2019年临床技能病例分析
病例分析题号：1
男，42岁。乏力、纳差、恶心、尿黄10天。
患者10天前无明显诱因出现乏力、纳差、恶心，尿色深黄，无发热、头痛、腹痛、腹泻，来院就诊。查肝功能ALT480U/L，AST340U/L，DBiL75umo/L,给予保肝及对症治疗。发病以来精神可，睡眠尚可，大便正常。既往有慢性乙型肝炎病史，间断保肝治疗，否认胃肠病、肾病史。无特殊用药史，无药物食物过敏史。无烟酒嗜好。无疫区旅居史，母亲患乙肝肝硬化。否认其他传染性疾病及遗传病家族史。
查体:T36.5°C，P78次/分，R18次/分，BP125/75mmHg,神清，全身皮肤黏膜黄染，未见瘀点、瘀斑、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜黄染，双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下lcm，质软无压痛，移动性浊音(-)，双下肢无水肿。
辅助检查:复查肝功能:TP65g/L，Alb35g/L，ALT630U/L，AST480U/L，BilL112umol/L，DBil84umol/L，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc(+)。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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慢性乙型病毒性肝炎(乙肝大三阳) |
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4分 |
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二、诊断依据 |
5分 |
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1.中年患者，急性病程，无服药史。 |
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0.5分 |
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2.乏力、纳差、恶心、呕吐、尿色深黄。 |
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1.5分 |
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3.全身皮肤黏膜及巩膜轻度黄染。 |
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1分 |
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4.实验室检查：转氦酶及胆红素升高。HBsAg(+)，HBeAg(+),抗HBc(+)。 |
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2分 |
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三、鉴别诊断 |
4分 |
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1.其他类型病毒性肝炎。 |
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2分 |
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2.胆石病。 |
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1分 |
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3.胰头癌。 |
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1分 |
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四、进一步检查 |
5分 |
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1.肝肾功能、尿常规、粪常规检查。 |
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1分 |
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2.乙肝病毒标志物及CMV、EBV标志物。 |
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1.5分 |
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3.HBV DNA检查。 |
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1分 |
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4.肝B超检查。 |
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0.5分 |
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5.可进行肝穿刺活检。 |
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1分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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1.注意休息，清洁饮食，避免应用肝损害药物。 |
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1.5分 |
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2.退黄等对症治疗。 |
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1.5分 |
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3.给予抗病毒药物治疗。 |
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1分 |
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(助理不要求)病例分析题号：3
男，51岁。发热、咳嗽1个月，加重伴气促1周。于10月7日来诊。
患者1个月前受凉后出现发热，体温最高达38.3°C，咳嗽，咳少许白痰无胸痛等不适。在当地医院按“感冒”治疗无好转。1周前出现高热，体温最高达40°C，咳嗽加重，伴气促，活动明显受限。否认传染病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。有静脉药瘾史。不嗜烟酒。否认传染病和遗传病家族史。
查体：T39.1°C,P10次/分，R30次/分，BP100/80mmHg，神志清，全身无皮疹，多处浅表淋巴结可触及肿大。巩膜无黄染，口唇发绀。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性哪音。心界不大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，腹壁静脉未见曲张，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hbl22g/L，RBC4.1X10^12/L，WBC48X10^9/L，NO.88，0.10，Pltl92X10^9/L。CD4T淋巴细胞计数降低，HVAb阳性。经皮血氧和度85%。胸部CT:双肺弥漫分布的磨玻璃影。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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1.艾滋病 |
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3分 |
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2.肺部感染(肺孢子菌肺炎可能性大) |
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1分 |
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二、诊断依据 |
5分 |
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1.艾滋病 |
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(1)病史：缓慢起病，有非特异性全身症状如发热、乏力、厌食和消痩等，有上瘾性药物注射史。 |
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1分 |
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(2)查体：见颈部和腋窝淋巴结肿大，无压痛，肝脾肿大。 |
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1分 |
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(3)检查：血CD4减少，血清抗HIV阳性。 |
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1分 |
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2.肺部感染(肺孢子菌肺炎可能性大) |
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|
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(1)咳嗽、发热病史。 |
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1分 |
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(2)胸CT:双肺磨玻璃样改变。 |
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1分 |
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三、鉴别诊断 |
5分 |
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1.病毒性肝炎。 |
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2分 |
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2.结核病。 |
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2分 |
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3.恶性淋巴瘤。 |
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1分 |
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四、进一步检查 |
4分 |
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1.淋巴结活检以确定Kaposi肉瘤或其他病变。 |
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1分 |
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2.肝功能和肝炎病毒学指标检查。 |
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1分 |
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3.血液T淋巴细胞(CD纩和CD8+)检查。 |
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1分 |
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4.必要时做骨髓检查。 |
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1分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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1.对症治疗。 |
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1分 |
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2.抗HIV治疗。 |
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2分 |
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3.抗生素治疗肺部感染。 |
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1分 |
(助理不要求)病例分析题号：6
男婴，2天余。皮肤黄2天。
患儿2天前(生后半天)出现面部皮肤轻度黄染，并逐渐加重至躯干四肢、巩膜黄染。无发热、惊厥，精神及睡可，生后并开奶，母乳喂养，吃奶好。大便每日2〜3次，绿色，尿量正常、第一胎，足月顺产，生后哭声响亮，出生体重3500g，母孕期无糖尿病，无感染及胎膜早破史，父亲血型A型，母亲血型0型，家族中无遗传病史。
查体:T36°C，P142次/分，R40次/分，BP65/45mm。足月儿外貌。精神反应可，全身皮肤重度黄染。前囟lcm，平软。睑结膜无苍白，黄染，口周无发绀。双肺未闻及千湿性啰音，心率142次分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。脐周无红肿，腹平软，无压痛，肋下1cm，质软边锐，脾未触及。四肢活动好，神经系统查体无特殊。
辅助检查：血常规：Hbl46g/L，RBC4.6xl0^12/L，WBC10.5X10^9/L，Plt305X10^9/L，CRP5mg/L。经皮测胆红素16mg/dl。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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新生儿黄癌AB0溶血病可能性大。 |
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4分 |
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二、诊断依据 |
7分 |
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1.新生儿黄癌AB0溶血病可能性大。 |
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(1)新生儿生后第1天出现黄疸。 |
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1分 |
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(2)头面部、躯干及四肢皮肤可见黄染，新生儿黄疸诊断成立。 |
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3分 |
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(3)患儿黄疸出现早、进展快，有轻度贫血，网织红细胞高，且发生在第一胎，AB0溶血病可能性大。 |
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3分 |
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三、鉴别诊断 |
3分 |
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1.新生儿贫血。 |
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1分 |
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2.生理性黄疸。 |
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1分 |
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3.先天性胆道闭锁。 |
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1分 |
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四、进一步检查 |
3分 |
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1.血清总胆红素、直接及间接胆红素测定。 |
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1分 |
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2.母婴血型测定。 |
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1分 |
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3.致敏红细胞和血型抗体测定。 |
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1分 |
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五、治疗原则 |
5分 |
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1.一般治疗：注意喂养，保持电解质及酸碱平衡。 |
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1分 |
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2.光照疗法：一般需要光疗48〜72小时。 |
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2分 |
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3.药物治疗：口服笨巴比妥，补充白蛋白或免疫球蛋白。 |
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1分 |
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4.换血疗法：如果光疗失败，可采用换血疗法。 |
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1分 |
病例分析题号：9
男孩，3岁3个月。发热5天，伴皮疹，咳嗽2天。
患儿5天前受凉后出现发热，体温38.7°C-39.2°C，无寒战，无咳嗽，无呕吐、腹泻，服中成药效果不佳，2天前出现红色皮疹，以耳后为主，逐渐蔓延至头面部、颈部及躯干，体温达39°C以上，同时出现连声咳嗽，有痰，无气促。发病以来精神尚可，进食略差，大小便如常，既往体健，生长发育同正常儿。否认药物过敏史，按期接种卡介苗、百白破和脊髓灰质炎疫苗，否认遗传代谢性疾病家族史。
查体：T38.9r,P120次/分，R35次/分。神志清，急性病容。头颈部及躯干可见充血性红色斑丘疹，压之褪色，疹间皮肤正常。唇红无发绀，咽部充血，扁桃体Ｉ度肿大，颊粘膜可见灰白色小点，双肺呼吸音粗，双下肺闻及固定中细湿啰音。心率120次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。神经系统检查无异常。
辅助检查：血常规：Hbll8g/L，RBC4.4X10^12/L，WBC3.3X10^9/L，NO.11,L0.79，M0.10，Plt312X10^9/Lc尿常规(-)，粪常规(-)。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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1.麻疹。 |
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2分 |
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2.肺炎。 |
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2分 |
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二、诊断依据 |
4分 |
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1.麻疹 |
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(1)发热与出疹：高热3天出疹，出疹时仍高热，皮疹从颜面、颈部到躯干，再到四肢，皮疹呈密集红色斑丘疹，颊黏膜见Koplik斑。 |
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0.5分 |
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(2)上呼吸道炎表现：开始有明显咳嗷、流涕，特别是有眼结膜充血、流泪、畏光的表现。 |
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0.5分 |
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(3)血白细胞减少，淋巴细胞相对增多。 |
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1分 |
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2.肺炎。 |
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(1)呼吸急促，咳嚷加重。 |
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1分 |
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(2)双肺闻及明显中、细湿啰音。 |
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1分 |
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三、鉴别诊断 |
4分 |
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|
1.风疹。 |
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1分 |
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2.幼儿急疹。 |
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1分 |
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3.猩红热。 |
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1分 |
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4.水痘。 |
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1分 |
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四、进一步检查 |
5分 |
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1.特异性抗体与抗原检测。 |
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2分 |
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2.胸部X线检查。 |
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1.5分 |
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3.心电图与心肌损害血生化指标检查：如磷酸激酹(CPR)、乳酸脱氢酶(SLDH)和肌钙蛋白等。 |
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1.5分 |
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五、治疗原则 |
5分 |
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1.一般治疗：保持空气新鲜，五官清洁，注意营养、水分供给。 |
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1分 |
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2.对症治疗：体温＞40C时适当降温，烦躁时适当镇静，频咳时止咳，继发感染给予抗生素等。 |
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2分 |
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3.并发症治疗：治疗肺炎。 |
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2分 |
(助理不要求)病例分析题号：13
女，58岁。不规则阴道流血半年。
近半年阴道淋漓流血，时多时少，偶有血块，近1周自觉乏力。发病以来饮食、睡眠、大小便正常，体重无明显减轻。29岁结婚，从未孕育，31岁时曾被诊断为多囊卵巢综合征，后尝试IVF-ET3次均未成功，此后未孕未孕至今。绝经3年。家族中无遗传病及肿瘤病史，
查体:T36.5°C,P85次/分，R18次/分，BP135/80mmHgo身高158cm体重79kg。皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜略苍巩膜无黄染，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性啰音，心界不大，心率85分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，麦氏痛(-)，肝脾肋下未触及，移动性浊音(一)。双下肢无水肿。
妇科检査：外阴己婚未产型，阴道暗红色血液来自宫颈管。宫颈肥轻度糜烂样，未见异常赘生物，宫体前位，正常大小，活动正常，无双侧附件区无明显异常。
辅助检查：血常规：Hb85g/L,RBC3.1X1012/L，WBC4.5X109/L，PLt317X109/L。
妇科超声提示子宫内膜厚1.5cm，子宫大小2.lcmX3.lcmX1.5cm不均回声团，血流较丰富。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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1.子宫内膜癌。 |
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2分 |
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2.多囊卵巢综合征。 |
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1分 |
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3.中度贫血。 |
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1分 |
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二、诊断依据 |
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1.子宫内膜癌 |
5分 |
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(1)老年女性，绝经后阴道流血。 |
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2分 |
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(2)B超：子宫内膜不均质回声，探及丰富血流信号。 |
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1分 |
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2.多囊卵巢综合征：曾被诊断为多囊卵巢综合征。 |
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1分 |
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3.中度贫血:Hb85g/L<90g/Lo |
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1分 |
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三、鉴别诊断 |
2分 |
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1.子宫黏膜下肌瘤或息肉。 |
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2分 |
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2.萎缩性阴道炎。 |
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1分 |
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3.宫颈癌 |
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1分 |
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四、进一步检査 |
5分 |
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1.检测血糖及血压。 |
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2分 |
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2.盆腔MRI |
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1分 |
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3.血CA125检测。 |
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1分 |
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4.分段诊刮。 |
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1分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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1.尽早行内膜癌分期手术。 |
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2分 |
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2.术后根据有无高危因素确定是否需要辅助治疗。 |
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1分 |
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3.治疗贫血。 |
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1分 |
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(助理不要求)病例分析题号：14
女，30岁。胎儿娩出后15分钟，阴道流血多，伴头晕乏力。
15分钟前患者自然分娩一3200g男活婴，现胎盘未自行娩出，阴道流血多，明显多于月经量，约1000ml，色暗红，有凝血块。患者诉头晕，乏力。定期产检，孕期顺利，血压及糖耐量检测均正常。既往体健，无血液系统疾病病史，无肝炎等传染病病史。G3P0,2次早孕人工流产史。
查体：T36°C,P100次/分，R18次/分，BP90/60mmHgc神志清，精神可，贫血貌，皮肤未见出血点和皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜稍苍白，巩膜无黄染，口唇苍白，舌面正常，甲状腺不大。双肺未闻及干湿性音，心界不大，心率100次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹膨隆，无压痛，肝牌肋下未触及，子宫轮廓清，移动性浊音(-)。双下肢无水肿。
妇科检查：会阴I度裂伤，宫颈有一0.5cm裂伤，无活动性出血，子宫轮廓清，宫底平脐。
辅助检查：血常规：Hb76g/L,RBC2.5X10^12/L,WBC7.5X10^9/L,分类正常，Plt205X10^9/L。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
4分 |
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1.产后大出血。 |
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2分 |
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2.中度贫血。 |
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1分 |
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3.会阴撕裂伤。 |
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1分 |
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二、诊断依据 |
5分 |
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|
1.产后大出血 |
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1分 |
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(1)姓娠期妇女，分娩史，胎盘未娩出，此为产后出血的高危因素。 |
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1分 |
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(2)阴道流血多，明显多于月经量约1000ml，色暗红，有凝血块。 |
|
0.5分 |
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(3)子宫轮廓清，宫底平脐。 |
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|
|
2.中度贫血：患者头晕，乏力，检查口唇苍白，Hb76gL<90g/L,属于中度贫血。 |
|
1_5分 |
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3.会阴撕裂伤：会阴丨度裂伤，宫颈有一0.5cm裂伤，无活动性出血。 |
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1分 |
|
三、鉴别诊断 |
5分 |
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1.妊娠合并肝炎。 |
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2分 |
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2.胎盘植入。 |
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2分 |
|
3.胎膜残留。 |
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1分 |
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^四、进一步检查 |
4分 |
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|
1.血常规，肝肾功能电解质。 |
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2分 |
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2.妇科B超。 |
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2分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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|
1.休息、吸氧等对症治疗。 |
|
1分 |
|
2.静脉滴注广谱抗菌药物整。 |
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1分 |
|
3.加强子宫收缩，按摩子宫，给予宫缩剂加强宫缩。 |
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1分 |
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4.及早娩出胎盘。 |
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1分 |
(助理不要求)病例分析题号：15
女，35岁。突发下腹痛伴肛门憋坠4小时。
患者4小时前静坐办公室是突发右下腹疼痛伴明显肛门憋坠。疼痛为撕裂样，伴恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物。伴有低热。既往体健。否认手术外伤史。平素月经较规律，5-7天/28-30天。痛经1年。近半年进行性加重，口服止痛药不能暖解：入院时为月经第2天。结婚2年，未避尽，G0P0。
查体：T37.5°C,P103次/分，R18次/分，BP105/60mmHg。急性病容，右侧屈曲卧位。双肺呼吸音清。心律齐。全腹压痛，反跳痛。肌紧张，以下腹为著，移动性浊音可疑阳性。妇科检查：外阴己婚型，阴道暗红色积血，后穹隆饱满。宫颈光滑，举痛(+)，子宫后位。正常大小，质软，无压痛，腹肌紧张。触诊不满意。右附件区增厚，压痛明显。三合诊:子宫直肠窝可触及质硬结节，触痛(+)。
辅助检查：血常规Hb118g/L，RBC3.8X1012/L，WBC10.5X109/L，N0.78，Plt155X109/L，尿比重1.020，尿隐血(-)。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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|
一、初步诊断 |
4分 |
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|
1.子宫内膜异位症。 |
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3分 |
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2.子宫内膜异位囊肿破裂。 |
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1分 |
|
二、诊断依据 |
6分 |
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|
1.子宫内膜异位症。 |
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|
|
(1)痛经病史，近半年进行性加重。 |
|
2分 |
|
(2)三合诊：子宮直肠窝可触及质硬结节，触痛(+)。 |
|
1分 |
|
2.子宫内膜异位囊肿破裂 |
|
|
|
(1)突发下腹痛，疼痛呈撕裂样。 |
|
2分 |
|
(2)宫颈光滑，举痛(+)，子宫后位。正常大小，质软，无压痛，腹肌紧张。 |
|
1分 |
|
三、鉴别诊断 |
4分 |
|
|
1.黄体破裂。 |
|
1分 |
|
2.急性阑尾炎。 |
|
1分 |
|
3.流产。 |
|
1分 |
|
4.盆腔炎性疾病。 |
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1分 |
|
四、进一步检查 |
4分 |
|
|
1.血或尿hCG检测。 |
|
1分 |
|
2.妇科B超检查。 |
|
1分 |
|
3.阴道后穹窿穿刺或B超引导下穿刺。 |
|
2分 |
|
五、治疗原则 |
4分 |
|
|
1.对症治疗：止痛等。 |
|
1.5分 |
|
2.尽快（急诊）手术治疗。 |
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2.5分 |
(助理不要求)病例分析题号：15
女，34岁。腹痛、腹泻4个月。
患者4个月前无明显诱因出现腹痛，以脐周和右下腹为著，隐痛，进食后加重，大便每日2~4次，多为黄色稀糊状便，无黏液脓血，排便后腹痛缓解。时感乏力，自觉夜间发热（未测体温）、出汗。当地医院按“慢性肠炎”使用抗生素治疗无效。发病以来睡眠、食欲欠佳，小便正常，体重下降6kg。既往体健，无烟酒嗜好。
查体：T37.7°C,P84次/分，R18次分，BP115/75mmHg。神志清，浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，未见口腔溃疡。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率84次分，律齐。腹平软，右下腹压痛，无反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音活跃。双下肢无水肿。
辅助检查：血常规：Hb83g/L，RBC2.5X1012/L，WBC7.5X109/L，L0.58，Plt305X109/L。ESR55mm/h。血肝肾功能正常。尿常规㈠。粪常规：镜检阴性，粪隐血（+）。胸部X线片：右肺尖见钙化病灶及条索影。下消化道X线钡剂灌肠：升结肠充盈欠佳，呈“跳跃征”。盲肠短缩变形。
星恒教育提供参考答案：
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评分标准 |
总分22分 |
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|
一、初步诊断 |
3分 |
|
|
肠结核。 |
|
3分 |
|
二、诊断依据 |
6分 |
|
|
1.中年女性，慢性病程。 |
|
0.5分 |
|
2.右下腹痛，腹泻伴夜间低热，口服头孢类抗生素疗效不佳。 |
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2分 |
|
3.查体：腹平软，右下腹深压痛，无反跳痛，未触及腹部包块。 |
|
1.5分 |
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4.实验室检查：升结肠充盈欠佳，呈“跳跃征”。盲肠短缩变形。 |
|
2分 |
|
三、鉴别诊断 |
4分 |
|
|
1.炎症性肠病 |
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1.5分 |
|
2.慢性阑尾炎 |
|
1分 |
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3.肠肿瘤 |
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1分 |
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4.肠寄生虫病 |
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0.5分 |
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四、进一步检查 |
5分 |
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1.PPD试验。 |
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1分 |
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2.结肠镜及病理学检查。 |
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1分 |
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3.粪便病原学检查。 |
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1分 |
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4.结肠菌相关性检查。 |
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1分 |
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5.血CRP、肿瘤相关抗原检查。 |
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1分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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1.营养和休息。 |
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1分 |
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2.合理应用抗结核药物。 |
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2.5分 |
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3.对症处理。 |
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0.5分 |
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病例分析题号：18
女，42岁，月经量增多3年，加重3个月。
患者3年来出现月经量增多，经期每天用卫生巾20片，色暗红，周期28到30天。期5~7天。3个月前月经量明显增多。伴多量血块。每天用卫生巾30片。周期缩短为20天。经期延长为10天。伴有乏力，头晕。面色苍白。至当地医院就诊。给予口服止血药（具体不详），效果差。发病以来饮食正常，大小便及睡眠均正常。体重无明显变化。既往体健，无血液病病史。无烟酒嗜好。既往月经规律，经量中等，无痛经。G2P2均顺产，子女体健。无遗传病家族史。
查体：T36℃，R102次/分,B18次/分。BP125/70mmHg。贫血貌,未见出血点和皮疹。浅表淋巴结未触及肿大。睑结膜苍白，巩膜无黄色。嘴唇苍白。舌面正常。甲状腺不大。双肺未闻及干湿性罗音。心界不大。**102次/分，律齐。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛。肝**未触及。移动性浊音（-）。双下肢无水肿。
妇科检查：外阴、阴道无异常。宫颈光滑，宫体如孕11周大小。质硬，活动好。无压痛，双附件区无异常。
辅助检查：血常规：Hb68g/L，RBC3.0X1012/L,WBC6.5X109/L,Plt02X109/L。
星恒教育提供参考答案：
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时间：15分钟 |
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评分标准 |
总分22分 |
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一、初步诊断 |
5分 |
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1.子宫肌瘤 |
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3分 |
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2.缺铁性贫血 |
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1分 |
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二、诊断依据（初步诊断错误，诊断依据不得分；未分别列出各自诊断依据，扣1分） |
4分 |
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1.子宫肌瘤： |
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（1）月经周期缩短，经量增多1年。 |
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1分 |
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（2）妇科检查：宫体如11周妊娠大，表面凹凸不平、质硬、活动度较差。 |
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1.5分 |
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2.缺铁性贫血：月经量增多，贫血貌，血常规 Hb 68g/L，MCV低于正常。 |
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1分 |
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三、鉴别诊断 |
4分 |
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1.子宫腺肌病 |
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2分 |
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2.卵巢肿瘤 |
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1分 |
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3.妊娠子宫 |
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1分 |
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四、进一步检查 |
5分 |
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1.妇科B超。 |
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2分 |
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2.取环及分段诊刮，刮出物送病理检查。 |
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2分 |
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3.血清铁、铁蛋白和总铁结合力测定。 |
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1分 |
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五、治疗原则 |
4分 |
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1.剖腹探查，子宫肌瘤剔除或子宫切除。 |
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2分 |
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2.纠正贫血。 |
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1分 |
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3.围手术期预防性使用抗生素。 |
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1分 |
2019年临床技能病史采集
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试题编号，49 |
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简要病史：女性，35岁，面部红斑、关节3个月门诊就诊 |
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要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 |
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时间：11分钟 |
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评分标准 |
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一、问诊内容 |
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（一）现病史 |
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1、根据主诉及相关鉴别询问 |
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（1)发病诱因:有无外伤、感染、服用药物、长时间日光照 出或接触化学制剂 |
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（2)面部红斑:外形、范围，左右是否对称，局部有无不适（如面痛、瘙痒)，与日晒的关系。其他部位有无皮疹。 |
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（3）关节游痛:部位、性质、程度、出现时间，持续时间， 温，有无关节变形、皮肤发红，加重和缓解因素。 |
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（4）件随症状:有无发热，有无口腔溃疡、脱发，有无口干、眼干 有无皮肤黏膜出血，有无心悸、水肿 |
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2.诊疗经过 |
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（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查:血常规、尿常规、 因子、血沉、自身抗体相关检查 |
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（2）治疗情况:是否用过非甾体抗炎药或糖皮质激素类药物 治疗，疗效如何。 |
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3、一般情况 |
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发病以来饮食、睡眼、大小便及体重变化情况 |
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（二）其他相关病史 |
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1、有无药物过敏史，有无光过敏史 |
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2、与该病有关的其他病史:有无心脏病、肾病和出血性疾病病史 有无皮肤病病史，月经与婚育史。有无传性疾病家族史 |
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二、问诊技巧 |
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（一）条理性强，能抓重点。 |
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（二）能够围绕病史询问。 |
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病史采集试题编号：30 |
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简要病史：女性，19岁，突发头痛，呕吐4小时急诊就诊 |
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要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史，将应该询问的患者现病史及相关病史的内容写在答题纸上。 |
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|
时间：11分钟 |
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评分标准 |
总分15分 |
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一：问诊内容 |
13分 |
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（一）现病史 |
10分 |
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1.根据主诉及相关鉴别询问 |
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1分 |
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（1）发病诱因：有无剧烈运动，咳嗽，用力排便，外伤，情绪激动。 |
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4分 |
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（2）头痛：发病情况。头痛性质，部位，程度，持续时间，加重和缓解因素，有无类似发作史。 |
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1分 |
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（3）呕吐：次数，呕吐物的性状和量。是否喷射状，与头痛的关系，加重和缓解因素。 |
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2分 |
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（4）伴随症状：有无发热，呼吸困难，有无肢体活动障碍，有无抽搐，大小便失禁及意识障碍。 |
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2.诊疗经过 |
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0.5分 |
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（1）是否到医院就诊，做过哪些检查 |
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0.5分 |
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（2）治疗情况：是否用过药物治疗，疗效如何。 |
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3.一般情况 |
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1分 |
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近期饮食，睡眠及体重变化情况 |
3 |
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（二）其他相关病史 |
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1分 |
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1.有无药物过敏史 |
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2分 |
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2.与该病有关的其他病史：有无脑动脉瘤或脑血管畸形，脑外伤，高血压病史，有无烟酒嗜好，月经史，有无精神神经系统疾病家族史。 |
2分 |
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二、问诊技巧 |
2分 |
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（一）条例性强，能抓住重点。 |
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1分 |
|
（二）能够围绕病情询问。 |
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1分 |
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病史采集试题编号：39 |
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简要病史：女性，36岁，腹痛、腹泻、发热2天急诊就诊。 |
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|
要求：作为住院医师，请围绕以上简要病史， |
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|
时间：11分钟 |
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|
评分标准 |
总分15分 |
|
|
一、问诊内容 |
13分 |
|
|
（一）现病史 |
10分 |
|
|
1.根据主诉及相关鉴别询问 |
|
|
|
（1）发病诱因：有误进食不洁饮食、高脂肪食物、饮酒、劳累。 |
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1分 |
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（2）腹痛：部位、性质、程度，有无放射痛和转移痛，与进食及排便的关系，加重和缓解因素。 |
|
1分 |
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（3）腹泻：大便次数、量、形状、气味，有无便血及脓血便，有无里急后重，加重和缓解因素。 |
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1.5分 |
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（4）发热：程度、规律，有无畏寒或寒战。 |
|
1.5分 |
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（5）伴随症状：有无恶心、呕吐、腹胀，有无口干、心悸。 |
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2分 |
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2，诊疗经过 |
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（1）是否曾到医院就诊，做过哪些检查：血常规、粪常规及隐血，腹部B超。 |
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1分 |
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（2）治疗情况：是否用过抗菌药物和止泻、退热药物，疗效如何 |
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1分 |
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3，一般情况 |
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发病以来饮食、睡眠、小便情况及近期体重变化情况。 |
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1分 |
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（二）其他相关病史 |
3分 |
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1.有无药物过敏史 |
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0.5分 |
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2.与该病有关的其他病史：有无细菌性病疾、炎症性肠病、结核病病史，有无妇科疾病史。有无疫区居住史，共餐人员有无类似发病，有无烟酒嗜好，月经与婚育史。 |
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2.5分 |
|
二、问诊技巧 |
2分 |
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（一）条理性强，能抓住重点。 |
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1分 |
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（二）能够围绕病情询问 |
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1分 |
