动力学障碍（低血压、充血性心力衰竭）。

5. 室性心动过速：非持续型无症状；持续型血流动力学障碍、心肌缺血，心电图

3 个或以上室性期前收缩连续出现，心室夺获、室性融合波具有重要诊断意义。治疗：静注利多卡因或普鲁卡因胺，持续静滴维持、预防发作。血流动力学障碍选择直流电复律。

6. 室颤：意识丧失、呼吸停顿、血压脉搏消失+心室除极波形（极不规则、无法辨认 QRS、ST 段、T 波）。

治疗：立即心肺复苏，建立有效呼吸通道、静脉输液通道、心电监护， 实行体外除颤。

7. 房颤：心悸、呼吸困难+脉搏短绌、第一心音强弱不等、心律极不规则+心电图（P 波消失、代以 f 波）

治疗：病因治疗；抗凝治疗；转复维持窦律；控制心室率。

8. 房室传导阻滞：一度：PR 间期＞0.20s，P 波后 QRS 波时限形态正常。

二度 I 型：PR 间期进行性延长，相邻 RR 间期进行性缩短，直至 QRS 波脱落。

二度 II 型：PR 间期多正常，间断出现 QRS 波脱落。三度：P 波与 QRS 波无关。

治疗：针对病因治疗；阿托品、异丙肾上腺素提升心率；起搏治疗（症状明显、血流动力学障碍、阿-斯综合征）。

9. 束支传导阻滞：右束支阻滞：V1-V2 呈 rSR’M 形波，Ⅰ、V5-V6 导联 S 波增宽并切迹。

左束支阻滞：V1-V2 呈 rS 型，V5-V6 导联 s 波消失，R 波增宽，宽大切迹。治疗：针对病因治疗；起搏治疗。

[ 知识要点] 高血压

1. 公式：头痛、头晕+收缩压≥140mmHg 或/和舒张压≥90mmHg = 高血压补充：血压水平分类和定义（单位：mmHg）

心血管其他危险因素：①年龄（男性＞55 岁，女性＞65 岁），②吸烟，③糖耐量受损或空腹血糖受损，④血脂异常，⑤早发心血管病家族史，⑥腹型肥胖，⑦ 血同型半胱氨酸升高。

靶器官损害：①左心室肥厚，②颈动脉超声 IMT≥0.9mm 或动脉粥样硬化斑块，③颈股动脉 PWV≥12m/s，④踝臂指数<0.9，⑤eGFR<60ml/（min•1.73m2） 或血肌酐轻度升高（男性：115~133umol/L，女性：107~124umol/L），⑥ 尿微量白蛋白 30~300mg/24h 或白蛋白/肌酐≥30mg/g。

临床合并症：①脑血管病（卒中、TIA），②心脏疾病（心梗、心绞痛、心衰），

③肾脏疾病（肌酐，男性＞133umol/L，女性＞124umol/L），④周围血管病，

⑤视网膜病变，⑥糖尿病。

2. 鉴别诊断：周围大动脉狭窄、肾性高血压、嗜铬细胞瘤、皮质醇增多症、醛固酮增多症。

3. 辅助检查：24 小时动态血压监测，超声心动图，颈动脉超声，眼底检查，血常规，尿常规，血液生化，血糖。

4. 治疗：低盐低脂饮食，适当运动，减肥，戒烟限酒；降血压药物。

[ 知识要点]

冠状动脉性心脏病1.公式：

中老年患者+血脂异常+冠脉造影血管狭窄 = 冠心病

劳累、激动+胸痛、持续 3~5 分钟+休息、含服硝酸甘油缓解+心电图 ST 段下移 = 稳定型心绞痛

静息、劳累+胸痛+休息、含服硝酸甘油不缓解+心电图 ST-T 动态改变 = 不稳

劳累、激动+胸痛数小时+休息、含服硝酸甘油不缓解+ST 段弓背向上抬高+心肌标志物阳性 = STEMI

2. 鉴别诊断：急性冠脉综合征、主动脉夹层、肺栓塞、急性心包炎、心脏瓣膜病、心脏神经症

3. 辅助检查：心电图（静息、发作、负荷试验、动态监测）、超声心电图、心肌核素显像、冠脉造影、心肌损伤标志物

4. 治疗：

①稳定型心绞痛：休息；扩冠；改善缺血；必要时血管重建；预防，健康教育。

②急性冠脉综合征：休息，吸氧，监护；扩冠，抗板，抗凝，调脂；血管重建、再灌注；并发症治疗；预防。

[ 知识要点] 心脏瓣膜病

1.公式：心腔大小改变+特征性心脏杂音 = 心脏瓣膜病

2. 鉴别诊断：各型心脏瓣膜病，心肌病，冠心病，先天性心脏病。

3. 辅助检查：心电图，超声心动图，胸部 X 线片，心肌核素显像。

5. 治疗：休息；对症支持；预防并发症；介入、手术。[ 知识要点]

心力衰竭1.公式：

长期心脏病+肺循环淤血（呼吸困难、咳痰、肺部湿罗音）+心排量降低（乏力、少尿）= 慢性左心衰

长期心脏病+体循环淤血（腹胀、恶心、呼吸困难、凹陷性水肿、肝大、颈静脉怒张） = 慢性右心衰

慢性左心衰+慢性右心衰 = 慢性全心衰

心脏病史+左心衰症状急性发作或加重（强迫坐位、咳粉红色泡沫痰、满肺湿罗音）= 急性左心衰

2. 鉴别诊断：支气管哮喘，冠心病，主动脉夹层，肺血栓栓塞，心包积液，缩窄性心包炎

3. 辅助检查：心电图，超声心动图，胸部 X 线片，心肌损伤标志物，脑钠肽，血气分析

4. 治疗：坐位，吸氧，监护，限盐；治疗原发病；强心，利尿，扩血管；平喘， 镇静，对症支持；改善预后。

[ 知识要点] 结核性心包炎

1.公式：原发结核病表现+心包摩擦音、心界扩大、心音低弱遥远 = 结核性心包炎

补充：呼吸困难+Beck 三联征（低血压、心音低弱、颈静脉怒张）、体循环淤血 = 心包积液

2. 鉴别诊断：急性心包炎的鉴别：心力衰竭，心肌梗死，心肌病，肺炎

病因的鉴别：化脓性，肿瘤性，风湿性，特发性，心肌梗死后综合征

3. 辅助检查：心电图，超声心动图，胸部 X 线片，心包穿刺抽液，血常规，血沉， PPD 试验，T-SPOT。

4. 治疗：休息，营养支持，对症；心包穿刺；抗结核治疗；必要时外科心包切除术治疗。

二、心力衰竭[ 简答题]

1.病例摘要：

男性，67 岁。突发心悸伴气促 5 小时。

患者 5 小时前用力大便时突发心悸、气促，无胸痛，无咳嗽、咯血，送来急诊。既往有“急性广泛前壁心肌梗死”2 年，保守治疗。否认糖尿病病史。吸烟40 年，每天 30 支。无遗传病家族史。

查体：T 36.0℃，P 96 次/分，R 24 次/分，BP 100/60mmHg。神志清楚， 半卧位，口唇发绀，颈静脉未见充盈，甲状腺无肿大。双肺可闻及大量湿啰音。心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外 2cm 处，心率 136 次/分，心律绝对不齐，未闻及心脏杂音。腹平坦，无压痛，肝脾未触及，移动性浊音（-）。双下肢无水肿。

实验室检查：入院后急查 CK 250U/L，CK-MB 18U/L。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应

分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 急性左心衰竭，心功能 IV 级（NYHA 分级） 1.5 分

2. 冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大 1.5 分

3. 心律失常 心房颤动 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1.急性左心衰竭，心功能 IV 级（NYHA 分级）

（1） 患者老年男性，急性起病，既往广泛前壁心肌梗死病史，保守治疗。 1 分

（2） 用力排便后出现心悸、呼吸困难。 1 分

（3） 查体：半卧位，口唇发绀，双肺可闻及大量湿罗音。 1 分

2.冠心病，陈旧性广泛前壁心肌梗死，心脏扩大

（1） 老年男性，长期吸烟史，既往广泛前壁心肌梗死病史，保守治疗。 0.5 分

（2） 查体：心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线外 2cm 处。 0.5 分

3.心律失常 心房颤动

（1）患者广泛前壁心肌梗死病史，查体：脉搏短促、心律绝对不齐。 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 急性冠脉综合征 1 分

（2） 主动脉夹层 1 分

（3） 急性肺栓塞 1 分

（4） 支气管哮喘 1 分

四、进一步检查 4 分

（1） 心电图，肌钙蛋白，脑钠肽 2 分

（2） 超声心动图，胸部 X 线片 1 分

（3） 血常规，血气分析，D-二聚体，肝功能，肾功能，血糖，血脂 1 分

五、治疗原则 5 分

（1） 半卧位或端坐位，吸氧，限制液体入量 1 分

（2） 洋地黄类增强心、控制心室率，呋塞米利尿，硝酸酯类扩张血管 2 分

（3） 镇静，平喘 1 分

（4） 病情稳定后进行冠心病二级预防，健康教育（戒烟） 1 分三、心律失常

[ 简答题]

1.病例摘要：

男性，35 岁。反复发作心悸 5 年，再发半小时。

患者 5 年前开始多次于运动中出现心悸，呈突发突止，持续约 1 小时，无胸痛、大汗、黑矇、晕厥，症状可自行终止。近期上述症状发作频繁，半小时前再发心悸，为进一步和治疗入院。发病以来，食欲良好，睡眠尚可，大小便正常， 体重无变化。无高血压病史，无药物过敏史及手术、外伤史。吸烟 10 年，5~10 支/日。无类似疾病家族史。

查体：T 36.2℃，P 176 次/分，R 22 次/分，BP 110/70mmHg。神志清楚，口唇无发绀。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 176 次/分，律齐， 各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

心电图检查（发作时）如下：

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，

应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1.心律失常 阵发性室上性心动过速 4 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1. 心律失常 阵发性室上性心动过速

（1） 患者中青年男性，慢性病程。 1 分

（2） 运动诱发心悸，突发突止，持续数小时，可自行缓解。 2 分

（3） 查体：心率快，律齐。心电图示 QRS 波群形态时限正常，无确切 P 波。 2分

三、鉴别诊断 3 分

（1） 阵发性心房颤动 1 分

（2） 窦性心动过速 1 分

（3） 心房扑动 1 分

四、进一步检查 5 分

（1）24 小时动态心电图 1 分

（2） 超声心动图 1 分

（3） 心脏电生理检查 1 分

（4） 血常规，肝功能，肾功能，血电解质，血糖，血脂 2 分

五、治疗原则 5 分

（1） 刺激迷走神经（颈动脉窦按摩，Valsalva 动作，诱导恶心，面部浸润于冰水中） 1 分

（2） 抗心律失常药物终止发作（首选腺苷、次选维拉帕米） 1 分

（3） 必要时食管心房调搏术或直流电复律 1 分

（4） 戒烟，预防发作（洋地黄制剂、长效钙通道阻滞剂、β受体拮抗剂） 1 分

（5） 保守治疗无效选择射频消融治疗 1 分

[ 简答题]

2. 病例摘要：

男性，48 岁。心悸 1 个月，加重伴胸闷 3 天。

患者 1 个月前无诱因出现心悸，自觉心脏“停跳”感，持续十几秒钟、安静或夜间休息时多发。3 天前心悸加重，伴胸闷及乏力，无头晕、头痛及黑矇，发病期无鼻塞、流涕、咽痛，无发热、关节肿痛。发病后精神尚可，进食正常，睡眠稍差，大小便正常。既往史：2 年前体检发现血压升高，最高为160/100mmHg，间断服用降压药物，血压不平稳。否认有心脏病、肝炎、肾病和肺部疾患病史， 吸烟 20 年，每天 10 支左右。无遗传家族史。

查体：T 36.0℃，P 72 次/分，R 18 次/分，BP 155/96mmHg。口唇无发绀，扁桃体无肿大，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率72 次/分，心律不齐，心音正常，未闻及杂音，无心包摩擦音，腹平软，无压痛， 肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查：血 Na+ 139mmol/L，Cl- 100mmol/L，K+ 3.2mmol/L，心电图可见提前出现的宽大畸形的 QRS 波，其前未见 P 波。

要求：根据以上病例摘要，请将初步诊断、诊断依据（如有两个及以上诊断，应分别列出各自诊断依据，未分别列出者扣分）、鉴别诊断、进一步检查与治疗原则写在答题纸上。

正确答案

一、初步诊断： 4 分

1. 心律失常 室性期前收缩 1.5 分

2. 高血压 2 级 中危组 1.5 分

3. 低钾血症 1 分

二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分，未分别列出各自诊断依据，扣1 分 ） 5 分

1.心律失常 室性期前收缩

（1） 患者中年男性，阵发心悸、“停跳”感，伴胸闷、乏力。 1 分

（2） 查体：心律不齐。心电图示提前发生的 QRS 波群、宽大畸形。 1 分

2.高血压 2 级 中危组

（1） 患者中年男性，体检发现血压升高。 1 分

（2） 最高血压达 160/100mmHg，长期吸烟史。 1 分

3.低钾血症

（1）患者乏力，化验示血钾＜3.5mmol/L 1 分

三、鉴别诊断 4 分

（1） 冠心病 1 分

（2） 心肌病 1 分

（3） 心力衰竭 1 分

（4） 继发性高血压 1 分

四、进一步检查 5 分

（1）24 小时动态心电图 1 分

（2） 心肌损伤标志物，脑钠肽 1 分

（3） 超声心动图，胸部 X 线片，心肌核素显像 1 分

（4） 血常规，尿常规，肝功能，肾功能，醛固酮，VMA 1 分

（5） 肾上腺超声或 CT，必要时冠脉动脉 CTA 或冠脉造影 1 分

五、治疗原则 4 分

（1） 休息，避免诱发因素，纠正离子紊乱 1 分

（2） 可给予抗心律失常药物（β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂等）  1分

（3） 限盐，戒烟，药物控制血压 1 分

（4） 必要时行射频消融治疗 1 分

[ 简答题]

3.病例摘要：

男性，67 岁。反复发作心悸 2 年，加重 1 个月。患者 2 年前晨练时出现心悸，持续约 2 小时后自行缓解，以后类似发作反复出现。近 1 个月心悸发作较前频繁，伴胸闷，持续时间延长至 4~6 小时方能自行缓解，发作时多次查心电图一致（如下图）。既往高血压病史 10 余年，最高血压 160/100mmHg，坚持服药治疗，血压控制尚可。吸烟 30 年，15~20 支/日。无遗传病家族史。

查体：T 36.2℃，P 98 次/分，R 18 次/分，BP 156/96mmHg。神志清楚， 口唇无发绀，甲状腺无肿大。双肺未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 112 次/ 分，律不齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

尿微量白蛋白：220mg/d。发作时心电图如下：